1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110847； 2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

全球超過70%的65歲以上的老年人患有高血壓，而且患病率隨年齡的增長而增加，老年高血壓患者由于機體退行性變以及并發(fā)癥導(dǎo)致的衰弱發(fā)生率逐漸增高[1]。老年高血壓病與衰弱二者相互作用，導(dǎo)致老年人健康狀況進一步惡化。流行病學顯示，衰弱的老年高血壓患者其血壓水平與血管事件(中風、心肌梗死或血管性死亡)或全因死亡率呈負相關(guān)，提示衰弱可能影響老年降壓治療的臨床獲益,而且收縮壓較高的老年衰弱患者預(yù)后更好[2]。因此,了解老年高血壓患者衰弱的患病情況，根據(jù)生理儲備而不是生物年齡來評估降壓治療的風險和獲益，做出不同的干預(yù)治療策略來提高老年高血壓管理水平。

1 西醫(yī)研究進展

1.1 衰弱概念 “衰弱”一詞用以描述老年人身體健康狀況惡化或出現(xiàn)多種并發(fā)癥的現(xiàn)象，與病態(tài)或殘障并非等同，為生理儲備下降及抗應(yīng)激能力減退的臨床綜合征。其結(jié)果是多重生理系統(tǒng)的累積下降，包括內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能障礙、慢性炎癥、代謝減慢等改變導(dǎo)致的多種不良結(jié)局[3]。其中血管炎癥、內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激等在心血管疾病尤其是高血壓發(fā)生機理中發(fā)揮著重要作用，老年高血壓患者的合并癥和合并用藥、體能和認知功能、跌倒等其他不良后果的風險，直接或間接的影響衰弱的發(fā)生。目前，衰弱的評估多數(shù)采用Fried衰弱表型、衰弱指數(shù)(FI)兩種，雖評估維度不同，但目標都是檢測患者是否存在衰弱的狀態(tài)。

1.2 高血壓與衰弱的關(guān)系

1.2.1 Fried衰弱表型評估 李建華等[4]應(yīng)用Fried標準對老年高血壓患者發(fā)生衰弱對預(yù)后的影響研究觀察到，衰弱的檢出率65～74歲占7.3% ，75～84歲占41.5%，≥85歲占51.2% ，可見老年人的體質(zhì)質(zhì)量隨增齡急劇下降，衰弱的檢出率也增加。既往認為，老年人的收縮壓隨增齡升高，但是近幾年研究有證明，高齡老年收縮壓會下降，是與衰弱狀態(tài)有關(guān)[5]。

1.2.2 衰弱指數(shù)(FI)評估 趙清華等[6]觀察性隊列研究顯示，F(xiàn)I與24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、晝間平均收縮壓、晝間平均舒張壓、夜間平均收縮壓呈負相關(guān)；衰弱組24 h平均收縮壓明顯低于非衰弱組和衰弱前期組，晝間平均收縮壓明顯低于非衰弱組，衰弱前期組平均降壓藥物數(shù)量明顯高于非衰弱組。另外，英國一項≥80歲患者的隊列研究中，以收縮壓水平和衰弱狀況對研究人群進行分組，隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，患者死亡率隨衰弱嚴重程度增加而增加，嚴重衰弱且收縮壓<110 mmHg的患者死亡率最高，收縮壓在生命的最后兩年加速下降；最后三個月收縮壓<120 mm Hg的相對發(fā)生率高于5年前[7]。在Giorgio Basile等[8]通過分析老年高血壓患者血壓與衰弱的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，80%的老年高血壓患者合并衰弱，且收縮壓與FI呈負相關(guān)。

1.3 衰弱與體位性 低血壓(OH)衰弱的老年高血壓患者還存在的一個普遍臨床問題就是OH，伴隨老齡而來的另一種生理變化是自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的減退和對壓力感受器的敏感性降低，從而導(dǎo)致適應(yīng)血壓改變的能力喪失。按慣例研究的體位性低血壓不會隨著年齡的增長而增加，這種差異可能是某些衰弱的個體數(shù)據(jù)丟失的結(jié)果。

