彭素芬

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，重慶 401120）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）即過(guò)敏性鼻炎，是變態(tài)反應(yīng)性鼻炎的簡(jiǎn)稱，以鼻癢、陣發(fā)性多個(gè)噴嚏、水樣涕、鼻阻為主要臨床表現(xiàn)。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可繼發(fā)鼻息肉、鼻竇炎、支氣管哮喘等疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。有研究表明，AR是兒童中最常見(jiàn)的慢性病[1]。葡萄牙學(xué)者Pereira等的一項(xiàng)研究顯示，學(xué)齡前兒童支氣管哮喘的發(fā)生與AR有強(qiáng)烈的相關(guān)性，尤其是中重度、嚴(yán)重頑固性的AR[2]。并且作為發(fā)病率較高的耳鼻咽喉科慢性疾病，AR隨著環(huán)境污染等問(wèn)題的日漸加重，發(fā)病率逐年上升[3]。據(jù)報(bào)道，AR在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率在15%～20%[4]，國(guó)內(nèi)發(fā)病率存在一定的地域差異，部分學(xué)者的研究表明我國(guó)西部地區(qū)AR發(fā)病率最高，超過(guò)30%[5]。由此可見(jiàn)，AR的疾病負(fù)擔(dān)日益加重，已成為全球性的健康問(wèn)題。

鼻中隔偏曲即鼻中隔向一側(cè)或兩側(cè)偏曲，或者局部突起而引起鼻腔功能障礙，其通?？杀憩F(xiàn)出鼻阻、鼻出血或頭痛等癥狀。據(jù)報(bào)道，鼻中隔偏曲與AR的發(fā)生密切相關(guān)[6]。目前，合并鼻中隔偏曲的AR患者不在少數(shù)，針對(duì)此類患者的治療方式主要有藥物治療、手術(shù)治療、免疫治療等[7]。近年來(lái)，關(guān)于鼻中隔矯正術(shù)治療伴有鼻中隔偏曲的AR的研究取得了不斷的進(jìn)展，本文就相關(guān)研究作如下綜述。

1 鼻中隔偏曲與AR的關(guān)聯(lián)

AR的發(fā)生與鼻腔的植物神經(jīng)支配和神經(jīng)反射密切相關(guān)，而鼻中隔偏曲常常能引起不同程度的鼻腔機(jī)械性阻塞，從而使兩側(cè)鼻腔長(zhǎng)期受到不平衡的刺激，交感神經(jīng)敏感性增加和副交感神經(jīng)興奮性增高，且抗原物質(zhì)易在鼻腔狹窄部位滯留，這些因素都促成了AR的發(fā)生。另外，鼻中隔偏曲所導(dǎo)致的鼻腔不同程度阻塞，不易于鼻噴霧劑等藥物到達(dá)鼻腔有效部位，從而影響了AR的治療療效。曾蓉等[8]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)702例鼻中隔偏曲患者和702例非鼻中隔偏曲者進(jìn)行回顧性分析，比較AR的發(fā)生情況，結(jié)果鼻中隔偏曲組合并AR的比例明顯高于非鼻中隔偏曲組的比例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，鼻中隔偏曲與AR的發(fā)生有相關(guān)性，對(duì)伴有鼻中隔偏曲的AR進(jìn)行鼻中隔矯正很有必要。

2 鼻中隔矯正術(shù)治療伴有鼻中隔偏曲的AR的主要方法

由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)在臨床上的應(yīng)用日益廣泛。鼻內(nèi)鏡因其結(jié)構(gòu)小、視野寬與導(dǎo)光能力強(qiáng)等特點(diǎn)，能順利地通過(guò)各鼻道到達(dá)鼻腔深部，進(jìn)而能對(duì)鼻內(nèi)的具體病變進(jìn)行詳細(xì)及時(shí)的診斷。鼻內(nèi)鏡下通過(guò)配套的手術(shù)器械能對(duì)鼻腔與鼻道的病變進(jìn)行精細(xì)治療，以到達(dá)在病變清除的同時(shí)保留鼻腔及鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)的目的。

