袁 永

（錦州鐵合金醫(yī)院，遼寧 錦州 121005）

無張力疝修補(bǔ)已廣泛應(yīng)用于成人腹股溝疝的治療，并為越來越多的外科醫(yī)師所接受，對(duì)于成人切口疝的外科治療。以前的方法，復(fù)發(fā)率高，修補(bǔ)困難，我院自2007年1月至2012年6月共對(duì)30例切口疝患者采用聚丙烯平片修補(bǔ)，近期療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組女性患者14例，男性患者16例，平均年齡60歲，年齡在22～80歲，病史3個(gè)月～5年，其中上腹部正中切口疝14例；側(cè)腹壁切口疝6例，下腹部切口疝10例。其中8例有糖尿病，2例肝硬化合并腹水。

1.2 材料；美國巴德公司（或強(qiáng)生公司）生產(chǎn)的聚丙烯平片。

1.3 方法。麻醉：全麻14例，聯(lián)合麻醉16例。手術(shù)，根據(jù)腱膜缺損的形狀及疝的位置，決定手術(shù)切口，上腹部正中切口疝14例，全部采用網(wǎng)片下置技術(shù)，原手術(shù)切口切除手術(shù)瘢痕，游離疝囊，修建疝囊后重疊縫合。腹直肌后鞘淺層游離至腹直肌外緣，建立肌腱膜后方間隙，置入聚丙烯平片，平片在各個(gè)方向超過缺損邊緣至少4.0 cm，將網(wǎng)片邊緣間斷縫合固定于前方肌筋膜層，如果張力較大，用不可吸收線間斷縫合腹直肌前鞘兩側(cè)聚攏缺損，其邊緣與下置補(bǔ)片縫合。側(cè)腹壁切口疝6例，采取三明治式操作方法。即疝囊完全游離下來后。疝囊切開探查，重疊縫合腹膜，把腹橫肌和腹內(nèi)斜肌縫合，可以完成深層覆蓋，將腹外斜肌和深層的肌肉之間游離出一個(gè)間隙，放置聚丙烯平片。網(wǎng)片的邊緣與肌筋膜間斷縫合。下腹部切口疝10例完全采用上置技術(shù)，即依次切開皮膚，皮下組織至腹直肌前鞘，游離腹直肌前鞘并清除前鞘上脂肪組織，游離疝囊修建后重疊縫合，距腹直肌前鞘邊緣1.5 cm做垂直切口，切口要要超過缺損邊緣個(gè)2.0 cm，并保證切口平行中線，將腹直肌前鞘翻轉(zhuǎn)。用聚丙烯線連續(xù)縫合修補(bǔ)缺損。在其上方置入補(bǔ)片。邊緣與腹直肌前鞘縫合。

2 結(jié) 果

全組患者均痊愈出院，圍手術(shù)期無死亡，術(shù)中探查疝囊8.0～14 cm。平均10 cm，手術(shù)時(shí)間60～80 min，平均70 min，術(shù)中放置引流管6例。均術(shù)后48～72 h拔出，術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素3～5 d，28例切口一期愈合，1例切口感染，經(jīng)換藥取出補(bǔ)片后愈合，1例皮下積液經(jīng)局部抽吸加壓包扎治愈，順訪3年無復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹壁切口疝是開腹手術(shù)常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是腹腔內(nèi)組織或器官由于切口的潛在間隙或薄弱區(qū)突出體表形成的腹壁包塊。1986年美國醫(yī)師lLichtenstein提出無張力疝修補(bǔ)手術(shù)的理念；由于使用補(bǔ)片拆料的修補(bǔ)手術(shù)，具有術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，復(fù)發(fā)率低及易于操作等優(yōu)點(diǎn)，該技術(shù)在國際上迅速展開。我院自2007年以來，以聚丙烯平片修補(bǔ)腹壁缺損。這種手術(shù)克服了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)正常解剖的干擾，而且無張力，術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低。腹壁切口疝的發(fā)生率為1%而感染切口的切口疝的發(fā)生率達(dá)10%，切口哆開者可達(dá)30%。而且無張力疝修補(bǔ)與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，簡化了手術(shù)操作，提高手術(shù)效果，并且減少了短期和長期的切口不適。本組資料手術(shù)后的并發(fā)癥，包括切口感染，皮下積液各1例，經(jīng)換藥后治愈，傷口的局部疼痛、牽拉感、發(fā)硬等不適均與術(shù)后6個(gè)月消失，至今無1例復(fù)發(fā)，為提高腹壁疝手術(shù)的治愈率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；最大限度減輕術(shù)后傷口不適，正確選擇修補(bǔ)材料，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的重要性，本組采用聚丙烯平片。上腹部正中切口疝采取下置技術(shù)。腹壁旁切口疝采取三明治手術(shù)方式，下腹部切口疝采取上置技術(shù)。

成人腹壁切口疝修補(bǔ)應(yīng)注意以下事項(xiàng)[1-4]：①嚴(yán)格的無菌操作，細(xì)致的解剖分離，以及治療腹內(nèi)壓增高的原發(fā)病等因素。②盡可能用電刀游離組織間隙，可以減少術(shù)中出血及術(shù)后滲血。同時(shí)減少絲線結(jié)扎過多引起的異物反應(yīng)。③組織間隙游離范圍要充分徹底，尤其是腹直肌鞘上盡可能不殘留脂肪組織，以利補(bǔ)片的固定。④補(bǔ)片與周圍組織固定，材料放置必須牢固可靠，平整充分展開，保證超過邊緣4.0 cm，如果缺損較大，可適當(dāng)拉攏縫合減少缺損。⑤固定補(bǔ)片宜選擇不可吸收縫線連續(xù)縫合，我院全部采用2-0的prolene線，特點(diǎn)是有足夠的強(qiáng)度，單絲結(jié)構(gòu)，不易隱藏細(xì)菌，與聚丙烯平片同質(zhì)，合用可以將異物反應(yīng)減至最低。⑥術(shù)中嚴(yán)密止血，對(duì)于嚴(yán)重肥胖，皮下組織較厚，皮下滲血不易徹底止血者，為防止傷口皮下積液血腫形成，一般在補(bǔ)片的上方放置引流并接負(fù)壓引流袋，引流管于48～72 h拔出，或引流量＜5 mL每天及時(shí)拔出，防止腹壁竇道形成。⑦縫合皮下組織時(shí)注意消滅死腔，縫合深筋膜同時(shí)帶上下方的補(bǔ)片，使皮下組織緊貼補(bǔ)片盡快嵌入形成纖維版樣結(jié)構(gòu)，提高組織強(qiáng)度，⑧對(duì)疝囊較大者，切開疝囊探查腹腔粘連，游離粘連，腹膜重疊縫合。⑨）嵌頓性切口疝，探查合并腸管壞死，污染嚴(yán)重，不主張使用聚丙烯平片。

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[2] 吳在德.外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:452.

[3] 張巍,申英末.聚丙烯平片腹膜前修補(bǔ)法在成人臍疝手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2011,5(3):325-328.

[4] 馮陽,李廣闊,李力,等.自固定網(wǎng)片與聚丙烯平片用于成人TAPP的效果比較研究[J].西南國防醫(yī)藥,2015,25(4):399-402.