對醫(yī)學專業(yè)研究生規(guī)培學員權益保障的審視
——由顧某案引發(fā)的思考

張家瓊

重慶工商大學法學院，重慶 400067

2018年3月30日，江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院研究生規(guī)培學員顧某在交班時不幸猝死。顧某系江蘇大學研二學生，在鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，事發(fā)時已連續(xù)工作約14個小時。顧某去世后，其親屬提出工傷認定申請，鎮(zhèn)江市人事爭議仲裁委員會以顧某與醫(yī)院建立的是培訓關系，不符合受理范圍為由，決定不予受理。該案中，研究生規(guī)培學員的身份、與規(guī)培醫(yī)院之間的法律關系及規(guī)培過程中傷亡性質認定等問題備受社會關注。目前，我國現(xiàn)存法律法規(guī)及司法解釋并沒有就其法律地位、與醫(yī)院之間的法律關系給予明確規(guī)定，亦未支持其工傷認定和賠償撫恤請求。本文以顧某案為例展開分析，探討研究生規(guī)培學員的權益保障問題。

一、解讀醫(yī)學專業(yè)研究生規(guī)培制度

(一)制度的由來

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓作為醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的必要途徑。長期以來，由于缺乏配套的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，致使各地醫(yī)療水平參差不齊，患者難以就近就醫(yī)。為了培養(yǎng)規(guī)范化、標準化、同質化的高層次臨床醫(yī)學專家，我國相繼出臺了一系列指導措施。在《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》中規(guī)定，自2015年起住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作須在全國各省(區(qū)、市)全面啟動；到2020年須實現(xiàn)基本建立。2014年，我國正式啟動了該制度的建設。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實行“5+3”模式，即高等院校醫(yī)學類專業(yè)本科及以上的學生在5年本科教育之后還要接受3年系統(tǒng)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。培訓期間以在有關科室輪轉的形式為主。該制度所涉及的對象分別為單位委派人員、面向社會招收人員和研究生。

(二)通過研究生規(guī)培實現(xiàn)“四證合一”

2015年以前，研究生教育并沒有同住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度做好有效的銜接，臨床專業(yè)碩士研究生在經歷了三年的研究生教育以后，還要和本科畢業(yè)生一起參加規(guī)培。相似的培養(yǎng)內容造成了資源和時間的浪費。2015年我國正式出臺了針對性的培養(yǎng)方案，將兩種培養(yǎng)制度并軌，實現(xiàn)雙軌合一。此后，臨床醫(yī)學碩士研究生同時擁有了住院醫(yī)師身份。其在結束研究生教育和實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)目標之后，可以同時獲得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》、《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證書》、《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學位證》，即“四證合一”。

二、醫(yī)學專業(yè)研究生規(guī)培制度實施中突顯的問題

(一)身份不明的問題

我國實行研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓“雙軌合一”的制度，規(guī)定研究生規(guī)培學員既是臨床醫(yī)學碩士研究生，同時也是住院醫(yī)師，兼具雙重身份。但在基本待遇方面，研究生規(guī)培學員的住院醫(yī)師身份卻遭到變相否定。有關住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的指導意見中規(guī)定，研究生規(guī)培學員只按照研究生教育有關規(guī)定執(zhí)行待遇補貼；培訓基地作為補充，根據(jù)其培訓考核情況發(fā)放適當?shù)纳钛a貼。該規(guī)定片面強調了研究生規(guī)培學員在校生這一單一身份，否定了其作為住院醫(yī)師應當享受的與單位委派學員和面向社會招收學員同等的國家及地方財政補助，造成同為規(guī)培學員但補助相差懸殊，無法同工同酬的現(xiàn)象[1]。其次，由于目前我國對研究生規(guī)培學員雙重身份的規(guī)定只停留在文件表述，具體的權利義務尚不明確，且現(xiàn)有法律法規(guī)以及司法解釋并沒有明確支持其工傷認定和賠償撫恤請求。因此規(guī)培期間一旦出現(xiàn)傷亡問題，研究生規(guī)培學員的身份將處于尷尬境地。

