侯紅麗 黎佳琪 王建設 龔敬宇

核受體結合SET域蛋白1(NSD1)屬于組蛋白甲基化轉移酶家族,包含多種功能區(qū)域，是一種轉錄調控因子，在胚胎早期發(fā)育中起調節(jié)作用。NSD1基因包含23個外顯子，位于5q35, 編碼2 696個氨基酸，表達在人體胚胎,成人的腦、腎、骨骼、肌肉、脾、肺和胸腺等組織，作為促進生長基因的輔阻遏物發(fā)揮作用[1]。NSD1功能的喪失可導致 Sotos綜合征、Beckwith-Wiedemann 綜合征(BWS)等，同時其在多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤的發(fā)生中也起重要作用，NSD1基因的單倍劑量不足和突變是主要遺傳學基礎[2]。NSD1功能缺陷可表現(xiàn)為過度生長、骨齡提前、內(nèi)臟肥大、智能發(fā)育遲緩、面部畸形、胚胎源性的腹部腫瘤和腎臟畸形等。國外有報道NSD1突變病例中可見新生兒病理性黃疸[3]，但多以間接膽紅素升高為主。本文報告1例NSD1缺陷可能相關的膽汁淤積癥病例。

1 病例資料

患兒男，5個月26 d，因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染4月余”入院。患兒自生后50 d出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴有尿色黃，大便色淡，時有陶土色大便。外院先后給予谷胱甘肽、門冬鳥氨酸顆粒、雙環(huán)醇片、茵梔黃、熊去氧膽酸、苯巴比妥等保肝利膽，補充脂溶性維生素，并予阿糖腺苷、更昔洛韋抗巨細胞病毒治療；換用無乳糖強化中鏈脂肪酸的配方粉喂養(yǎng)；4月齡行腹腔鏡探查+膽道造影術+膽囊外引流術，發(fā)現(xiàn)肝外膽道通暢，皮膚黃染改善，2周后再次出現(xiàn)皮膚黃染加重，轉至復旦大學附屬金山醫(yī)院(我院)就診。

患兒G3P2，足月順產(chǎn)，出生體重4 100 g，否認窒息搶救史。生后混合喂養(yǎng)，生后數(shù)天出現(xiàn)臍膨出和喉喘鳴至今。父母否認近親婚配、家族肝膽疾病史，母孕期無特殊。

入院體檢：體重7 kg，神志清，顏面、軀干和四肢皮膚中重度黃染，鞏膜中度黃染，手心、足心無黃染。長頭，寬嘴，舌體肥厚，大耳，尚不會抬頭。頸軟，呼吸平穩(wěn)，兩肺呼吸音粗，可聞及喉鳴音。心臟聽診未聞及雜音。腹壁靜脈無顯露，可見臍部突出；腹壁軟，肝肋下3.5 cm，質韌，邊緣銳；脾肋下2.0 cm，質軟，移動性濁音陰性。四肢肌張力可，無活動受限，無肝掌，指(趾)細長。

輔助檢查：嗜肝病毒(HAV、HBV、HCV、HEV)、HIV血清學指標均為陰性，梅毒螺旋體特異抗體陰性，生后2個月9 d查TORCH除CMV-IgM為陽性外余均陰性，我院血清巨細胞病毒DNA檢查正常，凝血功能正常，尿培養(yǎng)無細菌生長；肝功能檢查提示總膽紅素升高明顯，以直接膽紅素升高為主，同時伴轉氨酶和甲胎蛋白升高(表1)。

表1 不同胎齡肝功能檢查結果

注 ALT、AST和ALP：U·L-1，TB 、DB和TBA：μmol·L-1

外院4月齡曾行肝活檢，重度肝細胞及毛細膽管內(nèi)淤膽，肝細胞玫瑰花結樣排列且多核巨細胞易見，彌漫性肝細胞水樣變性，散在點狀壞死，肝竇內(nèi)可見混合性炎細胞浸潤，可見竇周纖維化，匯管區(qū)明顯擴大，纖維組織增生，纖維間隔形成，部分小葉間膽管結構欠清，可見膽管上皮萎縮、水腫，中等量混合性炎細胞浸潤，輕度界面肝炎。

外院曾行4 000種已知單基因遺傳病基因測序分析，發(fā)現(xiàn)NSD1基因移碼突變c.6622_6623insG，C2208Wfs*13(NM 022455)，該突變導致mRNA上的第2 208位密碼子由半胱氨酸變?yōu)樯彼幔抑蟮拿艽a子均發(fā)生改變，最終在第2 221位引進終止密碼，形成截短蛋白。檢測中發(fā)現(xiàn)的其他臨床意義未明的基因變異，見表2，均為錯義突變。除JAG1的突變外，其余均不符合遺傳模式。JAG1基因的變異根據(jù)其千人基因組數(shù)據(jù)庫頻率和變異對蛋白功能的影響預測為無害變異。

