薩 日，關(guān) 鋒，代玉銀，林承赫

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130021）

甲狀旁腺癌是一種罕見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，僅占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（Primary hyperparathyroidism，PHPT）散發(fā)性病例的1%左右，好發(fā)于40～55歲的人群。甲狀旁腺癌臨床表現(xiàn)多種多樣，多累及腎臟和骨骼系統(tǒng)而表現(xiàn)為腎臟及骨骼相關(guān)的表現(xiàn)，如腎結(jié)石、腎鈣沉著癥、腎功能不全、纖維性骨炎、骨膜下再吸收及彌漫性的骨質(zhì)減少，更嚴重者會出現(xiàn)甲狀旁腺危象。早期診斷、早期治療與甲狀旁腺癌預(yù)后密切相關(guān)。以往文獻報道中缺少影像學(xué)檢查對甲狀旁腺癌的診斷價值。本文中搜集了本院經(jīng)病理證實的6例甲狀旁腺癌患者的影像學(xué)資料，結(jié)合文獻報道，旨在總結(jié)甲狀旁腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1．1 研究對象

選取2005—2015年經(jīng)手術(shù)病理證實的甲狀旁腺癌患者6例，其中男2例，女4例。6例患者術(shù)前均行甲狀旁腺素（Parathyroid hormone，PTH）、血鈣、頸部超聲及99mTc－MIBI雙時相顯像檢查 （4例行SPECT/CT掃描，2例行SPECT掃描），其中1例加行頸部MRI掃描，1例術(shù)后行18F－FDG PET/CT顯像檢查。

1．2 影像學(xué)檢查

超聲檢查采用美國GE LOGIQ S6、GE LOGIQ P5等彩色多普勒超聲成像儀，探頭頻率7．5～10 MHz。SPECT/CT及SPECT掃描采用美國GE Discovery NM/CT 670及MG雙探頭掃描儀。99mTc－MIBI由北京原子高科核技術(shù)應(yīng)用股份有限公司提供，放化純度＞95%。MRI檢查使用美國GE Discovery MR 750掃描儀。PET/CT檢查采用德國Siemens Biograph 16 HR PET/CT 儀，18F－FDG 由本科日本住友公司加速器生產(chǎn)，放化純度＞95%。

1．3 圖像分析

由2名超聲科醫(yī)生共同分析超聲表現(xiàn)，由2名核醫(yī)學(xué)放射科醫(yī)生共同分析99mTc－MIBI雙時相顯像SPECT/CT （或 SPECT）、MRI及18F－FDG PET/CT 顯像圖像并達成一致意見，觀察腫瘤部位、大小、形態(tài)、回聲、密度、信號及與周圍組織的關(guān)系等。

2 結(jié)果

2．1 臨床表現(xiàn)

6例患者的發(fā)病年齡為27～59歲，平均43．8歲；6例患者中3例以間斷性惡心、嘔吐就診，1例因頸前部疼痛就診，1例因雙下肢無力伴疼痛就診，1例因上腹部不適就診。6例患者術(shù)后隨訪中1例反復(fù)復(fù)發(fā)再行二次手術(shù)，第3次術(shù)后復(fù)查肺CT診斷為雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌；1例術(shù)后隨訪行18F－FDG PET/CT檢查及病理穿刺診斷為全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌；余4例術(shù)后尚良好。

2．2 PTH 及血鈣

6例患者術(shù)前行PTH及血鈣測定，PTH值為480．1～2500pg/mL（正常值為 22～88pg/mL），平均 PTH值為 1 322．8 pg/mL；血鈣值為 2．69～3．61 mmol/L（正常值為 2．1～2．6 mmol/L），平均血鈣值為 3．27 mmol/L。

2．3 影像學(xué)表現(xiàn)

