張娟，陳如泉，陳繼東，劉朝杰

本文創(chuàng)新點：

（1）以中西醫(yī)診斷為指導，探討自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)病原因，尋找減輕患者病痛和回歸健康的治療措施。探索該病的發(fā)病規(guī)律與影響因素，這不僅對疾病的鑒別診斷具有意義,也會給廣大患者帶來實際益處。（2）研究思路創(chuàng)新。通過探索發(fā)病規(guī)律，普及疾病的診治與處理方法，實現(xiàn)早診斷、早治療的健康管理思維。在疾病未發(fā)生前進行預防保健，提高機體免疫力、抵抗力，達到防止疾病發(fā)生的作用?；疾〕跗趹蟹雷兊囊庾R，應有“不治已病治未病”的思想，從現(xiàn)有研究入手，對疾病進行全面探討，為疾病防治工作提供理論和實踐指導。

1997—2000年，丹麥、奧爾堡和哥本哈根的實驗室數(shù)據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，13種癥狀與甲狀腺功能減退有關：疲勞、干性皮膚、呼吸短促、情緒不適、便秘、全身不適、心悸、不安、脫發(fā)、吞咽困難、喘鳴、眩暈，此研究是第一項基于人群的研究，并證實甲狀腺功能減退癥是世界范圍內(nèi)常見的病癥［1］。隨著診療水平的提高，越來越多的甲狀腺功能減退癥患者被發(fā)現(xiàn)［2］。美國人中，2%～3%患有甲狀腺功能減退癥，10%～15%患有輕度甲狀腺功能減退癥，超過一半的甲狀腺功能減退癥患者不知道自己患有此病，女性患甲狀腺疾病的比例較男性高5～8倍［3］。1998—1999年，臺灣地區(qū)追蹤了115 746例受試者10年的健康狀況，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退癥患者死亡人數(shù)較多［4］。故需進一步探討該病的發(fā)病原因、預防與治療措施。事實上，大多數(shù)伴隨終身的甲狀腺疾病是可以用醫(yī)學方式來進行健康管理的。

從中西醫(yī)角度探討原發(fā)性甲狀腺功能減退病，有助于提高廣大民眾對該病癥的知曉度，實施積極的健康管理方案，以達到維護民眾健康福祉的目的。中醫(yī)認為，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥病機為脾腎陽虛、氣滯血瘀、痰濁內(nèi)停、蒙蔽心竅。西醫(yī)確診甲狀腺功能減退癥的方法是血清促甲狀腺激素（TSH）水平檢測。該病癥目前雖然不能被治愈，但是大多數(shù)患者的病情是完全可以控制的。本文對原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的發(fā)病原因及患者健康管理方案研究進展進行綜述。

1 甲狀腺功能減退癥

1.1 甲狀腺功能 甲狀腺是一個蝴蝶形的內(nèi)分泌腺，位于頸部甲狀軟骨下方。甲狀腺分泌的主要激素有甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）。T4可以控制身體各組織的能量使用速度，幫助身體各細胞、組織和器官保持正常工作，例如甲狀腺激素控制身體的溫度、心率、血壓以及食物變成能量的代謝速度［5］。

1.2 甲狀腺功能減退癥的分類 甲狀腺功能減退癥按發(fā)病年齡分為：胎兒、新生兒期發(fā)病為呆小病；青春期發(fā)育前發(fā)病為幼年型甲狀腺功能減退癥；成年期發(fā)病為成年型甲狀腺功能減退癥。成年型甲狀腺功能減退癥包括原發(fā)性甲狀腺激素缺乏、TSH缺乏、促甲狀腺激素釋放激素缺乏和周圍組織對甲狀腺激素不敏感，以原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者居多［6］。

1.3 中醫(yī)對甲狀腺功能減退癥病機的認識 甲狀腺功能減退癥屬中醫(yī)“虛勞”范疇。祖國醫(yī)學認為，本病多由先天稟賦不足、胞胎失養(yǎng)造成。體質(zhì)不強，腎陽虧虛；或癭病日久不愈，損傷氣血，脾腎失養(yǎng)，陽氣不足；或甲狀腺功能亢進經(jīng)放射性核素治療后傷于氣血、脾腎虧虛；或癭病手術(shù)傷及正氣、氣血不足、脾腎虧損；或藥物損傷，臟腑受損，脾腎虧虛等諸多因素，致全身功能不足而發(fā)為本病，病位重在脾腎。由于腎陽是人體諸陽之本，五臟之陽皆取助于腎陽才能發(fā)揮正常功能活動，所以腎陽虛是甲狀腺功能減退癥病機之根本［7］。

