胡玉芳，劉光俊，楊新官

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，廣西 桂林 541001）

女性生殖系統(tǒng)畸形是一類廣泛而復(fù)雜的畸形，由于其解剖、生理特點(diǎn)，不易被發(fā)現(xiàn)，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性。MRI作為一種無損傷性的檢查方法，具有多方位、多參數(shù)成像的特點(diǎn)，可以清晰顯示盆腔解剖結(jié)構(gòu)和判斷畸形類型并評(píng)估其程度，同時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，指導(dǎo)臨床制定最佳的手術(shù)方案，特別適用于女性生殖系統(tǒng)畸形的檢查。本文回顧性分析了37例先天性女性生殖系統(tǒng)畸形的MRI表現(xiàn)，探討合理應(yīng)用掃描序列和掃描方位對(duì)女性生殖系統(tǒng)畸形顯示和診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析2012年9月—2017年6月在我院經(jīng)臨床或手術(shù)證實(shí)且均行MRI檢查的37例女性生殖系統(tǒng)畸形患者的臨床和MRI資料，平掃6例，平掃并增強(qiáng)31例，年齡13～45歲，平均26歲。就診原因：不孕癥2例，自然流產(chǎn)2例，異位妊娠1例，月經(jīng)異常7例，原發(fā)閉經(jīng)2例，腹痛10例，盆腔包塊5例，急性尿潴留2例，外院超聲發(fā)現(xiàn)子宮發(fā)育異常10例。

1．2 檢查方法

采用 Siemnes Magnetom Verio 3．0T MRI掃描儀，選用體部陣列線圈。常規(guī)3平面定位，在盆腔矢狀位上選擇子宮形態(tài)顯示完整的層面進(jìn)行二次定位。平掃序列：斜軸位快速自旋回波 T2WI、T2WI－FS、T1WI，掃描層面垂直于子宮長(zhǎng)軸；斜冠狀位快速自旋回波T2WI或T2WI－FS，掃描層面平行于子宮長(zhǎng)軸；斜矢狀位快速自旋回波T2WI或T2WI－FS，掃描層面平行于子宮長(zhǎng)軸。增強(qiáng)掃描序列：斜矢狀位、斜冠狀位快速自旋回波T1WI－FS序列、斜軸位三維容積掃描T1－vibe－FS序列。掃描前常規(guī)憋尿，使膀胱呈半充盈狀態(tài)。掃描范圍包含子宮、陰道及兩側(cè)附件區(qū)域。采用小FOV、高分辨率掃描。二維序列層厚3～4 mm，層間隔 0．6～1．2 mm，F(xiàn)OV 160～200 mm，三維容積掃描序列層厚2 mm，無間隔掃描。

1．3 圖像分析

由兩名有經(jīng)驗(yàn)的磁共振診斷醫(yī)生應(yīng)用雙盲法分別觀察MRI圖像，觀察子宮、附件、陰道在不同方位、不同掃描序列上的顯示情況、組織信號(hào)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，取得一致結(jié)果。

2 結(jié)果

2．1 MRI掃描序列和掃描方位對(duì)女性生殖系統(tǒng)畸形的顯示

37 例病變，T2WI、T2WI－FS 可顯示全部畸形，而T1WI僅能顯示13例。根據(jù)個(gè)體化的掃描方位，子宮冠狀位顯示32例，子宮矢狀位顯示18例，子宮橫斷位顯示29例，三者結(jié)合可清楚顯示全部畸形。所有圖像均符合診斷要求，清晰顯示子宮、附件、陰道及膀胱、直腸等鄰近組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)。

2．2 女性生殖系統(tǒng)畸形的MRI表現(xiàn)

