張亞力 李洵 劉建華

耳鳴常見且多發(fā),它可以是一種疾病,也可以是許多疾病的一種癥狀,見于每個(gè)年齡段人群,可導(dǎo)致失眠、焦慮、抑郁等而影響人的工作、學(xué)習(xí)、正常生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳鳴的發(fā)生原因復(fù)雜多樣,對(duì)于病程較長的慢性耳鳴,缺乏行之有效的治療方法。因此許多患者轉(zhuǎn)而求助于中醫(yī)藥治療。我們?cè)陂L期診治耳鳴患者的臨床工作中,發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛是較為常見的病機(jī),運(yùn)用小柴胡湯進(jìn)行加減或與其他方劑結(jié)合治療耳鳴具有較好的療效,以下談?wù)勛约旱囊恍┐譁\體會(huì)。

1 肝郁脾虛是耳鳴常見的病因病機(jī)

引起耳鳴的病因病機(jī)多種多樣,比如常見的外邪侵襲、痰濕困結(jié)、肝氣郁結(jié)、脾胃虛弱、腎元虧虛、心神不寧[1]等。因此本病的治療也不拘泥于一法,須結(jié)合每一位患者的具體情況,發(fā)揮中醫(yī)整體觀念、辨證施治的優(yōu)勢(shì),四診合參,辨明疾病的病因病機(jī),制定出適合個(gè)體的治療法則,方能取得較好療效。

臨床觀察發(fā)現(xiàn),許多患者耳鳴的發(fā)生,是由于工作學(xué)習(xí)緊張、生活壓力大、情感不遂等原因所致,由此導(dǎo)致肝失疏泄,肝氣郁結(jié),氣滯血瘀,或肝氣橫逆犯脾土,致脾運(yùn)化失職,肝脾不調(diào),肝郁脾虛,這成為了相當(dāng)一部分患者耳鳴的病因病機(jī)。臨床表現(xiàn)除耳鳴外,常見有情緒失調(diào)、眩暈頭痛、失眠、焦慮、抑郁、消化不良等癥狀。因而行氣解郁、疏肝健脾就成為了重要的治療法則。這為小柴胡湯的使用提供了理論依據(jù)。

2 疏肝健脾是小柴胡湯的功效之一

小柴胡湯為張仲景《傷寒論》中的名方,千百年來,為歷代醫(yī)家所推崇,廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病的治療,尤以外感及內(nèi)傷雜病用之最多。在多年中醫(yī)耳鼻喉科臨床實(shí)踐中,常使用此方加減、或與其它經(jīng)方、時(shí)方合方加減,治療耳鳴,取得了比較滿意的療效。

小柴胡湯是治療少陽證的主方,由七味藥組成:柴胡、黃芩、半夏、人參、生姜、大棗、甘草。其中,柴胡,后世普遍認(rèn)為是“和解少陽、疏肝解郁”,但在《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“主心腹腸胃間結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”,此功用主治更接近仲景《傷寒論》中使用柴胡的本意;黃芩,清少陽經(jīng)腑邪熱;半夏、生姜和胃止嘔、能開能降,助柴胡透達(dá)宣散邪氣;人參、甘草、大棗溫補(bǔ)脾胃,扶正以助祛邪?，F(xiàn)代《傷寒論》研究大家劉渡舟老先生對(duì)小柴胡湯的理法方藥有深刻的理解,曾說過:“此方(小柴胡湯)雖治在肝膽,但又旁顧脾胃,雖然能清解邪熱,而又培養(yǎng)正氣,不通過汗、吐、下法,以達(dá)到祛邪目的,故叫做和解之法?！盵2]柯韻伯曰:小柴胡湯“為和解表里之總方。”徐靈胎曰:“小柴胡之妙在人參?！笨梢娦〔窈鷾珵樘撊?、老年人、小兒感受外邪后治療的最為對(duì)癥之方劑[3],其扶正祛邪、和解表里、調(diào)和肝膽脾胃的功用,也符合了部分耳鳴發(fā)病的病因病機(jī)。