6例甲狀旁腺癌均發(fā)生在單側(cè)甲狀旁腺。超聲表現(xiàn)：原發(fā)病灶最大直徑范圍為 13．0～44．5 mm，平均最大直徑為27．7 mm。6例均為低回聲，其中3例內(nèi)部回聲不均勻。5例呈圓形或橢圓形，1例呈不規(guī)則形。3例邊界不清，3例邊界尚清（其中1例原位復(fù)發(fā)后邊界不清，累及頸內(nèi)靜脈受壓）。4例病灶邊緣及內(nèi)部見點狀及條狀血流，2例病灶內(nèi)見血流豐富。99mTc－MIBI雙時相顯像 SPECT/CT（或 SPECT）表現(xiàn)：2例行SPECT檢查，均為陰性（其中1例原位復(fù)發(fā)后99mTc－MIBI雙時相顯像時表現(xiàn)為陽性，圖1）；4例行SPECT/CT檢查，其中3例SPECT及CT均為陽性，1例SPECT呈陰性、CT呈陽性 （圖2），4例均呈低密度影，其中2例伴有鈣化影。1例行頸部軟組織MRI檢查，表現(xiàn)為甲狀腺左葉中上部后緣結(jié)節(jié)，邊界清楚，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，壓脂像呈高信號。1例術(shù)后行18F－FDG PET/CT顯像示全身多發(fā)骨骼18F－FDG不同程度增高，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（Maximum standard uptake value，SUVmax） 為 2．5～8．8，CT示部分骨骼骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊形成。

3 討論

正常甲狀腺位于甲狀腺中部背側(cè)或鄰近甲狀腺的尾端，呈橢圓形，長約4～5 mm。甲狀旁腺癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可表現(xiàn)為PTH分泌過多和高鈣血癥引起的各種癥狀和體征，也可以使腎臟及骨骼系統(tǒng)受累，表現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。6例患者PTH均明顯升高，高達參考值上限的5～30倍，血鈣升高同樣顯著，且給予藥物治療后血鈣減低不明顯。甲狀旁腺癌發(fā)病部位主要以甲狀腺背側(cè)或后緣為主。甲狀旁腺癌影像學(xué)檢查方法主要有超聲、放射性核素顯像、CT 及 MRI。

