王世雄 王蔭三

湖北省宜都市中醫(yī)醫(yī)院 湖北 宜都 443300

心血管疾病合并精神心理問題越來越受到臨床醫(yī)生的重視，因心臟急癥住院的患者其共病的發(fā)生率可達60%～75%[1]，冠心病合并抑郁癥的比例更高。中醫(yī)學認為，心主血脈，肝藏血，通過心以運行全身；肝主疏泄，調理臟腑一身氣機；五行相生相克理論中，肝與心母子相生，因此，心肝相關是冠心病合并抑郁癥的中醫(yī)理論基礎。筆者基于心肝相關理論，對其證治特色進行淺析。

1 病因病機淺識

1.1 絡損神傷：絡脈損傷是心系疾患的基本病機，而神傷是心系疾患中醫(yī)的主體表現(xiàn)之一，絡損神傷是冠心病合并抑郁癥的重要病理基礎。冠心病主要病機是瘀血阻絡、痰濁閉絡、絡氣郁滯、絡虛不榮。氣為血之帥，絡脈阻滯可致血行不暢，血不養(yǎng)心，神失封藏。絡脈阻滯可致痰濁內蘊，郁而生熱，熱驚心神，出現(xiàn)心中煩擾等癥；若瘀血痰濁郁久化熱，消耗陰血，心脾兩虛，心神失養(yǎng)，亦可致情緒低落、睡眠障礙、情志不遂等；氣血為臟腑功能活動的物質根基，絡脈氣血充足，濡養(yǎng)心神是心絡功能正常的基礎。根據絡損神傷理論，冠心病合并抑郁癥臨證可見外邪入中、氣滯血瘀、氣滯痰阻、氣血虧虛。

1.2 證候特征：冠心病合并抑郁癥患者的證候要素特點與年齡及心絞痛類型、合并疾病等有關。證候要素分布由高到低依次為：血瘀、氣虛、腎虛、肝郁、陰虛、痰濁、氣滯、陽虛、脾虛、熱蘊、寒凝，顯示冠心病合并抑郁癥后，證候較單純冠心病更為復雜，證候要素在冠心病證候基礎上肝郁與腎虛的比例明顯增加，這與冠心病抑郁癥的病因病機有關[2]。

1.3 本虛標實：冠心病屬“胸痹”范疇，胸痹合并郁證在病機上成互為加重之勢。胸痹病機特征常為本虛標實，本虛為肝腎陰虛，肝疏泄失常，情志失調發(fā)為郁證；標實為氣血內亂，瘀血阻滯等。胸痹常因年老體虛，情志失調，寒邪內蘊等原因致心脈痹阻，病位在心，而郁病多由情志內傷引起，以氣機郁滯為主，故可見其常見病機是本虛標實。

1.4 危險因素：基于心肝相關理論，冠心病合并抑郁癥的發(fā)生與情志失調、肝失疏泄和心血不足、心脈運行不暢相關，其危險因素是多方面的。包括負性生活事件、精神心理因素、不健康的生活方式及經濟負擔等。

2 治法遣方析要

2.1 疏通氣機，心肝同治：基于中醫(yī)心肝相關理論，疏通氣機，心肝同治，才能事半功倍?！蹲C治匯補·郁證》提出：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”?！夺t(yī)方論·越鞠丸》：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有？”明代《薛氏醫(yī)案》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，心之行血功能與肝之疏泄功能密切相關。故疏通氣機為郁證總治法，治療冠心病合并抑郁癥，疏通氣機尤為重要，氣機通，則血行暢?！秲冉洝吩啤氨С顟n則心動,心動則五臟六腑皆搖”，所以治療中尤要重視情志調節(jié)。

2.2 活用復方，心肝兼顧：冠心病合并抑郁癥當依臨證分型，而心肝同治：外邪入中者，治用順氣通經、濡心安神為主，主以解郁舒心湯；氣滯血瘀者，治用化瘀通經、益心安神，主以血府逐瘀湯；氣滯痰阻者，治用化痰通經、清心安神，主以黃連溫膽湯合枳實薤白桂枝湯；氣血虧虛者，治用補益氣血、榮絡安神，主以復脈湯。

3 病案舉例

某女，62歲，退休教師。冠心病病史5年。心悸、胸悶反復發(fā)作，1月前因親屬突然病故，出現(xiàn)情緒低落，善太息，脅脹痛，3天前開始出現(xiàn)心胸憋悶刺痛，夜寐難以入睡，納呆，大便秘結，舌質紫黯、苔薄白，脈弦。證屬肝郁氣滯，瘀阻心脈，治以疏肝解郁、化瘀通絡、寧心安神，以血府逐瘀湯為主加減。處方：桃仁、紅花各6g,柴胡、郁金、白術、枳實、當歸、川芎、赤芍各10g，白芍、茯神、首烏藤、龍骨、牡蠣各15g。兩周后復診，心悸、胸悶、脅脹痛、善太息等癥狀明顯緩解，夜寐明顯好轉，隨癥加減用藥2個月后，諸癥悉除。