何偉平

王士貞教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科教授、博導(dǎo),第三、第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,以學(xué)識(shí)淵博、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、臨床多效而深受大眾的尊敬。王教授擅長中醫(yī)辨治耳鼻喉科疑難疾病,尤其對(duì)耳鳴有非常豐富的治療經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到見解。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐和觀察,結(jié)合嶺南氣候及人群體質(zhì)特點(diǎn),王教授認(rèn)為耳鳴的病因病機(jī)與肝脾兩臟臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)?，F(xiàn)分析總結(jié)如下。

耳鳴是以自覺耳內(nèi)或頭顱鳴響 而周圍環(huán)境中并無相應(yīng)的聲源為主要特征的病證[1]。耳鳴的發(fā)病率在現(xiàn)代人中有不斷上升的趨勢(shì)。因?yàn)槎Q的表現(xiàn)存在主觀性,發(fā)生機(jī)理尚不明確,迄今為止,還沒有哪種治療手段有確切療效并能得到醫(yī)學(xué)界公認(rèn)[2]。

1 病因

王士貞教授在臨床中發(fā)現(xiàn),耳鳴患者多有如下情況:(1)大多數(shù)耳鳴患者除了耳鳴癥狀外,還有煩躁、憂郁、失眠、恐懼等情志方面癥狀,且情志不遂多是耳鳴發(fā)生和反復(fù)發(fā)作的誘因。臨床上多數(shù)病人是先有肝氣不舒癥狀,后才出現(xiàn)脾胃癥狀;部分病人只有肝氣不舒癥狀,而沒有脾胃癥狀。(2)大多數(shù)耳鳴患者存在飲食傷脾及過勞傷脾的情況,會(huì)出現(xiàn)較典型脾胃癥狀,并可兼有肝氣不舒表現(xiàn)。因此,王教授認(rèn)為引起耳鳴的重要因素有三,分別是情志不暢、飲食不節(jié)、勞倦過度。

1.1 情志不暢

現(xiàn)代人由于工作生活壓力過大,情感交流減少,情志問題越來越多。而這些時(shí)刻影響著人們的心理狀態(tài),當(dāng)這種情況超過人體自我調(diào)節(jié)能力時(shí)便會(huì)導(dǎo)致情志不舒,出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等表現(xiàn)。臨床上這些表現(xiàn)常常和耳鳴的起病或加重與有關(guān)。如《明醫(yī)雜著·卷三》認(rèn)為耳鳴是“多先有痰火在上,又感惱怒而得,怒則氣上,少陽之火客于耳也?！薄夺t(yī)貫·卷五》引薛已語說:“若怒便聾而或鳴者,屬肝膽經(jīng)氣實(shí)?！鼻橹疽蛩乜蓪?dǎo)致耳鳴,耳鳴反過來又影響情志,從而使該病形成一個(gè)惡性循環(huán)?？梢?情志不遂往往會(huì)成為耳鳴發(fā)生的誘因。

1.2 飲食不節(jié)

由于現(xiàn)代人好食生冷冰凍、甜膩厚味或暴飲暴食,這會(huì)嚴(yán)重?fù)p害脾胃。如《素問·玉機(jī)真臟論》所云:“脾為孤臟,……其不及則令人九竅不通?！倍鸀榍甯[,若脾胃受損,運(yùn)化失職,則水谷精微化生不足,致清陽下陷,清竅空虛,無以濡養(yǎng)而生耳鳴。

