1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.青島市海慈醫(yī)療集團，山東 青島 266033

李杲，字明之，宋金時真定(今河北正定)人，因真定漢初稱為東垣國，所以李杲晚年自號東垣老人，習稱李東垣，生于1180年，卒于1251年，享年71歲，學醫(yī)于易水張元素，盡得其傳而又獨有發(fā)揮，通過長期的臨床實踐積累了一定的經(jīng)驗，提出“百病皆有脾胃衰而生”的觀點，形成了獨具一格的脾胃內(nèi)傷學說，成為金代著名的醫(yī)學家[1]。李氏臨床擅長溫補脾胃，升陽除濕，不僅長于使用方藥理論，更是在針法方面有頗深的造詣。然而李氏針法的思想內(nèi)容并沒有受到后世醫(yī)家的足夠重視，如朱丹溪雖盡得李氏的方藥理論，卻對其針法重視不足。直到明代醫(yī)家高武才開始重視，高武將《脾胃論》中有關(guān)針法內(nèi)容列為專題匯總，命為“東垣針法”收錄在其著作《針灸聚英》中。高武指出“東垣針法，悉本《素》、《難》、近世醫(yī)只談《玉龍》、《金針》、《標幽》等歌賦，而于先生之所垂教者，廢而不講，宜其針之不古若，而病之不易瘳也，故茲表而出之，引申觸類，應(yīng)用不窮矣”[2]。高武之后，楊繼洲在《針灸大成》中也轉(zhuǎn)引了“東垣針法”，可見楊氏也對其有高度的重視。然而除了《脾胃論》中有李氏的針法內(nèi)容之外，在其他的著作《內(nèi)外傷辨惑論》、《蘭室密藏》、《醫(yī)學發(fā)明》、《東垣先生試效方》等，也多處有針法內(nèi)容，本文試圖對李東垣著作中有關(guān)針法的思想特點作一較全面的收集整理，以資借鑒。

1 東垣針法與脾胃學說

李東垣是“補土派”的代表人物，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”是其學術(shù)思想的核心內(nèi)容，在臨床上擅于溫補脾胃，不僅體現(xiàn)在方藥方面，如創(chuàng)立了補中益氣湯和升陽益胃湯等經(jīng)典的溫補脾胃的方劑，在用針方面也無不體現(xiàn)這一思想特點。補土法包括直接補土法和間接補土法。直接補土法，如應(yīng)用脾胃本經(jīng)的腧穴補脾胃之氣，在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“《黃帝針經(jīng)》:胃病者，腹脹，胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，飲食不下，取三里以補之。”[3]36間接補土法，即將十二經(jīng)中的五輸穴理論應(yīng)用到其脾胃學說中，如益火補土法在《脾胃論·三焦元氣衰旺》中有“《黃帝針經(jīng)》云∶上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之瞑。中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。下氣不足，則為痿厥心，補足外踝下留之?！盵3]57足外踝下即昆侖穴，五行屬火，對三焦元氣衰憊之證，緣由脾胃皆虛，未直接補脾，仍宗《靈樞·口問》之“補足外踝下，留之”，“虛則補其母”，補母以實子，補火以生土。在五亂疾病的針刺治療當中，《內(nèi)經(jīng)》的辨證選穴僅局限在本經(jīng)的腧穴上，李氏對其有進一步的發(fā)展，不僅分經(jīng)針刺，又注重通過調(diào)理脾胃之氣來調(diào)理“氣亂”。如“氣在腸胃者，于足陽明胃中之募穴導引之”等，時時不忘顧及脾胃之氣。不論外感還是內(nèi)傷疾病，李氏都注重從脾胃論治，對于六淫外感致病，取后背臟腑部的俞穴治療，“中暑者，治在背上小腸輸；中濕者，治在胃輸；中燥者，治在大腸輸”[3]56，這依然是從調(diào)理胃氣來治療外感疾病的體現(xiàn)，發(fā)展于《內(nèi)經(jīng)》“大腸小腸皆屬于胃”的思想，后世認為李氏的脾胃學說僅適用于內(nèi)傷疾病范圍，如《明醫(yī)雜著》中“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣，熱病用河間，雜病用丹溪”[4]5-6，而在此可見李氏在治療外感疾病依然是從脾胃論治。對于七情、飲食、勞倦內(nèi)傷臟腑，取胸腹部的募穴治療。以脾胃為中心，治以溫補脾胃，升陽散火為主?？傊?，李氏重視內(nèi)因在病變中的作用，認為無論外感或內(nèi)傷發(fā)病，都是由于氣虛，而氣之所以不足，是因脾胃損傷所致。如《脾胃虛則九竅不通論》曰：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”[3]62又《脾胃虛實傳変論》曰：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”[3]4可見李氏認為脾胃是元氣之源，而元氣是人身之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病便可以發(fā)生。因此，在注重脾胃治療方面，其用針和用藥是殊途同歸的。