據(jù)大多數(shù)研究報(bào)道[9-23]，對(duì)伴有鼻中隔偏曲的AR患者手術(shù)治療均采用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏骨膜下矯正術(shù)，選擇性切除偏曲之鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、犁骨及腭骨鼻棘，盡量切除鼻中隔偏曲部分，尤其是可能引起鼻阻或可能與中鼻甲、下鼻甲接觸的部位，從而使鼻中隔達(dá)到平直狀態(tài)。不同麻醉方式的選擇主要根據(jù)患者鼻中隔偏曲的程度進(jìn)行。在鼻中隔矯正術(shù)術(shù)中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行妥善的止血、在剝離黏-骨膜時(shí)應(yīng)避免穿孔的發(fā)生，此外，對(duì)鼻中隔軟骨的切除量應(yīng)嚴(yán)格控制以防患者鼻梁下榻。鼻中隔矯正術(shù)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)控患者的感染情況，因患者鼻腔有填塞物，可酌情使用抗生素預(yù)防患者鼻腔感染。術(shù)后48 h左右對(duì)患者鼻腔填塞物進(jìn)行抽除并采用1%麻黃素滴鼻收斂鼻黏膜以防鼻腔粘連。在患者鼻切口愈合良好的情況下，可在術(shù)后5～7 d對(duì)縫合線進(jìn)行拆除。

3 鼻中隔矯正術(shù)對(duì)伴有鼻中隔偏曲的AR的臨床治療效果

鼻中隔矯正術(shù)作為伴有鼻中隔偏曲的AR的主要治療措施，其在臨床應(yīng)用中已取得良好的治療效果，3個(gè)月有效率在95%以上，6個(gè)月與1年總有效率均在90%以上。早在2001年，就有關(guān)于鼻中隔矯正術(shù)治療AR的相關(guān)報(bào)道[9]，結(jié)果顯示鼻中隔矯正術(shù)對(duì)于伴有鼻中隔偏曲的AR患者治療總有效率達(dá)90%，患者鼻癢、噴嚏、流涕、鼻阻等癥狀均有不同程度的緩解，且術(shù)后隨訪1～2年無(wú)復(fù)發(fā)。郭名聰?shù)萚10]也做了相關(guān)研究，結(jié)果表明采用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療持續(xù)性AR合并鼻中隔偏曲患者，比藥物治療的療效更好，作用更持久。近年來(lái)，類似研究不斷增加，據(jù)于中君的報(bào)道[11]，鼻中隔矯正術(shù)治療的36例伴有鼻中隔偏曲的AR患者在術(shù)后1年內(nèi)有效率達(dá)97.3%，高于對(duì)照組（予布地奈德鼻噴霧劑、口服抗組胺等常規(guī)藥物治療），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且所有患者均未出現(xiàn)干燥性鼻炎、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等并發(fā)癥。姚慶根等[12]對(duì)116例伴有鼻中隔偏曲的AR患者進(jìn)行研究，手術(shù)組有效率達(dá)91.38%，明顯高于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，丁勇[13]、劉柏生[14]、古寧[15]等的研究也得出了相同的結(jié)論。另外，還有相關(guān)研究顯示[16]，鼻中隔矯正術(shù)能降低患者血清白細(xì)胞介素-5（IL-5）及骨橋蛋白（OPN）濃度，而該兩種物質(zhì)是促成變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)生的重要介質(zhì)因素，術(shù)后患者鼻腔黏膜敏感性降低，從而減少了AR的復(fù)發(fā)率。陳志剛[17]、萬(wàn)彬[18]等人的研究亦發(fā)現(xiàn)，伴有鼻中隔偏曲的AR患者行鼻中隔矯正術(shù)后血清中白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、白細(xì)胞介素-5（IL-5）等炎性介質(zhì)明顯減少，從而使患者病變部位的炎性反應(yīng)減輕，此差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于鼻內(nèi)鏡等技術(shù)手段的引入與不斷發(fā)展，使得手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、手術(shù)精準(zhǔn)、安全等優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，能為眾多患者所接受，患者治療依從性較高。