37例女性生殖系統(tǒng)畸形主要包括3類：子宮發(fā)育畸形、生殖道畸形及二者合并其他病變（表1）。各種畸形的MRI表現(xiàn)不同。①殘角子宮（圖1a，1b）：子宮體積較正常子宮小，宮底部縮窄，呈梭形，殘角子宮部分為均勻的子宮肌信號(hào)，未與正常的宮腔相通。MRI能顯示正常的子宮肌層帶狀解剖結(jié)構(gòu)、子宮內(nèi)膜－子宮肌層的寬度和比率。②縱隔子宮（圖2）：子宮外形正常，有正常外凸的宮底輪廓，宮腔呈“Y”形改變，從宮頸內(nèi)口至宮底肌層可見一縱向走行的條帶狀低信號(hào)影將宮腔分成兩部分，隔膜長(zhǎng)度和厚度清晰可測(cè)量。③雙角子宮（圖3）：子宮大小正常，宮底部存在凹陷，子宮腔內(nèi)顯示兩個(gè)分叉的宮腔，各有一輸卵管與其相連，兩個(gè)子宮角都存在正常的帶狀解剖結(jié)構(gòu)。雙角雙宮頸子宮可見重復(fù)的宮頸（貓頭鷹眼征）。④處女膜、陰道閉鎖（圖4a，4b）：閉鎖下端呈杵狀，陰道明顯擴(kuò)張呈囊狀，張力大，下端圓隆，內(nèi)充盈液體，并與擴(kuò)張的宮頸管、宮腔甚至輸卵管相通，T1WI呈高信號(hào)，T2WI為低、等、高混雜信號(hào)，并呈分層改變。子宮形態(tài)正常，子宮頸、子宮體受推壓上移，膀胱、直腸受壓分別向前、向后移位，增強(qiáng)未見明顯變化。⑤雙子宮（圖5a～5c）：盆腔內(nèi)顯示兩個(gè)獨(dú)立分開的子宮，兩個(gè)子宮分別有各自的內(nèi)膜、宮腔及外形規(guī)則的宮壁。子宮內(nèi)膜與子宮肌層比率和帶狀解剖正常。⑥子宮發(fā)育不全：陰道上端可見子宮條索狀殘跡。

3 討論

3．1 女性生殖系統(tǒng)畸形的發(fā)病率及臨床表現(xiàn)

女性生殖系統(tǒng)由胚胎期生殖嵴外側(cè)副中腎管發(fā)育而成。在發(fā)育過程中，受內(nèi)外因素的影響，發(fā)育停止或融合不全，均可能形成各種類型的畸形。子宮畸形的發(fā)生率為4．0%，縱隔子宮是女性生殖系統(tǒng)畸形中最常見的一種，約占女性生殖系統(tǒng)畸形的55%[1－3]，占子宮畸形的 33．3%[2，4]。 本組中，子宮畸形 27 例，其中縱隔子宮13例，占女性生殖系統(tǒng)畸形的35．1%，占子宮畸形的48．1%，與文獻(xiàn)報(bào)道有差異，考慮與樣本量較少有關(guān)。

女性生殖系統(tǒng)畸形復(fù)雜，不同類型的畸形其臨床表現(xiàn)各異，常伴有月經(jīng)異常、原發(fā)性閉經(jīng)、腹痛、不孕不育、習(xí)慣性流產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥、子宮內(nèi)膜異位癥等[5]。不同類型的畸形，其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有不同的特征，治療方法也截然不同，因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷及分型至關(guān)重要，可以減少因誤診而導(dǎo)致的不必要的開腹手術(shù)。

3．2 女性生殖系統(tǒng)畸形的影像檢查方法對(duì)比

子宮畸形行常規(guī)婦科檢查不易發(fā)現(xiàn)，診斷往往需借助輔助檢查。二維超聲具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單方便、價(jià)格低廉，可隨意進(jìn)行多角度多切面的重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，但由于其軟組織分辨率低，視野小，易受盆腔腸氣干擾以及操作者經(jīng)驗(yàn)和手法的限制，對(duì)于復(fù)雜的畸形顯示欠佳，因此，超聲往往只作為女性生殖系統(tǒng)畸形的初步篩查手段。子宮輸卵管碘水造影雖然可以評(píng)價(jià)宮腔形態(tài)、子宮充盈缺損、輸卵管內(nèi)部形態(tài)及其通暢性，但不能觀察其外部情況，對(duì)子宮畸形的分型不可靠，另外，受檢者暴露在X線輻射中，對(duì)于育齡期婦女是有一定損傷的。宮腔鏡及腹腔鏡能直觀觀察子宮內(nèi)部，但不能顯示子宮外部情況，因其為有創(chuàng)的侵入性操作，不能用作生殖系統(tǒng)畸形的常規(guī)篩查，僅限在有習(xí)慣性流產(chǎn)或不孕癥病史的婦女中進(jìn)行。多層螺旋CT通過三維圖像后處理技術(shù)能提供更清晰的影像圖像[6]，對(duì)部分病變可進(jìn)行定性定位診斷，但CT軟組織分辨率低，難以區(qū)分子宮內(nèi)膜及肌層、子宮與子宮頸，不能顯示宮腔形態(tài)，并且具有一定的輻射性，對(duì)育齡期婦女應(yīng)慎用。