2 背腧治外感與腹募治內(nèi)傷

李東垣治療疾病的針刺取穴理論并不是無源之水，而是基于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)籍?！瓣幉≈侮?，陽病治陰”出自《素問·陰陽應(yīng)象大論》，是《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)疾病陰陽的屬性分為兩個大類，是治療疾病的重要原則。李東垣對于“陰病治陽，陽病治陰”的理論，聯(lián)系“從陰引陽，從陽引陰”創(chuàng)造性的提出了背腧治外感、腹募治內(nèi)傷的針刺取穴原則。

對于陰病在陽當從陽養(yǎng)陰的解釋有兩種情況：①對于外感疾病，《內(nèi)經(jīng)》言：“天之邪氣，感則害人五臟。”風寒之邪氣冒犯人體，在表之衛(wèi)陽首當其沖，即足太陽膀胱經(jīng)受邪，當去膀胱經(jīng)上的臟腑腧穴針刺瀉之。如李東垣在《脾胃論·陰病治陽 陽病治陰》中提出的觀點：“夫陰病在陽者，是天外風寒之邪乘中而外入，在人之背上腑、臟，是人之受天外客邪。”[3]55而且不僅是風寒之邪，外感邪氣都有同樣的在背輸治之，根據(jù)其虛實而補瀉之。“非止風寒而已，六淫濕、暑、燥、火，皆五臟所受，乃筋骨血脈受邪，各有背上五臟以除之。傷寒一說從仲景，中八風者，有風論；中暑者，治在背上小腸；中濕者，治在胃；中燥者，治在大腸。此皆六淫客邪有余之病，皆瀉在背之腑。若病久傳變，有虛有實，各隨病之傳變，補瀉不定，只治在背腑?！盵3]56風寒外感所致的感冒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽喉疼痛、咳嗽、吐痰應(yīng)用肺腧、風門先按摩2 min，再點刺放血加拔罐，鼻塞、流涕、咽喉疼痛即可見效，能夠縮短病程[5]。②對于上熱下寒癥，病機是陰火不能潛藏，逆而上沖所致治理方法為“必須先去絡(luò)脈經(jīng)隧之血”。經(jīng)絡(luò)通則陰升陽降，如此則上熱下寒之證自去。并告誡醫(yī)者“慎勿獨瀉其六陽。此病陽亢，乃陰火之邪滋之，只去陰火，只損血絡(luò)經(jīng)隧之邪，勿誤也”[2]56。李東垣提出在上述兩種情況下，若取足三里和腹募穴，將會使病人陷入危險的境地。如“若六淫客邪及上熱下寒，筋骨皮肉血脈之病，錯取穴于胃之合，及諸腹之募者必危，亦岐伯之言下工，豈可不慎哉?！?/p>

