江 波

（中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

肝膿腫是一種常見的肝臟急性感染性病變，早期發(fā)現(xiàn)時(shí)應(yīng)用大量有效抗生素全身治療及支持療法可治愈。膿腔形成后，一般采用手術(shù)切開引流，但非手術(shù)療法時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，手術(shù)療法創(chuàng)傷較大。近年來，應(yīng)用介入超聲治療肝膿腫等疾病在國(guó)內(nèi)外相繼開展，這種方法具有創(chuàng)傷小、療程短、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)年老體弱、不能耐受手術(shù)的肝膿腫的患者有明顯優(yōu)勢(shì)[1]。本組分析60例細(xì)菌性肝膿腫在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膿腔引流介入超聲治療資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組60例，均系2015年6月至2017年6月本院收治的細(xì)菌性肝膿腫患者，男性46例，女性14例。年齡20～60歲，平均年齡49.5歲。

1.2 手術(shù)方法：本組60例均采取B超診斷和定位，使用儀器為麥迪遜超聲診斷儀。探到膿腫時(shí)，測(cè)量膿腔大小直徑及與體表的距離，與周圍臟器的位置關(guān)系，選擇膿腫底部、距體表最近處為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。穿刺點(diǎn)局部消毒后，用2%利多卡因局部麻醉，在B超專用穿刺探頭引導(dǎo)下直接穿刺，在熒屏上清晰地顯示穿刺針的進(jìn)針方向，針尖到達(dá)部位后，先用9號(hào)針頭進(jìn)行試穿，抽得膿液后，切開皮膚皮下1 cm，用內(nèi)徑6 mm帶針芯的普通胸空套管針，循B超定位方向刺入膿腔，進(jìn)針時(shí)囑患者屏氣。退出套管針內(nèi)芯，即見膿液流出，取膿液送檢。從套管針內(nèi)置人剪有側(cè)孔的、內(nèi)徑為4 mm的塑料引流管到膿腔內(nèi)。置管前先測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，以確定置管的深度。拔除套管針，調(diào)節(jié)置管深度，以膿液能順利流出為度，將引流管和皮膚固定。如膿汁黏稠，則用抗生素0.9%氯化鈉溶液沖洗，其濃度是每1000 mL0.9%氯化鈉溶液加慶大霉素16萬(wàn)U，術(shù)后常規(guī)使用抗生素。

1.3 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：疼痛癥狀消失，體溫及血常規(guī)正常，膿腔消失或近似消失，且隨后檢查無復(fù)發(fā)跡象。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌性肝膿腫一般情況：本組60例細(xì)菌性肝膿腫，采用B超介導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流治療肝膿腫，其中，單發(fā)膿腫48例，占80%；2個(gè)以上多發(fā)膿腫12例，占20%；膿腫部位發(fā)生在肝右葉40例，占66.67%；肝左葉12例，占20%；左右肝葉8例，占13.33%。

2.2 治療情況：本組60例，首次引流量200～1000 mL，平均300 mL。置管術(shù)后平均3 d患者體溫恢復(fù)正常，癥狀消失，引流量逐漸減少或終止。經(jīng)B超探查證實(shí)膿腔萎陷、無膿液。本組60例置管到臨床治愈拔管時(shí)間3～23 d，平均8 d。本組60例無死亡病例發(fā)生，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)1年隨訪，檢查無復(fù)發(fā)跡象。

3 討 論

3.1 細(xì)菌性肝膿腫的病因：肝臟由肝動(dòng)脈和門靜脈雙重供血，并通過膽道與腸道相通，因此肝臟容易受到感染，而且感染的途徑較多。細(xì)菌可由膽道、肝動(dòng)脈、門靜脈入侵肝臟，引起化膿性肝炎，形成細(xì)菌性肝膿腫，部分患者為隱源性[2]。細(xì)菌性肝膿腫，最常見的致病菌是大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。盡管近年來對(duì)肝膿腫的診治水平有了很大的提高，但本病的病死率仍在20%左右[3]，故仍需重視治療方法的改進(jìn)和選擇。

3.2 細(xì)菌性肝膿腫的治療：以前外科治療肝膿腫，均采取經(jīng)腹或腹膜外切開引流，住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，而且病重患者往往不能耐受，因此并發(fā)癥及病死率較高。本院于2015年開展了超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)，并把它作為治療肝膿腫的主要治療手段。在超聲引導(dǎo)下穿刺治療肝膿腫能明顯減少患者的住院時(shí)間，縮短病程。

3.2.l 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)適應(yīng)證：①膿腫直徑≥4 cm者；②病情危重或體質(zhì)虛弱不能耐受手術(shù)切開引流者；③無伴膽系或肝臟其他病變者；④無膿腫破裂致腹膜炎者[4]。禁忌證：①肝裸區(qū)膿腫，位置深，穿刺不易成功；②肝門附近膿腫，容易損傷膽管與血管；③膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎、膽道出血、膽道梗阻或膿腫穿入腹壁；④膿腫性質(zhì)不清楚同時(shí)合并肝硬化、肝癌、肝內(nèi)膽管結(jié)石[5-6]。

3.2.2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)應(yīng)根據(jù)膿腫部位及深度的不同，選擇合適的穿刺點(diǎn)，使進(jìn)針途徑最佳；根據(jù)膿腫的大小不同選擇不同的引流方法，一般認(rèn)為直徑在50 mm以下的膿腔一般采取抽吸法，抽吸膿液時(shí)應(yīng)盡量抽干膿液，并反復(fù)沖洗，根據(jù)需要注入藥物；直徑在50 mm以上的膿腔一般采取置管引流術(shù)。穿刺置管應(yīng)用得當(dāng)可取代手術(shù)切開引流，且具有如下優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)便、安全、成功率高，患者痛苦小、易接受，并發(fā)癥少、病程短、病死率低；②不影響起床活動(dòng)，對(duì)患者心理創(chuàng)傷小，全身影響小，避免了長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥；③膿腫壁最大限度地保持了完整，避免了不必要的膿液擴(kuò)散；④穿刺針及引流管粗細(xì)適宜，既能保證引流通暢又能將損傷減少到了最低限度；⑤一次穿刺可達(dá)到引流、沖洗、注藥，必要時(shí)還可以造影等多種目的；⑥避免了手術(shù)及麻醉的危險(xiǎn)；⑦保持病灶局部較高的藥物濃度，避免長(zhǎng)期全身使用抗生素引起的不良反應(yīng)；⑧住院時(shí)間短、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。有條件的基層醫(yī)院應(yīng)推廣使用，使之成為肝膿腫的首選治療方法[7-8]。