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      衛(wèi)蓉教授治療冠脈支架術(shù)后再狹窄醫(yī)案一則

      2018-01-21 09:24:54張煒衛(wèi)蓉
      關(guān)鍵詞:中醫(yī)治療胸痹冠心病

      張煒 衛(wèi)蓉

      【摘要】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療術(shù)(PCI)是治療冠脈狹窄常用的方法,其可解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻,重建冠脈血流,改善心肌缺血癥狀。但PCI術(shù)后仍有不少患者會(huì)再發(fā)心絞痛,此時(shí)中醫(yī)治療顯示出了絕對(duì)的優(yōu)勢。本人有幸跟師貴州省名中醫(yī)衛(wèi)蓉教授,選取衛(wèi)老師治療PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛其中一例進(jìn)行總結(jié),以期為PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的中醫(yī)臨床診療提供參考。

      【關(guān)鍵詞】冠心??;胸痹;PCI術(shù)后;再發(fā)心絞痛;中醫(yī)治療

      【中圖分類號(hào)】R654 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2018.32..02

      張某,男,29歲,2000年因胸骨后疼痛伴暈厥于貴州省人民醫(yī)院住院治療,冠脈造影示左回旋支中段90%狹窄,右冠遠(yuǎn)端98%狹窄,行PCI術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。4年后患者再次因胸痛入院,冠脈造影示左主干正常,前降支全程彌漫性病變,中段狹窄最重約90%,回旋支近端狹窄最重約70%-80%;右冠脈近端起完全閉塞;結(jié)論為冠心病三支血管病變。介入治療后發(fā)生再狹窄在臨床很常見,PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛原因復(fù)雜,與支架內(nèi)血栓形成、慢血流或無復(fù)流、精神及心理因素等均有關(guān)系?;颊哒业叫l(wèi)蓉教授(師從國醫(yī)大師劉尚義教授)尋求中醫(yī)治療,就診時(shí)精神萎軟,唇紺,自覺心前區(qū)憋悶,時(shí)有疼痛,疼痛固定,痛引肩背,舌淡,苔白膩,脈沉。衛(wèi)老師認(rèn)為,人體功能的正常以陽氣為根本,人的陽氣好比自然界的陽光,太陽出來,陰霾自消,人體陽氣充足,氣行則血行,無病理產(chǎn)物堆積,陽氣虛是痰瘀形成的重要原因,冠脈術(shù)后人體陽氣受損,陽虛則生內(nèi)寒,《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“寒氣積于胸中而不寫,不寫則溫氣去,寒獨(dú)留,則血凝泣,凝則脈不通?!毙纬商蹬c瘀互結(jié)阻塞脈道,不通則痛,故導(dǎo)致了再次胸痛的發(fā)生。辯證為為心陽不振,痰瘀阻滯,遂予加味瓜蔞薤白半夏湯治之,擬方如下:熟附片10 g(先煎)、瓜蔞皮20 g、薤白20 g、半夏10 g、炙甘草10 g、桂枝10 g、桃仁20 g、水蛭3 g、地龍20 g、白酒10 mL。二診時(shí)患者胸痛較前減輕,此后每一到兩周規(guī)律復(fù)診,以上方為主方隨癥加減,精神狀態(tài)及癥狀明顯改善,未感不適,2016年于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行冠脈CT提示:左前降支近段、中段及遠(yuǎn)段均可見不同程度狹窄,最大狹窄直徑比分別為53%、60%及52%。右冠脈近段輕度狹窄?;颊咄ㄟ^服用中藥,冠脈狹窄程度及臨床癥狀明顯改善,通過西醫(yī)檢查方法,直觀證明中醫(yī)治療的有效性。

      《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也?!薄瓣栁ⅰ奔瓷辖龟枤獠蛔悖瓣幭摇敝赶陆龟幒畾馐?,此乃本虛標(biāo)實(shí)之證。胸陽不足,陰邪上犯,發(fā)為胸痹?!瓣栁㈥幭摇奔礊樾乇圆≈C(jī)。心居陽位,五行屬火,為陽中之太陽,主血,為五臟六腑之大主,藏神而主導(dǎo)全身。其生理功能正常與否,與陽氣關(guān)系密切。心陽不足時(shí),心之功能隨之失調(diào),則百病可生。正所謂《素問·生氣通天論》中云:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”。本虛以心陽虛為主,標(biāo)實(shí)為血瘀痰阻,胸陽不展,心脈不通,不通則痛,陽虛無力推動(dòng)可見痰瘀,此患者屬于冠心病支架植入術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā),患者本身有陽氣不足的基礎(chǔ),加之介入手術(shù)耗傷氣血,加重了患者正氣的虧虛,使得手術(shù)后消散的病理產(chǎn)物再次互結(jié),導(dǎo)致了術(shù)后心絞痛的發(fā)生。衛(wèi)老師根據(jù)病因病機(jī),故治療以“治病求本、標(biāo)本兼治”為原則,既祛痰濁水飲邪實(shí)的同時(shí)溫陽通絡(luò)、顧護(hù)正氣,運(yùn)用振奮心陽,活血化痰之法治療冠心病陽虛痰瘀阻滯型,收效良好。