Rockwood等[9]通過對1347名參與者觀察分析結(jié)果顯示OH是衰弱人群的標志，發(fā)現(xiàn)OH增加了衰弱患者死亡風險。衰弱指數(shù)大于0.4時尤為明顯，一般來說，隨著衰弱指數(shù)的增加，OH也越明顯，不穩(wěn)定且難測量，部分原因在于衰弱程度越高，患者可能更難站立，無法測量直立的血壓變化。研究發(fā)現(xiàn)，OH與死亡率有關(guān)，但進行衰弱評估干預(yù)后這不再顯著，說明未來可能會解決老年衰弱患者OH的這一矛盾[1]。對于老年患者進行衰弱評估具有更強的預(yù)測價值，使醫(yī)務(wù)人員及時開展有效的干預(yù)措施以推遲或阻止衰弱的發(fā)展，同時促進更好的個性化治療。

1.4 老年高血壓合并衰弱的個體化管理 衰弱是老年高血壓患者預(yù)后的調(diào)節(jié)因子，評估功能狀態(tài)有助于衡量與血壓相關(guān)的不良事件的風險，而根據(jù)目前的歐洲準則，衰弱老年高血壓患者降壓治療顯得過度，在衰弱的老年高血壓的受試者中調(diào)查研究顯示，抗高血壓藥物治療中獲益很少，或根本沒有。無論是2016年歐洲高血壓協(xié)會/歐洲老年醫(yī)學會聯(lián)盟[10]，還是國內(nèi)針對高齡老年人血壓管理的專家共識都發(fā)表了高齡衰弱老年高血壓管理的專家建議[11]，提出根據(jù)患者的年齡以及身體健康狀況等對老年人的治療目標進行了區(qū)分，換句話說，衰弱狀況會導(dǎo)致對治療目標定義的特殊考慮。如果在患病開始時積極控制血壓治療，有助于預(yù)防衰弱發(fā)生或減緩其進展，關(guān)于存在衰弱綜合征而無高血壓的患者，如果長期經(jīng)過步行訓(xùn)煉，甚至可以逆轉(zhuǎn)衰弱，明顯降低高血壓的患病率。

有學者建議[12]，收縮壓140 mmHg或150 mmHg似乎對維持老年衰弱患者的良好功能狀態(tài)是合理的；建議衰弱老年的起始降壓水平為>160 mmHg，在一般健康狀況很差或已存在嚴重靶器官損害的重度衰弱患者，目標收縮壓可以放寬至160～190 mmHg。衰弱對老年高血壓患者的治療依從性有顯著影響，衰弱指數(shù)越高，治療依從性越差[13]。由于缺乏隨機對照試驗的證據(jù)，以及很多臨床研究分析都排除了衰弱老年人及高齡老年人，其生物學年齡以及衰弱的評估管理仍然面臨嚴峻挑戰(zhàn)，還是需要有力度的循證醫(yī)學依據(jù)以及一個系統(tǒng)的生理學指標來評估個體化血壓目標值，使老年人達到健康老化。

2 中醫(yī)研究進展

目前縱觀老年衰弱的中醫(yī)機理眾說紛紜，機理尚不明確，對老年衰弱的干預(yù)尚缺乏足夠的理論指導(dǎo)。中醫(yī)學中雖然沒有衰弱的病名，但結(jié)合老年人衰弱的癥狀分析，可歸為“虛勞”“衰老”等范疇。屬于先天不足、后天失養(yǎng)、積勞內(nèi)傷、病久體虛、久虛不復(fù)等所致的臟腑氣血陰陽虧虛、形體衰弱、功能失用為主的病證，臨床較為常見。張仲景在《金匱要略》中虛勞病的診治，對老年高血壓患者合并衰弱綜合征的治療也提供了一定的思路，不過老年高血壓患者多虛實夾雜，使用張仲景此法還需要臨證加減[14]。

2.1 臟腑虛衰，氣血陰陽虧虛 《素問·病機氣宜保命集》中認為虛勞傳變，寒邪自上損，由肺至也而到胃；熱邪自下?lián)p，由腎至肝而至脾。人至中年，氣血津液漸盡，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸失其濡養(yǎng)，氣血陰陽虧損導(dǎo)致虛勞。脾與腎，是先天與后天的互促互助關(guān)系，腎精化氣化血，依賴脾胃運化的水谷精微的資助[15]。王兵等[16]分析《臨證指南醫(yī)案》治療虛勞得出結(jié)論，虛勞之病機以脾腎兩虛為主，其中腎陰虧損，脾氣不足最為常見；同時苗家芮等[17]則從微觀生化指標角度提出脾氣虛是高血壓前期主要的中醫(yī)病因病機。中醫(yī)衛(wèi)氣營血理論認為高血壓的病因病機主要責于人體臟腑組織各種因素引起供血不足所致，而人體正氣功能之一是維持氣血運行，正氣不足是高血壓發(fā)病的根本因素；“精血虧耗，機體失養(yǎng)”促其發(fā)展的關(guān)鍵因素。從中醫(yī)的整體觀念看，虛勞與高血壓病相互影響，互為因果，惡性循環(huán)。