表1 本組37例女性生殖系統(tǒng)畸形的類型

圖1 右側(cè)殘角子宮，子宮軸位T2WI、T1WI顯示無宮腔的殘角以纖維帶與子宮相連（箭頭）。 圖2 完全縱隔子宮，子宮冠狀位T2WI顯示從宮頸內(nèi)口至宮底肌層一縱向走行的條帶狀低信號(hào)影將宮腔分成兩部分（箭頭）。 圖3 雙角子宮，子宮冠狀位T2WI顯示宮底部凹陷，有兩個(gè)存在正常帶狀解剖結(jié)構(gòu)的子宮角（箭頭）。 圖4 陰道閉鎖（箭頭），子宮矢狀位顯示陰道及宮腔明顯擴(kuò)張，陰道下端呈杵狀。圖4a：T2WIFS顯示陰道及宮腔內(nèi)低、等、高混雜信號(hào)并呈分層改變；圖4b：T1-vibe-fs顯示陰道及宮腔內(nèi)大量短T1積血信號(hào)。 圖5 雙子宮雙宮頸單陰道。圖5a：子宮冠狀位顯示兩個(gè)獨(dú)立的宮體（短箭頭）、宮頸（長(zhǎng)箭頭）；圖5b，5c：分別為右側(cè)及左側(cè)子宮矢狀位，雙側(cè)宮體具有各自獨(dú)立的宮體、宮頸，完整的宮壁。Figure 1. The right rudimentary uterus.Both T2WI and T1WI of uterine axis showed the rudimentary horn of no uterine cavity connected with the uterus by fibrous bands(arrow). Figure 2. Mediastinum uterus.The T2WI of uterine coronal view showed a longitudinal direction of low signal shadow from the internal cervical orifice to the muscular layer in fundus of uterus,which divided the uterine cavity into two parts(arrow). Figure 3. Bicornate uterus.The T2WI of uterine coronal view showed that there was a sunken at the fundus of uterus,and two uterine horns with normal banded anatomy(arrow). Figure 4. Vaginal atresia.The sagittal view of the uterus showed that it had the significant expansion of the vagina and uterine cavity,and the lower end of the vaginal was clubbing(arrow).Figure 4a:T2WI-FS showed that there were low,equally and high mixed signals in the vagina and uterine cavity,which were stratified.Figure 4b:T1-vibe-fs showed a large number of short T1hematometra signals. Figure 5. Double uteri,double cervixes,and single vagina.Figure 5a:The uterine coronal view showed two independent corpus uteri(short arrow)and cervixes(long arrow).Figure 5b,5c:There were respectively the right and left uterine sagittal view,and bilateral corpus uteri had their own independent uterine cavity,cervix,and the complete uterine wall.

MRI檢查具有無創(chuàng)、無電離輻射、軟組織分辨率高、能夠多參數(shù)多平面多方位成像的優(yōu)點(diǎn)，且盆腔掃描受呼吸運(yùn)動(dòng)影響小，對(duì)女性生殖系統(tǒng)畸形可以清楚顯示。根據(jù)疾病的特點(diǎn)選擇不同的成像序列和技術(shù)參數(shù)及掃描方位，使圖像滿足影像診斷及臨床需要，為臨床制定治療方案提供全面的參考信息，明顯優(yōu)于其它傳統(tǒng)的檢查方法，是疾病診斷、制定治療方案的重要手段。MRI的一個(gè)更重要的優(yōu)勢(shì)在于能夠發(fā)現(xiàn)并存的腎臟畸形，約40%（30%～50%）的女性生殖系統(tǒng)畸形患者并發(fā)腎臟畸形[7]。本組病例中發(fā)現(xiàn)雙子宮、雙宮頸、單陰道、陰道內(nèi)縱隔合并左腎左輸尿管缺如1例。

3.3 MRI掃描序列和掃描方位對(duì)女性生殖系統(tǒng)畸形顯示的價(jià)值

正常成人子宮位于小骨盆中央，其形狀特殊，呈前傾前屈位置，由兩側(cè)對(duì)稱性的韌帶和系膜等固定。但子宮前后傾斜和彎曲存在較大的活動(dòng)范圍，有較大的個(gè)體差異。常規(guī)人體冠狀位、矢狀位、軸位對(duì)子宮形態(tài)的顯示不滿意，容易漏診、誤診。而在掃描過程中根據(jù)每個(gè)人的子宮形態(tài)，選擇子宮冠狀位與橫斷位對(duì)先天性子宮畸形進(jìn)行檢查的診斷率較高[8]。