      值得一提的是方中同時(shí)含有附子及瓜蔞、半夏,此為十八反中的反藥,令很多醫(yī)生望而生畏,我國藥典也從1963年開始在各版中均收載了中藥十八反的內(nèi)容,對(duì)反藥仍規(guī)定為“不宜同用”。但另一方面,中醫(yī)古籍和現(xiàn)代臨床報(bào)道中卻不乏十八反藥物配伍應(yīng)用的記載。有研究提示十八反不是絕對(duì)禁忌,在治療胸痹心痛時(shí),十八反中的若干反藥對(duì)的禁忌程度不嚴(yán);方劑中酌選反藥配用,在治療胸痹心痛這一痼疾險(xiǎn)癥時(shí)收益大于風(fēng)險(xiǎn)[1]。根據(jù)衛(wèi)老師大量的臨床應(yīng)用與觀察,此方配伍不僅安全,而且對(duì)胸痹心痛證屬心陽不足,痰瘀互結(jié)型患者收效甚好。方中以附子為君,助心陽以復(fù)脈,散寒止痛,通行十二經(jīng)脈,補(bǔ)火助陽,鼓動(dòng)體內(nèi)之陽氣,如“離照當(dāng)空,痰濁自散”,故而乃治療胸痹陽虛首癥的點(diǎn)睛之筆。臣以瓜蔞滌痰散結(jié),開胸通痹,《本草思辨錄》有云:“瓜蔞實(shí)之長,在導(dǎo)痰濁下行,故結(jié)胸胸痹,非此不治。”薤白溫陽散結(jié),半夏燥濕化痰,兩藥共同溫化寒痰,加強(qiáng)祛痰之力,化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸,佐以桂枝通陽散寒,降逆平?jīng)_。久病必瘀,予桃仁、水蛭、地龍活血化瘀通絡(luò),甘草補(bǔ)心氣,調(diào)和諸藥,為使藥,白酒酒可使藥力外達(dá)于表,上至巔頂,下達(dá)四肢,助力活血通絡(luò)藥物的藥性直達(dá)病所。諸藥配伍,以補(bǔ)氣治其本,以通瘀化痰、行氣利水治其標(biāo),補(bǔ)中有通、通中有補(bǔ)、通補(bǔ)并用,標(biāo)本兼治,共奏溫陽益氣,活血化痰利水的功效。

      中醫(yī)中藥在治療和預(yù)防冠心病PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛有著無法替代的獨(dú)特優(yōu)勢,價(jià)廉效佳,個(gè)體化的隨癥加減,通過辨證施治,整體調(diào)節(jié),“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”,扶正驅(qū)邪,使人體達(dá)到陰陽平衡,:"陰平陽秘,精神乃治”。辨病與辨證相結(jié)合,補(bǔ)益心氣,活血化痰,消除病理產(chǎn)物,改善動(dòng)脈損傷后的自我修復(fù)能力,特別是使阻塞血管的側(cè)支循環(huán)再生。加味瓜蔞薤白半夏湯對(duì)于冠心病PCI術(shù)后心陽不足,痰瘀互結(jié)證患者再發(fā)心絞痛次數(shù)、程度及中醫(yī)癥候均有明顯的療效?,F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了這些藥物對(duì)冠心病治療機(jī)制,例如附子能加快血流速度,降低血管內(nèi)阻力擴(kuò)張外周血管作用,可提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受力,對(duì)急性心肌缺血損傷的范圍和程度有明顯縮小和減輕作用[2]。瓜蔞能擴(kuò)張冠脈、增加冠狀動(dòng)脈流量,減慢心率,降低心肌收縮力。可提高動(dòng)物耐氧缺氧能力,對(duì)垂體后葉素引起的大白鼠急性心肌缺血有保護(hù)作用。薤白提取物可抑制平滑肌細(xì)胞的增生,減少泡沫細(xì)胞的形成,有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[3]。桃仁石油醚的提取物能降低心肌梗死大鼠心電圖ST段的抬高,抑制血清中肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)的升高,降低心肌梗死面積,對(duì)心肌損傷的部位有明顯的改善作用[4]。

      參考文獻(xiàn)

      [1] 張玉華,華浩明,范欣生,等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則方法探討胸痹心痛方中十八反藥對(duì)的應(yīng)用規(guī)律[J].中國中藥雜志,2011,36(24):3544-3547.

      [2] 李立紀(jì),張風(fēng)雷,吳榮祖,等.附子和附片回陽救逆作用的比較研究[J].中藥藥理與臨床,2005,21(6):3133.

      [3] 孟慶國,朱慶磊,鄧淑娥.薤白水提取物對(duì)羚自由基的清除作用.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1998,20(1):66.

      [4] 耿 濤,謝梅林,彭少平.桃仁提取物抗大鼠心肌缺血作用的研究 [J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào),2005,25(2):238.

      本文編輯:李 豆

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