對于陽病在陰當從陰引陽，對于內(nèi)傷疾病，《內(nèi)經(jīng)》言：“水谷之寒熱，感則害于六腑”，飲食勞倦，內(nèi)傷脾胃。李東垣認為脾胃是元氣之源，元氣又是人身之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則病之由生。如在《脾胃虛實傳變論》中提出的：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！痹谥委煼椒ㄉ?，李東垣認為元氣受傷，當取之胃之合穴足三里，“推而揚之，以伸元氣”，此即為從陰引陽之法，若元氣虧虛較甚病及六腑，取六腑之募穴，若傳及五臟，出現(xiàn)九竅不通之候，則取五臟之募穴，這些都是從陰引陽之法。李東垣最后明確提出，如果上述各證若錯取四末之腧穴會導致嚴重的不良后果[6]。

3 創(chuàng)立“同精導氣”與“導氣同精”理論

“導氣”“同精”理論最早來源于《靈樞·五亂》，即“徐入徐出，謂之導氣；補瀉無形，謂之同精”，《內(nèi)經(jīng)》中的針刺治療原則為“虛則補之，實則瀉之”，但是對于沒有明顯虛實、只是氣機紊亂所引起的病癥，提出“導氣”“同精”針刺手法，平補平瀉引導逆亂之氣機趨于正常。李東垣繼承與發(fā)揮這種手法，提出了同精導氣和導氣同精理論。既充實了脾胃學說，又發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的學術(shù)思想。對于導氣同精，李東垣十分重視升舉脾胃清陽之氣陽升陰降，氣機協(xié)調(diào)，人體自然恢復至正常的生理狀態(tài)。如在《脾胃論·胃氣下溜五臟氣皆亂其為病互相出見論》中提出“先于地中升舉陽氣，次瀉陰火，乃導氣同精之法”[3]55。取穴多選擇陽經(jīng)的滎輸穴，滎屬水，輸屬木，以水瀉陰火，以木發(fā)郁熱，從而達到補脾胃之氣的效果，乃導氣同精法。對于同精導氣，李東垣針對《靈樞·五亂》中的“胃氣下流，五臟氣皆亂”提出的治療方法，具體操作為選取經(jīng)絡(luò)上五腧穴中屬土的穴位深刺之，補脾胃清陽之氣，使機體恢復至陰平陽秘的正常狀態(tài)。東垣的“導氣同精法”與“同精導氣法”的相同點均強調(diào)補脾胃，強化后天之本，建中土而平五臟[7]。李東垣認為“百病皆由脾胃衰而生也”，脾主升清，胃主降濁，同居中焦，生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，脾胃功能正常，人不生病，雖病也容易康復，若脾胃升降失常，則百病從生。

4 應(yīng)用放血療法治療虛實兩證

《內(nèi)經(jīng)》奠定了放血療法的理論基礎(chǔ)，《內(nèi)經(jīng)》有“血實宜決之”、“菀陳則除之”等，《內(nèi)經(jīng)》的放血療法主要應(yīng)用于實證。李氏不僅繼承了《內(nèi)經(jīng)》的理論和其老師的學術(shù)特點，而且他能結(jié)合臨床實踐加以發(fā)揮，形成了自己的學術(shù)特色，特別是他認為實證虛證均可用刺絡(luò)放血法，對后世影響很大，至今仍有許多學者運用這些理論和方法治療一些疑難雜癥[8]。如在《脾胃論》中指出“脾胃虛弱，感濕成痰于三里下三寸上廉出血”[9]65。對于上熱下寒證，“先祛絡(luò)脈經(jīng)遂之血”，從陽引陰，對于臨床有較好的指導意義。

綜上所述，李東垣作為金元四大家之一，脾胃學說的代表，堅持以《內(nèi)》《難》為本，強調(diào)中焦脾胃氣機在全身臟腑陰陽平衡的重要作用[10]。李東垣的學術(shù)思想來源于《內(nèi)經(jīng)》，他在針灸治療方面重視脾胃，使用刺絡(luò)放血等治療措施，不僅繼承了《內(nèi)經(jīng)》的理論，而且還能結(jié)合臨床實踐加以發(fā)揮形成自己獨特的學術(shù)特點。