入我院后予熊去氧膽酸利膽，魯米那誘導肝酶，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊調節(jié)腸道菌群，補充脂溶性維生素A、D、E、K；入院后第4天發(fā)熱、咳嗽，X線胸片提示支氣管肺炎，先后口服頭孢克肟和靜滴頭孢哌酮后體溫正常，咳嗽消失；入院治療23 d后復查肝功能，總膽紅素和ALT等各項指標較前下降，大便黃色。出院后繼續(xù)口服熊去氧膽酸和脂溶走性維生素，4個月后黃疸消退，ALT稍高于正常。目前1歲2月，體重14 kg，能扶站，尚不會獨站和行。

表2 其他臨床意義未明的基因突變

2 討論

NSD對組蛋白的修飾，通過調節(jié)染色質結構的疏密程度從而影響基因轉錄等與DNA有關的生物學功能。目前已知NSD1異常類型有點突變和微缺失。其SET結構域具有催化活性, 以核小體為底物催化H3K36(賴氨酸位點)二甲基化(H3K36me2)。研究發(fā)現(xiàn), 絕大部分的H3K36me2分布在轉錄活化基因的基因體區(qū), 可在基因的轉錄過程中起調節(jié)作用；少量H3K36me2分布在基因的啟動子區(qū), 具有抑制基因轉錄的作用。

NSD1缺陷可引起B(yǎng)WS與Sotos綜合征，二者均為過度生長綜合征，同時可出現(xiàn)精神運動發(fā)育遲緩，均可由NSD1突變或微缺失引起，為常染色體顯性遺傳。國外研究[4～12]顯示，≥5%不明原因的BWS和>70%的Sotos綜合征由NSD1突變引起。二者具體發(fā)病原因或受累生化途徑尚不明確，其遺傳學細節(jié)尚未明了，二者鑒別診斷主要根據(jù)臨床癥狀，均應與表現(xiàn)有精神發(fā)育遲滯伴體格發(fā)育過度生長的其他疾病鑒別，如Weaver 綜合征、Marshall-smith脆性X綜合征等。除關注典型臨床癥狀之外，還需依賴分子生物學方法，通過染色體和基因檢測進行確診。治療以對癥支持和康復治療為主。

本文患兒有長頭、寬嘴、大耳、巨舌和臍膨出等，基因檢測發(fā)現(xiàn)NSD1明確的致病性雜合突變，不同于以往報道的是，患兒有嚴重膽汁淤積。外院以及本院多次嗜肝病毒血清標志物檢查均為陰性，僅巨細胞病毒IgM陽性，巨細胞病毒DNA正常，抗病毒感染治療后膽汁淤積仍反復加重，肝臟病理未發(fā)現(xiàn)巨細胞病毒包涵體等巨細胞病毒肝炎的特征性表現(xiàn)。因此不考慮由各種嗜肝及非嗜肝病毒感染所致的肝炎。行4 000種單基因遺傳病基因分析時發(fā)現(xiàn)，與膽汁淤積相關的基因突變有VIPAS39 c.1450C>T和JAG1 c.526G >A雜合突變。VIPAS39為關節(jié)彎曲、腎衰竭和膽汁淤積2型的致病基因，為常染色體隱性遺傳，單個雜合突變不致病；JAG1 為Alagille綜合征致病基因，為常染色體顯性遺傳，臨床上通常表現(xiàn)為高GGT膽汁淤積癥，診斷需同時具有以下≥3項：肝內(nèi)小葉間膽管缺失、心臟雜音、典型的面部特征、蝴蝶椎骨、角膜后胚胎環(huán)。本文患兒雖有膽汁淤積，但是無Alagille特殊面容，無蝴蝶椎骨，無心臟雜音，肝臟穿刺未發(fā)現(xiàn)小葉間膽管數(shù)減少，且肝功能結果提示為低GGT膽汁淤積，同時所發(fā)現(xiàn)的突變位點經(jīng)MutationTaster軟件預測為無害，因此考慮為少見的多態(tài)性位點，而非致病性突變，故本病例不考慮為Alagille綜合征。此外回顧患兒的發(fā)病經(jīng)過，可除外藥物毒物所致，該患兒膽汁淤積既不是巨細胞病毒感染所致，也不是其他已知的遺傳代謝性疾病所致，可能是與NSD1缺陷相關的。

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