由于甲狀旁腺癌發(fā)病率較低，有關(guān)甲狀旁腺癌影像學(xué)表現(xiàn)的文獻較少。Cakir等[1]認為甲狀旁腺癌病灶較大，長徑通常＞21．5 mm，超聲表現(xiàn)為囊性低回聲。劉赫等[2]總結(jié)7例甲狀旁腺癌的超聲特點時發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部血流豐富。在本研究中，6例甲狀旁腺癌超聲表現(xiàn)為低回聲，部分回聲不均勻，病灶邊緣見點狀及條狀血流，而內(nèi)部未見明顯血供。這與甲狀旁腺癌分化程度有關(guān)，80%的甲狀旁腺癌分化較好[3]。Nam等[4]比較甲狀旁腺癌與甲狀旁腺良性病變超聲表現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)病灶位置、回聲、有無淋巴結(jié)在兩組之間無統(tǒng)計學(xué)差異，而甲狀旁腺癌超聲表現(xiàn)多為病灶大、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、內(nèi)回聲不均勻、伴有鈣化影、局部浸潤。這些為鑒別甲狀旁腺良惡性病變的主要依據(jù)。甲狀旁腺癌99mTc－MIBI雙時相顯像中，Cakir等[1]報道的5例甲狀旁腺癌均表現(xiàn)為陽性，而Campennì等[5]的研究中部分甲狀旁腺癌則表現(xiàn)為陰性。有研究認為甲狀旁腺癌對99mTc－MIBI攝取程度明顯低于甲狀旁腺腺瘤，病灶部位的放射性濃聚程度與周圍組織本底相差不大[6]。但本研究認為該結(jié)論仍需要更多甲狀旁腺癌患者99mTc－MIBI雙時相顯像進行半定量分析。在本研究中，6例甲狀旁腺癌患者3例表現(xiàn)為陽性，99mTc－MIBI濃聚程度均比周圍本底高，而余3例為陰性，故從99mTc－MIBI雙時相顯像無法區(qū)別甲狀旁腺病變的良惡性，但在術(shù)前可以對異常甲狀旁腺進行定位。甲狀旁腺癌在CT上表現(xiàn)為低密度影，部分病變內(nèi)見細點狀鈣化影。CT和MRI可以精確定位原發(fā)腫瘤及復(fù)發(fā)病灶外，還可以顯示與相鄰組織器官的關(guān)系，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。本研究中有1例患者術(shù)前行頸部軟組織MRI檢查，表現(xiàn)為甲狀腺左葉中上部后緣結(jié)節(jié)，邊界清楚，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，壓脂像呈高信號。甲狀旁腺癌MRI表現(xiàn)與甲狀旁腺瘤相似，但MRI檢查可以顯示頸部淋巴結(jié)。18F－FDG PET/CT顯像對甲狀旁腺癌原發(fā)病灶的診斷意義尚有爭議，而在TNM分期、術(shù)后評估及隨訪中有重要的肯定意義[8－9]。18FFDG PET/CT顯像中骨骼骨質(zhì)破壞伴FDG攝取增高需要骨組織病理學(xué)檢查或隨訪，以便鑒別骨轉(zhuǎn)移癌與棕色瘤。棕色瘤在18F－FDG PET/CT顯像中表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)局限性骨質(zhì)囊狀破壞伴FDG攝取增高，但這種骨質(zhì)改變隨甲狀旁腺癌原發(fā)病變手術(shù)切除，病變的骨質(zhì)也逐漸修復(fù)[10－11]。在本組中1例患者術(shù)后行18F－FDG PET/CT顯像檢查，發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)骨骼FDG攝取不同程度增高，結(jié)合肋骨穿刺病理證實為轉(zhuǎn)移癌。Evangelista等[9]認為18F－FDG PET/CT顯像在評估甲狀旁腺癌術(shù)后病灶殘留或復(fù)發(fā)、有無遠處轉(zhuǎn)移方面均優(yōu)于其他影像學(xué)檢查。

反復(fù)復(fù)發(fā)是甲狀旁腺癌區(qū)別于甲狀旁腺良性病變的重要依據(jù)[12]。本研究中1例甲狀旁腺癌患者反復(fù)復(fù)發(fā)，先后行3次手術(shù)，并在術(shù)前均行頸部超聲及99mTc－MIBI雙時相顯像檢查。該患者第一次術(shù)前超聲表現(xiàn)為類圓形低回聲結(jié)節(jié)，邊界清楚，血流豐富；99mTc－MIBI雙時相顯像表現(xiàn)為陰性。但第二次術(shù)前超聲表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均勻，邊界不清，相鄰頸內(nèi)靜脈受壓；99mTc－MIBI雙時相顯像表現(xiàn)為陽性。該患者兩次術(shù)前超聲及雙時相顯像表現(xiàn)有所不同主要是由于病灶大小所致。

通過回顧性分析本組病例影像學(xué)資料并結(jié)合相關(guān)文獻，總結(jié)甲狀旁腺癌超聲表現(xiàn)如下：①病灶體積增大；②病灶多為類圓形或橢圓形；③病灶多為低回聲，部分回聲可不均勻，部分伴鈣化影；④病灶邊緣見點狀及條狀血流，內(nèi)部未見明顯血供。甲狀旁腺癌CT表現(xiàn)如下：①病灶多為低密度影，部分伴有鈣化影；②病灶邊緣不清。甲狀旁腺癌99mTc－MIBI雙時相顯像表現(xiàn)為陽性或陰性均可見。18F－FDG PET/CT顯像主要應(yīng)用于甲狀旁腺癌的腫瘤分期、術(shù)后評估、隨訪。甲狀旁腺癌不同影像學(xué)檢查方法的聯(lián)合應(yīng)用將會提高其診斷的靈敏度及特異度。