謝姊萍 李曉云 陳明莉

鼻飼管置管是將鼻飼管經鼻腔插入胃內，給患者提供營養(yǎng)液、水及藥物的一項基礎護理操作技術，是臨床上提供或補充營養(yǎng)的極為重要的方法之一。臨床上常因各種因素致胃管置入不順，甚至置入困難，反復操作增加患者痛苦及并發(fā)癥[1]。2017年12月31日，我科為1例92歲高齡患者行鼻飼管置入術，術后第2天至第6天患者出現鼻咽部大出血，并出現氧分壓下降、貧血等癥狀。經過積極搶救，該患者轉危為安，病情平穩(wěn)后出院。現報道如下。

1.臨床資料

患者男性，92歲，因咳嗽、咳痰、氣喘8年余再發(fā)加重5天于2017年12月15日以“慢性阻塞性肺疾病伴急性呼吸道感染、慢性肺源性心臟病、肺惡性腫瘤”收入院?；颊呒韧懈哐獕骸V呆、焦慮伴抑郁等病史。入院后，因患者全身衰竭，食納差，進食偶有嗆咳，遵醫(yī)囑于2017年12月31日下午選用帶引導鋼絲的復爾凱鼻胃管給予鼻飼管置管術。置管后約半小時患者咯出兩口血痰，立即予以卡絡磺鈉、蛇毒血凝酶止血后未再咯血。2018年1月2日凌晨患者自行拔除胃管后，于早晨6時10分出現口鼻流血并出現指脈氧下降。查凝血酶原時間(PT)：14.3秒；活化部分凝血活酶時間(APTT)：37.3秒；紅細胞：2.93×1012/L；血紅蛋白：127g/L。1月3日復查血常規(guī)，紅細胞2.72×1012/L；血紅蛋白：88g/L；患者感煩躁不安。經過積極搶救治療，出血于1月6日停止。

2.原因分析

2.1 置管過程中機械損傷影響 由于患者有輕度老年癡呆，對置入鼻飼管無法配合，且十分抗拒，置管時不得不在使用保護性約束帶約束雙手后多人配合固定其頭部及四肢強行置管，有可能導致鼻咽部黏膜受損。

2.2 操作者的因素 操作者對鼻飼管置管術的熟練程度也可引起置管過程不順利，進而導致多次重復置管，均有可能損傷鼻咽部黏膜。本例患者經2次置管均未成功后，更換另一位經驗豐富、操作熟練的護理人員經第3次置管后才成功。

2.3 患者的因素 患者高齡伴輕微認知功能障礙，對留置胃管所帶來的不適十分抗拒。以至于在置管后第2日，雙手被約束的狀態(tài)下仍然強行自行拔除了胃管，有可能導致鼻咽部黏膜損傷。

2.4 疾病的影響 臨床反復出血不能自行停止的情況多發(fā)生于中老年人，以往研究提出原因可能與老年人鼻腔部的生理改變及全身系統(tǒng)性疾病較多有關[2]。本例患者92歲伴有多種慢性疾病，且病情不穩(wěn)定隨時可能發(fā)生變化?；颊咧霉芮鞍朐履δ軝z測正常，PT 12.6秒，APTT29秒。置管后出現口鼻流血復查凝血功能，APTT延長，可能發(fā)生凝血機制不良，導致出血不易停止。

2.5 對患者發(fā)生出血的危險性評估不夠 留置鼻飼管是臨床常用的一項護理操作其并發(fā)癥以輕度嗆咳、惡心、鼻腔癢感、噴嚏較多見，屬于輕度并發(fā)癥；而鼻出血、鼻腔及咽喉疼痛一般發(fā)生在反復多次置管刺激鼻腔、咽喉黏膜引起[3]。對于鼻咽部本身沒有疾病且凝血功能正常的患者，置管時出現出血時一般量較少，且多易自行停止，大出血者少見。因此我們忽視了患者發(fā)生出血的可能性及嚴重性，沒有采取必要的防范措施，導致出血繼續(xù)發(fā)生及加重。

3.搶救及護理

3.1 止血 患者絕對臥床休息，取側臥位或頭偏向一側。遵醫(yī)囑給予維生素K、卡絡磺鈉藥物止血治療后，患者出血無明顯減輕；于術后第三天加用生理鹽水+鹽酸腎上腺素、賽洛唑啉噴鼻液滴鼻，二者交替使用；并給予云南白藥棉球局部填塞；同時為改善凝血功能，連續(xù)2日輸注新鮮冰凍血漿共400ml。置管后第4日患者出血逐漸減少，至第6日鼻咽部出血完全停止。

3.2 協(xié)助做好各項檢查 急請耳鼻喉科多次會診，建立靜脈通路，給予輸紅細胞懸液改善貧血、護胃、補液及靜脈營養(yǎng)支持治療。

3.3 改善肺通氣治療 患者氧分壓下降，立即予以電動吸引吸除血塊，避免血塊堵塞呼吸道引起窒息；間歇無創(chuàng)呼吸機輔助通氣改善肺通氣及缺氧狀態(tài)。

3.4 口腔護理 患者口鼻持續(xù)流血，為了保持口腔清潔、預防感染、減輕血液對患者的刺激及增加舒適感，每4小時行口腔護理1次，并根據出血量隨時調整口腔護理的間隔時間。

3.5 病情觀察 持續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸及血氧飽和度等病情變化；密切觀察患者的意識、末梢循環(huán)、尿量及鼻咽部出血情況；同時要觀察患者有無并發(fā)其他部位出血，如消化

道出血癥狀。

3.6 心理護理 由于患者處于焦慮煩躁不安中，因此及時疏導患者的緊張情緒，安撫患者，同意家屬陪伴，充分準備各種治療及搶救物品。

4.結果

本例患者于置管后第5天鼻咽部出血明顯減少，術后第6天出血完全停止。病情穩(wěn)定后未再置管，并于2018年1月11日出院。出院后予以電話回訪，患者鼻咽部未再出現出血。

5.體會

隨著人類壽命的延長及老齡化社會的到來，高齡患者將會越來越多。高齡患者常伴有多種慢性基礎疾病，同時由于疾病及隨著年齡增長機體功能衰退等原因，高齡患者還易出現因進食嗆咳引起窒息等癥狀。為了維持患者的營養(yǎng)和治療的需求，鼻飼管置管已成為一種常用的護理操作技術。本科是以老年患者為主的病房，住院患者中有三分之一留置了胃管。由于這項操作相對簡單，并發(fā)癥多以嗆咳、惡心多見；臨床上因留置胃管引起大出血很少見，因此不容易引起護理人員重視。而本例患者在置管后半小時咯出兩口血痰停止后，又出現鼻咽部大出血，這提示我們今后應注意：①對高齡患者要充分評估患者置管的各種風險，建議對伴有多種慢性基礎疾病或病情不穩(wěn)定極易發(fā)生變化的患者置管前3日內行凝血功能檢查，必要時放棄置管。②對于高齡及難以配合的患者，要選擇技術嫻熟、有經驗的護理人員操作，盡量避免反復多次置管。③置管后要密切觀察病情變化，及早發(fā)現出血的征兆及體征，盡早采取措施防止出現窒息、休克等危及生命的病情變化。