1.3 勞倦過度

勞倦過度主要表現(xiàn)在缺乏休息和睡眠,有長期熬夜等不良生活習(xí)慣。不少耳鳴的起病或加重與勞累或思慮過度有關(guān)。肝為“罷極之本”,肝主筋,因此肝對(duì)于肢體的運(yùn)動(dòng)、肌肉的力量,都有著主管作用。《類經(jīng)·藏象類》云:“人之運(yùn)動(dòng),由于筋力,運(yùn)動(dòng)過勞,筋必罷極”。說明過度疲勞可引起肝臟功能失調(diào)。另外,《景岳全書·雜證漠·勞倦內(nèi)傷》曰“蓋脾胃之傷于外者,惟勞倦最能傷脾,脾傷則表里相通而胃受其困者為甚;脾胃之傷于內(nèi)者惟思憂忿怒最為傷心,心傷則母子相關(guān)而化源隔絕者為甚,此脾胃之傷于勞倦情志者較之飲食寒著為更多也?！睋?jù)調(diào)查[3],耳鳴患者中有熬夜或失眠情況的占70.59%,明顯高于健康人群的8.42%。如果起居無常,勞力過度,易損傷臟腑精氣,導(dǎo)致臟氣減少,功能衰退,而肝為氣機(jī)之主,脾為生氣之源,故起居無常,勞力過度,最易耗傷肝脾,引起人體臟腑功能失調(diào)。

2 病機(jī)

中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為,腎主耳,耳為腎之竅。臨床上,腎功能失調(diào)的病理變化,可產(chǎn)生耳鳴、耳聾、眩暈、耳內(nèi)長期流膿、耳內(nèi)脹塞等病證。因此,很多醫(yī)家認(rèn)為耳鳴病應(yīng)多從腎論治。但經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐觀察,王士貞教授提出,耳鳴病機(jī)多與肝脾失調(diào)相關(guān)。

2.1 耳與肝脾的生理關(guān)系

耳為經(jīng)脈聚會(huì)之處,全身的經(jīng)脈直接或間接聚會(huì)于耳,因此耳的生理功能及病理變化與全身各個(gè)臟腑尤其是肝脾都有著密切的聯(lián)系。

從經(jīng)絡(luò)上說,《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[……其別氣走于耳而為聽?！?《醫(yī)學(xué)心悟》謂:“足厥陰肝經(jīng),足少陽膽經(jīng)均絡(luò)于耳?！鄙訇柲懡?jīng)之脈循耳后,其支者從耳后入耳中,出走耳前,行至耳后完骨。肝膽互為表里,膽經(jīng)循耳,肝之絡(luò)脈亦絡(luò)于耳。足陽明胃經(jīng),環(huán)繞口唇,下交承漿,分別沿下頜的后下方,經(jīng)大迎,循頰車,上耳前,沿發(fā)際到前額。足太陰脾之絡(luò)脈也入于耳中。

從五行學(xué)說,肝為腎之子,肝腎精血同源,《辨證錄·卷三》謂:“肝為腎之子,腎氣既通于耳,則肝之氣未嘗不可相通者。” 腎開竅于耳,肝寄竅于耳,故耳與肝的關(guān)系亦十分密切,因此肝膽之氣可上通于耳。耳司聽覺,主平衡,有賴于肝血之奉養(yǎng)與肝氣條達(dá)。肝主藏血,肝內(nèi)貯藏之陰血,能制約肝陽升騰,維持肝正常的疏泄功能,使肝氣條達(dá),氣血通暢,上達(dá)耳竅,而助耳之所司,故耳受血?jiǎng)t能聽。同時(shí)脾為后天之本,主輸布水谷精微,運(yùn)化水濕,升舉清陽,為氣血生化之源?！镀⑽刚摗ぞ砩稀分^:“飲食入胃,先行陽道,而陽氣升浮也,浮者,陽氣散滿皮毛,升者,充塞頭頂,則九竅通利也?！边@里的陽氣升浮,指的是脾的升發(fā)清陽之功能,脾氣健運(yùn),則清升濁降,耳為清竅,得清氣濡養(yǎng)方能發(fā)揮其正常生理功能。

2.2 從肝脾認(rèn)識(shí)耳鳴病機(jī)

早在2000多年之前,《黃帝內(nèi)經(jīng)》就詳細(xì)闡述了耳鳴的病因病機(jī)?！端貑枴っ}解篇》云:“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也。”劉蓬教授曾用《易經(jīng)》震卦解釋:濁陰上逆且較盛,陽氣不足且下陷,無法上達(dá)清竅,清陽之氣在試圖沖破濁陰的阻力上躍的過程中,就產(chǎn)生了振動(dòng),而該振動(dòng)就會(huì)產(chǎn)生聲音的感覺[4],即耳鳴,指出了耳鳴發(fā)生的三大環(huán)節(jié):陽氣下陷,濁陰盛上,陽氣試圖沖破濁陰而上躍。換言之,實(shí)際上耳鳴發(fā)生的最基本病機(jī)是陰陽升降失常。