子宮冠狀位（斜冠狀位）：在常規(guī)人體矢狀位子宮內(nèi)膜顯示完整的圖像上進(jìn)行定位，定位線平行于子宮內(nèi)膜，并在子宮軸位圖像上進(jìn)行調(diào)整，得到的是子宮冠狀位圖像，能整體、直觀地顯示子宮形態(tài)特征、宮腔結(jié)構(gòu)、子宮角及宮底形態(tài)?？梢詼y(cè)量宮底下陷的深度、兩宮角分離的距離和角度，能在同一層面上明確顯示縱隔子宮的異常形態(tài)和信號(hào)特征，對(duì)縱隔子宮進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量；輸卵管、卵巢在斜冠狀位上也易于觀察，并且能在同一層面上顯示存在的多種畸形，有助于對(duì)雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮、弓形子宮等進(jìn)行診斷和鑒別診斷，是診斷縱隔子宮最敏感的MRI掃描方位[9]。大FOV常規(guī)人體冠狀位掃描還可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)是否合并泌尿系統(tǒng)畸形[10]。

子宮矢狀位（斜矢狀位）：在子宮冠狀位上進(jìn)行定位，定位線平行于子宮內(nèi)膜，并在子宮軸位圖像上進(jìn)行調(diào)整。斜矢狀位觀察子宮全景效果最好，能清楚顯示連續(xù)的子宮內(nèi)膜，整體、直觀地顯示宮底輪廓、宮腔形態(tài)及宮內(nèi)異常結(jié)構(gòu)，觀察宮體與宮頸的比例及帶狀解剖，對(duì)子宮長(zhǎng)軸、子宮宮頸及陰道的連續(xù)性顯示較好，可清楚顯示梗阻性陰道畸形的隔膜位置，直接顯示陰道腔和宮腔積液擴(kuò)張的程度以及陰道與膀胱、直腸之間的關(guān)系。另外，還可以通過膀胱、尿道和陰道下段的位置來推斷陰道、宮頸及子宮的預(yù)期位置，對(duì)確定先天性無子宮或子宮發(fā)育不良非常重要。

子宮橫斷位（斜軸位）：在正常矢狀位子宮內(nèi)膜顯示完整的圖像上進(jìn)行定位，定位線垂直于子宮內(nèi)膜。子宮橫斷位能清晰顯示子宮帶狀結(jié)構(gòu)，圖像雖不如矢狀位及冠狀位直觀，但可以通過連續(xù)的層面對(duì)生殖系統(tǒng)畸形加以證實(shí)。

MRI各序列對(duì)女性生殖系統(tǒng)畸形的診斷價(jià)值：T1WI、T2WI與T2WI-FS序列為女性生殖系統(tǒng)畸形MRI檢查的常規(guī)序列。本組資料顯示，T2WI、T2WIFS序列可以清楚顯示全部畸形，而T1WI僅能顯示35.1%的畸形，認(rèn)為T2WI、T2WI-FS是診斷先天性子宮陰道畸形的主要序列，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。T2WI序列可以清晰分辨子宮各個(gè)層次，對(duì)內(nèi)膜高信號(hào)顯示非常清楚，可以清晰顯示子宮體、宮頸及陰道各層次、區(qū)帶的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)不同子宮畸形的外觀形態(tài)及宮腔結(jié)構(gòu)、各種復(fù)雜畸形及合并病變十分敏感。T2WI-FS序列能提高淋巴結(jié)與周圍組織的對(duì)比，利于對(duì)盆腔合并癥的顯示。T1WI及T1WI-FS序列主要用于顯示盆腔正常的解剖結(jié)構(gòu)及其周圍毗鄰關(guān)系，顯示出血及脂肪等高信號(hào)，對(duì)宮腔、陰道積血以及伴發(fā)的囊腫等合并癥的顯示和診斷能夠提供進(jìn)一步的診斷信息。

MRI檢查通過針對(duì)每個(gè)人子宮形態(tài)、位置制定個(gè)性化的掃描方案，可以清楚顯示女性生殖系統(tǒng)畸形的輪廓、宮腔形態(tài)，能夠準(zhǔn)確地對(duì)各種畸形及其合并癥進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，為臨床制定治療方案提供全面的參考信息。