原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者脾腎陽虛,繼則可出現(xiàn)氣滯血瘀，痰濁內(nèi)停，蒙蔽心竅。患者畏寒肢冷，神疲乏力，面色蒼白乃因脾腎陽氣虛衰引起的元氣匱乏、氣血不足之虛寒征象；而周身水腫，腹脹納少，尿少便難亦為脾腎二臟陽氣虛衰，不能運化水谷津微之故，且脾腎陽虛，不能運化水濕則易聚而成痰，此由患者舌脈之象，甲狀腺腫大有結(jié)塊及膽固醇升高等可得驗證。患者有心動過緩、脈沉遲無力之癥，此乃心陽不振之臨床表現(xiàn)，是因“腎命不能蒸運，心陽鼓動無能”所致。甲狀腺功能減退癥本由脾腎陽氣虛衰所致，故臨床常表現(xiàn)為一系列因陽氣不足而致的虛寒癥候，針對本虛之癥，當溫陽益氣以治其本。又因虛體受邪，正氣受損而無力驅(qū)邪外出，故可內(nèi)生水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物而凝結(jié)阻滯于機體［8-9］。

1.4 血液檢測 血液T4、T3和TSH是診斷甲狀腺功能減退癥的依據(jù)，一般以TSH為首選指標［6］。大多數(shù)實驗測試得出的TSH參考范圍為0.4～4.0 mU/L，孕婦的參考范圍可能略低，而老年人的參考范圍可能較高。如果TSH為4.0～10.0 mU/L，則被視為亞臨床（輕度）甲狀腺功能減退癥；TSH 10.0 mU/L以上即為甲狀腺功能減退［5,10］。

2 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的發(fā)病原因

甲狀腺功能減退癥病因復雜，以原發(fā)性多見。原發(fā)性甲狀腺功能減退癥病因未明者可能與甲狀腺自身免疫損害有關，亦可為多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退綜合征的表現(xiàn)之一，或與結(jié)節(jié)病、自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、單一性垂體激素缺乏癥等并存［6］。

2.1 自身免疫疾病 在自身免疫性甲狀腺功能減退癥中，免疫系統(tǒng)意外攻擊甲狀腺細胞，會導致細胞發(fā)炎和損傷，從而干擾其生產(chǎn)甲狀腺激素的能力。當有較多的甲狀腺細胞遭到破壞時，導致身體甲狀腺激素水平不足。女性自身免疫性甲狀腺疾病比男性更常見。女性通常在妊娠期間、分娩后或圍絕經(jīng)期患病，可以開始于任何年齡，但隨著年齡增長越來越普遍。原因可能是遺傳因素和未知的其他因素。自身免疫性甲狀腺功能減退癥可以突然發(fā)病，但對于大多數(shù)人而言，該病的發(fā)展經(jīng)歷了多年的時間。

2.2 甲狀腺部分切除 患有甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺癌或格雷夫斯病的患者需要部分或全部切除甲狀腺。整個或部分切除甲狀腺時甲狀腺功能減退。部分格雷夫斯病患者，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺癌患者接受放射性碘治療。放射性碘可以破壞甲狀腺，進而導致甲狀腺功能減退癥?；羝娼鸩　⒘馨土龌蝾^頸部癌癥的放射治療會破壞甲狀腺并導致甲狀腺功能減退。

2.3 先天性甲狀腺功能減退癥 有些嬰兒有部分或全部甲狀腺異位，有些嬰兒甲狀腺細胞或其酶水平異常，還有些嬰兒的甲狀腺可能會產(chǎn)生足夠的激素，但隨著年齡的增長甲狀腺功能減退。美國所有的孩子在出生時要接受甲狀腺功能檢查［5］。

2.4 甲狀腺炎 甲狀腺炎通常是由自身免疫攻擊引起的。甲狀腺炎可使甲狀腺釋放其儲存的全部甲狀腺激素，并立即進入血液，導致短暫的甲狀腺過度活動。一旦存儲的激素全部被釋放，甲狀腺變得不活躍。絕大多數(shù)病毒性甲狀腺炎患者會恢復甲狀腺功能，但約有1/4的自身免疫性甲狀腺炎患者有終生的甲狀腺功能減退。

2.5 藥物 一些藥物可能會干擾甲狀腺激素的產(chǎn)生從而導致甲狀腺功能減退癥。鋰是導致甲狀腺功能減退的常見藥物之一?？赡軐е录谞钕俟δ軠p退的其他藥物有胺碘酮、干擾素α、白介素2。這些藥物最有可能引發(fā)具有遺傳傾向的自身免疫性疾病，罹患甲狀腺功能減退病癥。

2.6 腦垂體受損傷 腦垂體反饋給甲狀腺生產(chǎn)甲狀腺激素的數(shù)量。如果垂體腺遭受傷害（手術(shù)損傷、腫瘤、放射），可能再也無法給予甲狀腺正確的指示，進而導致甲狀腺停止分泌足夠的激素［5］。