那到底是什么導(dǎo)致人體陰陽升降失常呢？《素問·六元正紀(jì)大論篇》首先提出:“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！敝赋龈文局畾庥艚Y(jié),失于疏泄條達(dá),久而化火,上擾耳竅,導(dǎo)致耳鳴這一病機(jī);與此同時(shí),《靈樞·口問》也指出:“人之耳中鳴者,何氣使然？岐伯曰:耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴?！边@里的“胃”統(tǒng)指脾胃,耳為清竅,若脾胃虛弱,則水谷精微化生不足,致清陽下陷,清竅空虛,無以濡養(yǎng)而生耳鳴。除上述2條外,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還有12處提及耳鳴的癥候群,在這12處耳鳴癥候群中,可分為兩部分,一部分是脾胃失調(diào)直接導(dǎo)致耳鳴的癥候群,如“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。”(《素問·通評(píng)虛實(shí)論篇》)、“上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴,頭為之苦傾,目為之眩?！?《靈樞·口問》)以及“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛痠眩冒,目無所見,懈怠安臥。”(《靈樞·海論》)等皆是由于脾胃失調(diào),不能運(yùn)化水谷精微,濡養(yǎng)臟腑百脈,灌溉營養(yǎng)全身而致耳鳴。另外一部分是肝木過盛導(dǎo)致耳鳴的證候群,如“厥陰司天,風(fēng)氣下臨,脾氣上從,而土且隆,黃起水乃眚,土用革,體重,肌肉萎,食減口爽,風(fēng)行太虛,云物搖動(dòng),目轉(zhuǎn)耳鳴?！?《素問·五常政大論篇)以及“厥陰之勝,耳鳴頭眩,憒憒欲吐,胃膈如寒,大風(fēng)數(shù)舉,倮蟲不滋?！?《素問·至真要大論篇》)等,這些耳鳴發(fā)生在“厥陰司天”的年份,時(shí)值肝木易盛,肝氣過實(shí),疏泄不暢,氣機(jī)失調(diào),郁而化火,上逆耳竅而為病;從五行角度而言,肝脾二者為木土乘克的關(guān)系,二者之間相互依賴,若肝失疏泄,木郁克土,必然導(dǎo)致脾運(yùn)失健,進(jìn)而加重耳鳴?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于耳鳴的治療也強(qiáng)調(diào)肝脾同治,如“耳鳴,取耳前動(dòng)脈……耳鳴取手足中指爪甲上,左取右,右取左,先取手,后取足?！?《靈樞·厥病》)?！岸皠?dòng)脈”指手少陽三焦經(jīng)的耳門穴,“手中指爪甲上”指手厥陰心包經(jīng)的中沖穴,厥陰和少陽互為表里,針刺這兩經(jīng)的穴位可調(diào)節(jié)肝木系統(tǒng),以保護(hù)脾胃不受克制。綜上可見,肝失疏泄和脾胃失調(diào)可能是導(dǎo)致耳鳴的根本原因。

肝脾居于中焦,分別與膽胃相表里,是人體氣機(jī)升降之樞紐。肝、脾有共同之處,其氣均主升主動(dòng),膽胃主降,五臟六腑的氣機(jī)升降,皆以肝膽脾胃的升降功能正常為前提,如果肝脾失調(diào),氣機(jī)升降失樞,使清陽不能上升,濁陰不能下降,造成清竅壅塞或空虛,則會(huì)引起耳鳴。二者結(jié)合起來,理解為:清陽下陷,濁陰盛上是產(chǎn)生耳鳴的基本原因,肝脾不升是清陽下陷的根本原因,膽胃失和是濁陰盛上的根本原因。因此,肝脾不調(diào)可能是造成陰陽升降失常以致耳鳴的關(guān)鍵。