3 名家應(yīng)用小柴胡湯經(jīng)驗(yàn)淺析

小柴胡湯治療疾病應(yīng)用范圍極廣,其在《傷寒論》中所列舉的治療主證為:少陽病口苦、咽干、目眩,往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食,耳聾、目赤,脈弦、苔白滑等。明代薛己所著《正體類要》曰:“小柴胡治一切撲傷勞證,因肝膽經(jīng)火邪作痛,出血,自汗,寒熱往來,日晡發(fā)熱,或潮熱身熱,咳嗽發(fā)熱,脅下作痛,兩脅痞滿者?！?臨證之時(shí),不論何種疾病,但凡見到上述小柴胡湯證,綜合四診合參辨證,均可使用小柴胡湯進(jìn)行加減治療?！秱摗分杏衷?“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉俱?！奔粗?往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食四證,但見一證便可使用小柴胡湯,不必四證俱在。劉渡舟老先生對(duì)于小柴胡湯的使用,更有獨(dú)到心得,其認(rèn)為臨床上只要見到“口苦”一證,必用柴胡類方,認(rèn)為:“小柴胡湯,少陽病主方也,少陽諸證,以口苦為第一證?！薄吧訇柌〉奶峋V證,以口苦在前,咽干、目眩在后。”“火之味苦,然它經(jīng)之火,甚少口苦,唯肝膽之火,多見口苦?！薄翱诳喑７磻?yīng)少陽郁熱”[4]。劉渡舟老先生更是列舉了十七種小柴胡湯加減應(yīng)用[3],治療多種外感或內(nèi)傷疾病,可謂爐火純青,出神入化。我們從中大受啟發(fā),并將之推廣應(yīng)用于耳鼻喉科疾病的治療中,特別用于耳鳴耳聾的治療,常取得不俗的療效。

此外,小柴胡湯與其它經(jīng)方或者時(shí)方合方加減,也在耳鳴的治療中發(fā)揮重要作用。張仲景在《傷寒論》中以柴胡命名的方劑有六方。分別是:小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯。這六個(gè)方劑均以小柴胡湯為基礎(chǔ)化裁而來。由此而知,在《傷寒論》中就有不少小柴胡湯加減及與它方合用治療疾病的先例。劉渡舟先生又就此提出了“古今接軌”的論點(diǎn),經(jīng)方與經(jīng)方合用,經(jīng)方與時(shí)方合用治療各科疾病。單小柴胡湯與時(shí)方合用就列舉了十一項(xiàng),如小柴胡湯與越菊丸接軌、小柴胡湯與啟膈散接軌、小柴胡湯與溫膽湯接軌等等[5],其中雖未提及耳鳴耳聾的治療,但受此啟發(fā),將小柴胡湯與時(shí)方合方加減用于治療耳鼻喉科疾病,仍取得了很好的療效。

4 運(yùn)用小柴胡湯加減治療耳鳴臨床心得

結(jié)合自己的臨床體會(huì),就小柴胡湯加減、或合方加減治療耳鳴常用的辨證治療方法簡述如下:

①小柴胡湯加減

臨床證見:耳鳴,同時(shí)又見到咽干、口苦、目眩、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食、脈弦等癥狀。

但在臨床上 如此典型的小柴胡湯證,并不多見,應(yīng)用時(shí),除耳鳴外,其它各癥但見一癥便是,不必悉俱。更有一些年輕患者,除耳鳴外其它兼癥都不明顯,辨證無從下手,這時(shí)應(yīng)用小柴胡湯往往會(huì)取得意想不到的效果。

治則:疏肝解郁、調(diào)和肝脾。

常用藥物:柴胡、黨參、清半夏、黃芩、生姜、大棗、炙甘草、石菖蒲、郁金、路路通、珍珠母等。

②小柴胡湯合桂枝湯加減(《傷寒論》中名為“柴胡桂枝湯”)

臨床證見:耳鳴,怕冷惡風(fēng)、或背部惡寒,易汗出,或干嘔、或口苦、目眩、納差、胸脅滿悶,舌苔薄白、脈弦細(xì)等。

治則:調(diào)和營衛(wèi),疏肝健脾。

常用藥物:柴胡、黨參、清半夏、黃芩、生姜、大棗、炙甘草、桂枝、白芍、石菖蒲、路路通、生牡蠣、珍珠母等,必要時(shí)可合用玉屏風(fēng)散。

③小柴胡湯合苓桂術(shù)甘湯加減

臨床證見:耳鳴、口苦、口不渴或口干不欲飲、目眩、納差、欲嘔、胸脅脹滿、眩暈心悸、短氣、舌苔白滑、脈弦緊或沉弦等。

《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯主證:痰飲內(nèi)停見胸脅脹滿、眩暈心悸、短氣而咳。

治則:疏肝健脾,溫化痰飲

常用藥物:柴胡、黨參、清半夏、黃芩、生姜、大棗、炙甘草,茯苓、桂枝、炒白術(shù),細(xì)辛,石菖蒲,路路通等。

④小柴胡湯合平胃散加減(又稱為“柴平湯”)