2.2 兼痰兼瘀 老年人久病多痰，痰瘀同源，虛可生痰，痰可致瘀，痰瘀互阻，血流不暢，病證叢生，從而加速衰老[18]。國醫(yī)大師鄧鐵濤提出了“痰是瘀的初期階段 ,瘀是痰的進一步發(fā)展”的觀點，認為血液循環(huán)障礙導(dǎo)致血栓形成等是痰病致瘀、痰瘀同屬津液病變的反映[19]。大量數(shù)據(jù)表明高血壓患者的血液流變學指標高于正常人且伴有血脂代謝紊亂，廖慧玲等[20]觀察發(fā)現(xiàn)，痰濕壅盛型患者血脂代謝紊亂程度高于其他證型；甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白(HDL)降低可以作為高血壓痰濕壅盛型辨證的客觀指標。

老年人群流行病學調(diào)查表明，與虛勞相關(guān)的多種疾病如動脈硬化、高血壓、高血脂等均有典型的痰瘀的表現(xiàn)。中醫(yī)體質(zhì)學與高血壓相關(guān)性研究表明，痰濕質(zhì)，瘀血質(zhì)是高血壓病發(fā)生的兩大危險因素[21]，也提示了高血壓的預(yù)防應(yīng)該從青少年開始防瘀痰。張山雷亦云：“痰涎積于經(jīng)髓則絡(luò)中之血必滯”。痰瘀阻滯脈絡(luò)，脈道不通，脈壓增大而出現(xiàn)“脈脹”[22]，再遇“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，出現(xiàn)卒中等臨床癥狀。

綜上分析，筆者認為虛勞衰老是緩慢發(fā)生由虛至實的過程。陳可冀教授認為[23]血管老化的病機關(guān)鍵在于氣虛血瘀阻絡(luò),由此提出延緩衰老由單純“從虛立論”轉(zhuǎn)變?yōu)椤把a虛祛瘀”并用；他根據(jù)脾腎虛衰辨證標準和衰老癥狀積分，為衰老癥狀辨證的規(guī)范化研究起到了指導(dǎo)性作用。另外藥膳、針灸、食療、導(dǎo)引、外用熏蒸等均有助于延緩衰老。

3 結(jié)語

目前的循證指南尚未能揭示衰弱的本質(zhì)，西醫(yī)認為衰弱的癥狀是孤立存在，癥狀越多診斷越明顯，這就可能延誤診斷；并且西醫(yī)各科專業(yè)的逐步細化，重群體化的循證醫(yī)學而輕個體化診療模式可能對患者預(yù)后產(chǎn)生負面影響?？紤]到衰弱是一個動態(tài)過程，在一定程度上可以改善甚至逆轉(zhuǎn)，所以重視衰弱前期的早識別、早預(yù)防，避免衰弱前期發(fā)展為衰弱或者失能。西為中用，互相借鑒，在傳承基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，即中西醫(yī)結(jié)合綜合論治老年多系統(tǒng)病癥將是一個很好的思路，中醫(yī)的優(yōu)勢就在于整體觀念，見微知著，符和中醫(yī)“治未病”的思想，如“上醫(yī)醫(yī)未病之病”。

我國在高血壓與衰弱這一領(lǐng)域中西醫(yī)研究剛剛起步，研究廣度與深度還不夠，隨著衰弱評估的進一步推廣，應(yīng)該使其成為臨床研究的重要部分，為醫(yī)務(wù)人員制定有效的個體化的干預(yù)決策提供依據(jù)；筆者認為未來探索衰弱和高血壓可能的因果關(guān)系，以及二者伴隨出現(xiàn)的負面結(jié)果更有積極意義，同時也對探索健康與人口老齡化的關(guān)系具有較大社會意義。