綜上所述,王士貞教授認(rèn)為肝脾失調(diào)是耳鳴最根本的病機(jī)。而情志失暢、飲食不節(jié)、勞倦過度是引起肝脾失調(diào)的三個(gè)重要因素。臨床上大部分的耳鳴病患者從肝脾論治,也都取得了不錯(cuò)的效果。因此在治療耳鳴的過程中王教授都會(huì)諄諄善誘,告誡患者必須要注意盡量避免類似情況,以防止病情加重,促進(jìn)耳鳴康復(fù)。

3 典型病案

陳某某,女,37歲。住院號(hào):467198。

2018年6月5日查房。患者因“右耳聽力下降伴耳鳴14年,耳鳴加重1個(gè)月”于6月3日入院?；颊咴V說因工作壓力大,家人生病,精神緊張又勞累后,右耳鳴加重,感覺右耳鳴鳴聲嘈雜難忍,頭暈不適,平時(shí)或有眩暈呈晃動(dòng)感,精神疲倦,煩躁易怒,口干口臭,胸悶心慌,夜睡欠佳易驚醒,月經(jīng)量少,胃納一般,大便干結(jié)2～3天1行?；颊呱袂閼n郁,面色萎黃。脈細(xì),舌質(zhì)淡黯略胖,舌苔白略厚,唇色淡黯。檢查:雙耳鼓膜淡而無光澤。聽力檢查:右耳全聾。辨證:氣血虧虛,肝郁氣滯。治法:補(bǔ)益氣血,疏肝健脾。處方:白術(shù)10克、黨參30克、黃芪30克、當(dāng)歸10克、茯神15克、遠(yuǎn)志15克、炙甘草6克、夜交藤30克、益智仁15克、柴胡10克、白芍15克、瓜蔞仁15克、薤白15克、蔓荊子10克、葛根20克、珍珠母30克(先煎),7劑,水煎服。配合情緒疏導(dǎo)、針灸治療、耳穴貼壓、睡前中藥沐足及涌泉穴位敷貼,每天1次、2018年6月12日查房?；颊吒杏X各癥狀均較前有明顯減輕,精神佳,無眩暈。但右耳鳴仍較甚,夜睡仍欠佳,胃納一般,大便調(diào),脈細(xì),舌質(zhì)淡黯略胖,舌苔白略厚。白術(shù)10克、黨參30克、黃芪30克、當(dāng)歸10克、茯神15克、遠(yuǎn)志15克、首烏15克、益智仁15克、夜交藤30克、柴胡10克、白芍15克、石菖蒲10克、瓜蔞皮10克、薤白15克、珍珠母30克(先煎)、大棗10克,3劑,水煎服。其他治療同6月5日,每天1次。

2018年6月19日查房。患者藥后右耳鳴已明顯減輕,精神佳,睡眠較前好轉(zhuǎn),胃納二便調(diào),舌苔變薄白。帶6月12日方7劑出院,并囑其繼續(xù)門診調(diào)治。

按:本例耳鳴患者,來診時(shí)情緒低落,神情憂郁,且臨床癥狀為精神疲倦,煩躁易怒,口干口臭,胸悶心慌,夜睡欠佳易驚醒,月經(jīng)量少,胃納一般,大便干結(jié)2～3天1行,脈細(xì),舌質(zhì)淡黯略胖,舌苔白略厚,唇色淡黯。故可辨證為肝郁氣滯,氣血虧虛,治以補(bǔ)益氣血,疏肝健脾。方以柴胡疏肝散合歸脾湯加減。因辨證、選方準(zhǔn)確,服完七劑中藥后患者病情有所緩解,效不更方,以原方隨癥加減,服藥二周后,患者耳鳴已明顯減輕,精神轉(zhuǎn)佳,睡眠改善。法隨證變,但治療耳鳴應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上緊扣疏肝、解郁、健脾、養(yǎng)血以鞏固療效,故經(jīng)過治療,患者取得滿意療效。