邸繼峰

（本溪市第一人民醫(yī)院手足科，遼寧 本溪 117000）

先天性兒童拇指多指畸形是一種較為常見的手部畸形，其癥狀典型，比較容易確診，但由于拇指多指畸形的種類多樣，若手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，極易影響患者手部功能的恢復(fù)。筆者旨在探討先天性兒童拇指多指畸形手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，以期為先天性兒童拇指多指畸形手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供臨床實(shí)踐參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年1月至2016年12月在本院接受手術(shù)治療的102例（118指）先天性拇指多指畸形患兒的臨床資料，其中男性患兒62例，女性患兒40例；年齡3個(gè)月～13歲，平均年齡（2.16±0.14）歲；其中右側(cè)62例，左側(cè)24例；雙側(cè)16例；4例存在并指畸形。Wassel分型：Ⅰ型指遠(yuǎn)節(jié)指骨叉型8例，Ⅱ型遠(yuǎn)節(jié)指骨重復(fù)型20指，Ⅲ型近節(jié)指骨分叉型16指，Ⅳ型近節(jié)指骨重復(fù)型42指，Ⅴ型掌骨分叉型8指，Ⅵ型掌骨重復(fù)型10指，Ⅶ型三節(jié)指骨型14指。

1.2 方法：結(jié)合患兒的年齡、Wassel分型、畸形程度，為患兒制定個(gè)性化的手術(shù)方案，主要包括單純多指切除術(shù)、皮瓣成形術(shù)、肌腱移植術(shù)、關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)、韌帶重建術(shù)等手術(shù)，觀察手術(shù)的效果。以拇指骨化中心顯現(xiàn)的時(shí)間作為手術(shù)時(shí)機(jī)：①Wassel分型Ⅰ型、Ⅱ型患兒，一般于1歲6個(gè)月遠(yuǎn)節(jié)指骨骨化中心顯現(xiàn)后行手術(shù)治療；②Ⅲ型、Ⅳ型患兒，一般于1歲近節(jié)指骨骨化中心顯現(xiàn)后行手術(shù)治療；③Ⅴ、Ⅵ型患兒，一般于2歲6個(gè)月掌骨骨化中心顯現(xiàn)后行手術(shù)治療；④Ⅶ型患兒，一般于2歲6個(gè)月后行手術(shù)治療。手術(shù)切口選擇梭形或Z字形切口，Wassel分型Ⅰ型患兒待多指甲床、指甲、指骨完整切除后，選擇適宜的皮瓣，對拇指外形重建，Ⅱ型患兒首先對伸指肌腱的附著點(diǎn)及橈側(cè)指間關(guān)節(jié)囊的解剖進(jìn)行處置，取末節(jié)指骨基底附著側(cè)副韌帶，修整近節(jié)指骨遠(yuǎn)端橈側(cè)的膨大軟骨，最后進(jìn)行關(guān)節(jié)囊的重建。Ⅲ型、Ⅳ型患兒首先將多余的遠(yuǎn)、近節(jié)指骨進(jìn)行切除，然后修整掌骨遠(yuǎn)端的軟骨，若掌指關(guān)節(jié)的尺偏角比較嚴(yán)重，待復(fù)位后使用克氏針固定掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，并對屈伸肌腱、側(cè)副韌帶進(jìn)行重建，同時(shí)修復(fù)掌指關(guān)節(jié)囊，并留近節(jié)指骨橈側(cè)處進(jìn)行固定。Ⅴ、Ⅵ型患兒待多指切除后，對側(cè)副韌帶及屈伸肌腱進(jìn)行重建，并適當(dāng)調(diào)整其緊張度，對魚際肌止點(diǎn)進(jìn)行重建，以促進(jìn)拇指對掌功能的恢復(fù)。Ⅶ型患兒的手術(shù)操作較為復(fù)雜，一般保留指選三節(jié)拇指，對多指進(jìn)行常規(guī)切除，并行掌骨截骨的矯形以及中、遠(yuǎn)節(jié)指骨截骨后進(jìn)場融合處理。

2 結(jié) 果

隨訪（12.28±2.25）個(gè)月，使用改良Tada評分進(jìn)行評估，主要包括留取指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、穩(wěn)定性、力線機(jī)家庭主觀評價(jià)，其中優(yōu)92指，良13指，中8指，差5指。其中3指術(shù)后1年呈繼發(fā)性成角畸形，2指術(shù)后2年在掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)處出現(xiàn)殘留骨骺，經(jīng)再次手術(shù)均可恢復(fù)正常。其余患兒留取指外形良好，位置滿意，掌指功能基本恢復(fù)，可滿足日常的生活需要。

3 討 論

有研究顯示，6個(gè)月至1歲是先天性兒童多指拇指畸形的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，而近些年的研究顯示，Wassel分型Ⅰ型、Ⅶ型患兒應(yīng)選擇6個(gè)月至1歲進(jìn)行手術(shù)治療，而Wassel分型Ⅱ型患兒應(yīng)在1～2歲進(jìn)行手術(shù)治療[1]。大多學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)從拇指骨化中心顯現(xiàn)時(shí)間作為手術(shù)時(shí)機(jī)的參考，可有效避免術(shù)中損傷的出現(xiàn)。1歲6個(gè)月是拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨骨化中心顯現(xiàn)的高峰，1歲是近節(jié)指骨骨化中心顯現(xiàn)的高峰，2歲6個(gè)月是第一掌骨骨化中心顯現(xiàn)的高峰，因此Wassel分型Ⅰ型、Ⅱ型患兒應(yīng)在1歲6個(gè)月后再進(jìn)行手術(shù)，而Ⅲ型、Ⅳ型患兒應(yīng)在1歲后再進(jìn)行手術(shù)治療，Ⅴ、Ⅵ型患兒應(yīng)于2歲6個(gè)月再進(jìn)行手術(shù)治療，與本研究結(jié)果相符。需要注意的是，雖然Ⅶ型患兒屬于指骨完全重復(fù)，但由于其結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且往往伴有發(fā)育異?，F(xiàn)象，因此一般選擇在2月6個(gè)月后再進(jìn)行手術(shù)[2]。筆者體會，在手術(shù)中應(yīng)注意，在預(yù)留皮瓣時(shí)，應(yīng)先估計(jì)好大小，以防止皮瓣太小導(dǎo)致張力過度；截骨時(shí)應(yīng)盡量使用微型器械，并注意保護(hù)好關(guān)節(jié)軟骨；在重建拇短展肌和韌帶時(shí)，應(yīng)盡可能擴(kuò)大張力，防止術(shù)后掌指關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致拇指外展肌力減弱。在進(jìn)行主拇指肌腱的重建操作時(shí)，可使用肌腱移植或移位[3]。

綜上所述，拇指骨化中心顯現(xiàn)時(shí)間是先天性拇指多指畸形的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，對于畸形程度嚴(yán)重、結(jié)構(gòu)變異大的復(fù)雜多指，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前評估，為患兒制定個(gè)性化的手術(shù)方案，以提高手術(shù)效果。