臨床證見:耳鳴,口苦、咽干、口干不欲飲或飲不解渴,納差、脘腹脹悶、嘔噦惡心,頭重、肢體沉重、便溏、苔白厚膩,脈弦或滑等。

治則:疏肝健脾、燥濕化濁

“平胃散”出自《太平回民和劑局方》,藥物組成:陳皮、厚樸、蒼術(shù)、炙甘草。功效燥濕運(yùn)脾、行氣和胃。濕阻脾胃,濕重而脾虛不甚。證見脘腹脹滿、納差、口淡無味、嘔噦惡心、肢體沉重、倦怠、便溏,苔白厚膩、脈弦或緩等。而以脘腹脹滿、苔白厚膩為辨證要點(diǎn)。

凡耳鳴患者見有小柴胡湯證,同時(shí)又見脾虛濕阻而見脘腹脹滿、苔白厚膩者均可用之。

常用藥物:柴胡、黨參、清半夏、黃芩、生姜、炙甘草、陳皮、厚樸、蒼術(shù)、石菖蒲、地龍、荷葉,茯苓、升麻、藿香、佩蘭等。

⑤小柴胡湯合三仁湯加減

臨床證見:耳鳴,口苦、咽干、口不渴、頭痛身重、或午后身熱、胸悶不饑、大便粘滯不暢,小便黃少或小便不利,舌苔白或黃膩,脈弦或滑。

治則:疏肝和胃、清熱祛濕、化濁通竅。

“三仁湯”出自《溫病條辨》,藥物組成:苦杏仁、白豆蔻、生薏仁、厚樸、半夏、通草、滑石、淡竹葉等。功效宣暢氣機(jī)、清利濕熱。主治濕溫初起濕重于熱者,證見頭痛身重、胸悶納呆、苔白膩或黃膩等。

凡臨床耳鳴患者,見到小柴胡湯證,同時(shí)又見濕邪阻滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)者,?？捎弥?。若濕熱并重或熱重于濕者,可應(yīng)用《溫病條辨》之“甘露消毒丹”進(jìn)行加減。

常用藥物:柴胡、黨參、清半夏、黃芩、生姜、炙甘草、苦杏仁、白豆蔻、生薏仁、厚樸、通草、滑石、淡竹葉、石菖蒲、郁金、荷葉,車前子等。

⑥小柴胡湯合導(dǎo)赤散加減

臨床證見:耳鳴、口苦、咽干,失眠,心煩急躁,口渴喜飲,口舌生瘡,尿黃,舌質(zhì)紅,脈細(xì)數(shù)。

治則:疏肝健脾,清心瀉火

“導(dǎo)赤散”出自《小兒要證直訣》:生地、木通、生甘草、竹葉。功效:清心養(yǎng)陰、利水通淋。治療心經(jīng)火熱證,心胸?zé)?口渴面赤,口舌生瘡、小便黃赤,舌紅脈數(shù)等。

常用藥物:柴胡、清半夏、太子參、黃芩、炙甘草,生地、通草、淡竹葉、燈芯草、黃連、百合、知母、珍珠母、生龍骨、生牡蠣、炒棗仁等。

⑦小柴胡湯合溫膽湯加減

臨床證見:耳鳴,胸脅苦滿,口苦,咽干,驚悸不安,失眠難寐,心煩,舌苔白膩,脈弦等。

治則:清膽和胃,解郁化痰

“溫膽湯”出自《千金要方》方:半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、生姜、炙甘草、茯苓。功效:清膽和胃、除痰止嘔,治療痰熱內(nèi)擾之心煩不寐,驚悸不安,胸滿等癥。

常用藥物:柴胡、黨參、清半夏、黃芩、生姜、炙甘草、竹茹、枳實(shí)、茯苓、陳皮、郁金、石菖蒲、生龍骨、生牡蠣等。

5 結(jié)語

引起耳鳴的病因病機(jī)有很多,肝郁氣滯,肝脾不調(diào)、肝郁脾虛臨床較為常見。小柴胡湯應(yīng)用范圍非常廣泛,不論外感或是內(nèi)傷,臨床各科疾病治療均可使用,耳鼻咽喉科也不例外。疏肝解郁、調(diào)和肝脾是小柴胡湯的重要功效。臨證治療耳鳴時(shí),但求運(yùn)用中醫(yī)整體觀念、四診合參、辨證求因、審因論治,屬于肝郁脾虛的病機(jī),符合小柴胡湯的治則治法,方可加減運(yùn)用。而臨床所遇病癥常復(fù)雜多變,除了肝郁脾虛病機(jī)外常會(huì)夾雜其它的變化,如表虛不固、痰飲內(nèi)停、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、心火上炎等等,需要在小柴胡湯基礎(chǔ)上進(jìn)行加減,或與其它方劑合方使用以提高療效。小柴胡湯可以合用之方劑很多,與經(jīng)方合用、與時(shí)方合用治療耳鳴,遠(yuǎn)不止本文所列上述幾種。臨證之時(shí)只有辨證施治,方能取得較為滿意的療效。