4 鼻中隔矯正術(shù)治療伴有鼻中隔偏曲的AR的輔助手術(shù)措施

近年來(lái)，有少數(shù)研究將鼻中隔矯正術(shù)與其他手術(shù)方式聯(lián)合對(duì)伴有鼻中隔偏曲的AR患者進(jìn)行治療。聯(lián)合治療的手術(shù)方式主要有下鼻甲低溫等離子射頻消融、下鼻甲黏膜下部分切除、下鼻甲及鼻黏膜超聲聚焦幾種方式。據(jù)成美好等的報(bào)道[24]，低溫等離子射頻消融通過(guò)等離子射頻刀產(chǎn)生的射頻作用，使下鼻甲局部膠原蛋白分子產(chǎn)生收縮，使局部黏膜形成瘢痕組織，破壞膽堿能微小神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，進(jìn)而對(duì)篩前神經(jīng)進(jìn)行阻滯并降低其敏感度。因低溫等離子射頻消融具有靶點(diǎn)選擇性且主要作用于黏膜下層中免疫細(xì)胞集聚部位，其通過(guò)對(duì)感覺(jué)過(guò)敏的感覺(jué)-副交感神經(jīng)反射進(jìn)行選擇性阻斷進(jìn)而對(duì)AR的鼻癢、流涕等癥狀起到緩解作用。因此，鼻中隔矯正術(shù)聯(lián)合低溫等離子射頻技術(shù)能有效緩解伴有鼻中隔偏曲的中重度常年性AR患者的臨床癥狀。超聲聚焦治療通過(guò)定向聚焦超聲于鼻黏膜下層，基于超聲產(chǎn)生的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)與機(jī)械效應(yīng)，使位于鼻黏膜下層的免疫細(xì)胞、腺體等凝固性壞死進(jìn)而降低細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)的分泌。付曉燕等的報(bào)道表明[25]，聯(lián)合超聲聚焦與鼻中隔矯正術(shù)對(duì)伴有鼻中隔偏曲的AR患者進(jìn)行治療，與單純的鼻中隔矯正術(shù)對(duì)比，能顯著提高治療有效率。此外，據(jù)劉壯等人報(bào)道[26]，鼻中隔矯正術(shù)與下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)對(duì)伴有鼻中隔偏曲的AR患者進(jìn)行聯(lián)合治療效果優(yōu)于單純的鼻中隔矯正術(shù)。

5 結(jié) 論

眾多研究數(shù)據(jù)說(shuō)明，實(shí)行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，能有效糾正伴有鼻中隔偏曲的AR患者的解剖變異，恢復(fù)鼻腔組織的正常結(jié)構(gòu)，改善鼻腔通氣及氣流調(diào)節(jié)情況，降低AR發(fā)作頻率，為后期藥物治療的有效性創(chuàng)造條件，能明顯改善AR患者的臨床癥狀，大大提高患者的生活質(zhì)量，且該手術(shù)方式創(chuàng)傷小、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、安全有效，患者長(zhǎng)期有效率高、復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

6 鼻中隔矯正術(shù)治療伴有鼻中隔偏曲的AR中不足與展望

基于以上研究，臨床上通過(guò)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)對(duì)伴有鼻中隔偏曲的AR患者進(jìn)行治療，取得了一定療效，總有效率達(dá)90%以上，大部分患者從此收益，但其未能達(dá)到讓全部患者均得到有效治療的程度。盡管有研究顯示將鼻中隔矯正術(shù)與其他手術(shù)治療方式對(duì)伴有鼻中隔偏曲的AR進(jìn)行聯(lián)合治療效果更優(yōu)，但此類研究的報(bào)道較少，樣本量小，研究具有一定的局限性。因此，為使所有伴有鼻中隔偏曲的AR患者均能得到有效治療，基于目前研究結(jié)果，以鼻中隔矯正術(shù)為核心的同時(shí)采用多種輔助療法進(jìn)行聯(lián)合治療是一種可行的研究方向。