(二)與醫(yī)院的關系問題

不同關系的認定，對于研究生規(guī)培學員合法權益保障的效果各不相同。首先，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生畢業(yè)之后進行的培訓，不同于醫(yī)學院校本科教育中的實習和見習。研究生規(guī)培學員區(qū)別于實習生和見習生，且欠缺與醫(yī)院訂立勞動合同，故長期以來難以認定雙方存在法律上的勞動關系。但是，欠缺勞動合同并不能完全否認其與規(guī)培醫(yī)院之間的事實勞動關系。我國《勞動合同法》中也明確規(guī)定訂立合同不能說明雙方之間產生了勞動關系，引起其勞動關系產生的法律事實是用工。其次，研究生規(guī)培學員為患者提供醫(yī)療服務并接受科室的考核監(jiān)督，實質上也已超越了簡單的培訓關系。明確研究生規(guī)培學員與規(guī)培醫(yī)院之間的法律關系，對于其合法權益遭受損害時區(qū)分各方責任具有重要意義。

(三)一系列權益保障問題

從法律層面上進一步完善研究生規(guī)培學員的權益保障制度，可以有效改善研究生規(guī)培學員的工作環(huán)境，促進醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。我國在研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌中，對于雙重身份中的權利義務界定尚未規(guī)范化、系統(tǒng)化。有關規(guī)培期間工作時間、工作強度、勞動報酬等合法權益保障也缺乏法律支撐，導致研究生規(guī)培學員雖然在工作性質上與單位委派人員和面向社會招收人員無異，但基本待遇方面卻成為邊緣人物。除此之外，在出現(xiàn)類似“顧某案”的傷亡案件時，我國現(xiàn)有法律法規(guī)以及司法解釋難以明確支持其工傷認定和賠償撫恤請求。

三、對醫(yī)學專業(yè)研究生規(guī)培學員權益保障的思考

(一)應強化研究生規(guī)培學員“住院醫(yī)師”身份

研究生規(guī)培學員待遇低、生活條件差，不能與單位委派人員和社會人員同工同酬，使其在培訓醫(yī)院的地位尷尬，且缺乏歸屬感[2]。強化研究生規(guī)培學員“住院醫(yī)師”身份，重點在于加強其作為住院醫(yī)師應當享受的與單位委派人員和面向社會招收人員同等待遇[3]。規(guī)培醫(yī)院應當做到一視同仁，按照本院住院醫(yī)師待遇為研究生規(guī)培學員制定符合其實際情況的工作制度，嚴格限制工作時長，保障其適當?shù)男菹⑿菁?。各級財政補助應當照顧到研究生規(guī)培學員，真正做到同工同酬，使其雙重身份得以真正實現(xiàn)。

(二)與醫(yī)院是事實上的勞動關系

1、接受醫(yī)院的管理指揮

研究生規(guī)培學員在規(guī)培期間，嚴格遵守規(guī)培醫(yī)院的各項規(guī)章制度，執(zhí)行其管理規(guī)定和診療流程。首先，研究生規(guī)培學員由于缺乏臨床實踐，且技術水平有待提高，規(guī)培醫(yī)院通常明確禁止其獨自為患者提供臨床診療服務，日常工作均需要在醫(yī)院的指導和監(jiān)督下進行。其次，診療過程中產生的文字材料，也必須經過指導醫(yī)師的審核簽名之后，方能作為正式的醫(yī)療文件。再次，規(guī)培醫(yī)院在研究生規(guī)培期間，統(tǒng)一為其發(fā)放胸牌，進一步表明了規(guī)培醫(yī)院的管理者身份。以上表明研究生規(guī)培學員在提供勞動時，接受醫(yī)院的管理。

2、為醫(yī)院病人提供了醫(yī)療服務

研究生規(guī)培學員在參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓期間，接受醫(yī)院的管理和監(jiān)督，為病人提供基本的醫(yī)療服務。其承擔的大量工作都是醫(yī)院為患者提供臨床服務中的一部分，工作內容和性質與本院住院醫(yī)師并無實質差異。包括收治病人、記錄病程、值班查房、隨主治醫(yī)師出診、在帶教老師的指導下開醫(yī)囑等。尤其在大型手術等需要多人配合的情況下，研究生規(guī)培學員也參與了手術的輔助工作。

3、接受醫(yī)院的監(jiān)督

研究生規(guī)培學員在規(guī)培醫(yī)院的所有工作都受到規(guī)培單位的監(jiān)督與考核。包括日?？己恕⒊隹瓶己撕湍甓瓤己?。其中，日?？己撕统隹瓶己酥饕奢嗈D科室負責。輪轉結束前，輪轉科室對研究生規(guī)培學員的出勤情況、業(yè)務技能等進行出科考核，并由專業(yè)基地審核考核結果的真實性和有效性。年度考核則是在規(guī)培學員完成每一年度培訓后進行。醫(yī)院通過嚴格的考核，對研究生規(guī)培學員在培訓期間的臨床能力水平與素質進行動態(tài)評價，以此進行有效的監(jiān)督。

(三)研究生規(guī)培學員應享有的權益

1、工作時間不能任意延長

我國《勞動法》對勞動者的工作時間做了明確規(guī)定，用人單位因特殊原因需要延長工作時間的，應在保障勞動者身體健康的條件下，延長工作時間每日不得超過3小時，每月不得超過36個小時。研究生規(guī)培學員在醫(yī)院規(guī)培期間，除了正常值班、查房、手術、寫病程記錄等，不可避免因為急診等原因被動加班，出現(xiàn)連續(xù)工作嚴重超時的情況。醫(yī)院應當嚴格控制研究生規(guī)培學員的工作時間，在連續(xù)工作時長、每個排班之間的間隔等輪休細節(jié)方面，都應當作出具體明確的規(guī)定。

2、工作強度應該在生理極限之內

研究生規(guī)培學員除了需要做好課程學習、論文撰寫等作為學生的本職工作之外，還要兼顧規(guī)培醫(yī)院的日常工作。尤其在輪轉期間，由于本科室與輪轉科室之間缺乏溝通，值班安排上過于緊湊，導致研究生規(guī)培學員在結束輪轉科室的工作后，還需要繼續(xù)本科室的任務。超負荷的工作強度給其帶來生理上的挑戰(zhàn)和心理上的巨大壓力。因此，規(guī)培醫(yī)院應當嚴格限制研究生規(guī)培學員的工作量，并在排班制度上做好溝通和調劑。

3、應給予適當?shù)膭趧訄蟪?/p>

目前我國并沒有在政策上將研究生規(guī)培學員納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系中[4]。研究生規(guī)培學員作為院校學生，理應享有國家給予的生活補助。同時，作為住院醫(yī)師，在規(guī)培期間服從醫(yī)院管理，應當享受中央及地方財政給予規(guī)培學員的專項補貼。教育部門以及規(guī)培醫(yī)院之間的制度銜接并不能沖減在各自領域內分別對作為在校生與住院醫(yī)師的補助義務。同時，規(guī)培醫(yī)院應當遵守《中華人民共和國勞動合同法》第三十一條的規(guī)定。嚴格執(zhí)行八小時以外安排加班的，按照國家有關規(guī)定對研究生規(guī)培學員發(fā)放加班費。

4、應以事實勞動關系認定為工傷

我國《工傷保險條例》第十五條規(guī)定，在工作時間和工作崗位突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，可以視同工傷。研究生規(guī)培學員年滿十八周歲，符合勞動法規(guī)定的勞動主體資格。同時，在規(guī)培期間為患者提供醫(yī)療服務，并接受醫(yī)院的管理和監(jiān)督，與規(guī)培醫(yī)院之間形成事實上的勞動關系。因此雖與醫(yī)院并未訂立勞動合同，但若在規(guī)培期間遇到傷亡等問題，可以事實勞動關系提請工傷認定。