3 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的影響因素

3.1 微量元素

3.1.1 碘 碘是人體必需的微量元素，也是合成甲狀腺激素的主要原料，對維持人體健康有非常重要的作用。碘不僅對甲狀腺激素合成有重要作用，而且對于甲狀腺自身免疫的誘導和調(diào)節(jié)也很重要［11］。研究發(fā)現(xiàn)，碘過量攝入可引發(fā)甲狀腺功能減退［12］。碘是甲狀腺激素的重要組成部分，通過專門的通道運送到甲狀腺細胞，該通道被稱為鈉碘同向轉(zhuǎn)運體（NIS）。碘缺乏是世界范圍內(nèi)甲狀腺功能減退癥的最常見原因。2007—2008年美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查表明，碘攝入量低的患者體內(nèi)T4產(chǎn)量降低，并且甜菜堿和硫氰酸鹽共同降低了低碘患者甲狀腺激素水平，甲狀腺激素對嬰幼兒期的神經(jīng)發(fā)育至關重要［13］。

碘充足地區(qū)發(fā)生的甲狀腺功能減退癥原因是先天性的，與自發(fā)性慢性自身免疫性疾病即萎縮性自身免疫性甲狀腺炎或自身免疫性甲狀腺炎有關。自發(fā)性甲狀腺功能減退的發(fā)生率為1%～2%，其在老年女性中更常見，女性的患病率是男性的10倍，目前還不能防止自身免疫性甲狀腺功能減退癥的發(fā)生［14］。在含碘食品（如海藻）常見的地區(qū)，如在日本，過量攝入食用碘（1 000 μg/d或更多）可能引起亞臨床自身免疫性甲狀腺炎患者的短暫性甲狀腺功能減退。這種情況可通過減少碘的攝入逆轉(zhuǎn)。

3.1.2 硒 硒是一種非金屬化學元素，其微量地存在于人體內(nèi)，主要積聚在甲狀腺中。富含硒的食品包括內(nèi)臟、肉類和肉制品、海鮮、牛奶和乳制品、酵母和面包。硒缺乏可導致許多甲狀腺疾病。研究表明，硒是甲狀腺激素合成、激活和代謝所必需的重要物質(zhì)，其還可以推遲甲狀腺功能減退的發(fā)生，降低抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）水平［15-16］。

3.1.3 維生素D 維生素D缺乏或功能降低會產(chǎn)生自身免疫性疾?。?7］。關于自身免疫性疾病的研究中越來越多地報道了維生素D缺乏癥。維生素D缺乏癥與自身免疫性甲狀腺炎有統(tǒng)計學相關性，維生素D缺乏癥在系統(tǒng)性硬化癥患者中非常普遍［18］。

3.2 病毒感染 病毒感染經(jīng)常被認為是涉及亞急性甲狀腺炎和自身免疫性甲狀腺疾病的主要因素。器官中的反轉(zhuǎn)錄病毒是亞急性甲狀腺炎病毒的直接證據(jù)；反轉(zhuǎn)錄病毒、腸道病毒、風疹、腮腺炎病毒和細小病毒等均可導致甲狀腺疾病的發(fā)生。病毒和甲狀腺疾病之間的關系研究，有助于探討該病的預防和治療新策略［19］。

3.3 環(huán)境因素 環(huán)境中的化學污染物可能干擾內(nèi)分泌腺的作用。持久性的有機污染物是環(huán)境中常見的化學物暴露，由兩種主要的化合物組成：全氟烷基物質(zhì)和有機氯。這些化學物質(zhì)可能通過結(jié)合甲狀腺激素受體而影響甲狀腺功能，妨礙和干擾甲狀腺中的甲狀腺激素與血液中的載體蛋白質(zhì)結(jié)合，從而導致輕度甲狀腺功能減退［20-21］。

4 原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者的健康管理方案

甲狀腺激素對于大腦正常發(fā)育至關重要。妊娠中期，胎兒的甲狀腺開始形成激素。一旦嬰兒出生，必須完全依靠自己的甲狀腺生產(chǎn)T4。甲狀腺激素分泌太少不能使大腦正常發(fā)育。如果妊娠期女性的甲狀腺功能減退，不能給發(fā)育中的胎兒提供足夠的甲狀腺激素。當未經(jīng)治療或治療不足的甲狀腺功能減退的女性產(chǎn)下甲狀腺功能正常的嬰兒后，嬰兒的智力可能比其他孩子低下；如果胎兒沒有得到足夠的甲狀腺激素，出生前后將不能保持正常的甲狀腺激素水平。發(fā)生在3歲前的甲狀腺功能減退癥如果未經(jīng)治療，兒童智力低下的危險增加。未經(jīng)治療的甲狀腺功能減退癥會影響大腦發(fā)育和身體的成長即呆小癥的產(chǎn)生。美國等一些發(fā)達國家要求，所有嬰兒出生后的前幾天要進行甲狀腺功能檢查，如果發(fā)生甲狀腺功能減退，需要立即開始治療［5］。

4.1 未治療的甲狀腺功能減退癥的風險 未診斷或未治療的甲狀腺疾病可能使患者處于某些嚴重的風險，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥和不育癥等。明顯的甲狀腺功能減退會帶來全身血管阻力，引起胰島素抵抗以及凝血變化，導致心血管疾?。?2］。1999—2004年，英國兒童健康家庭研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能減退癥引起女性的葡萄糖和三酰甘油水平升高［23］。甲狀腺激素對膽固醇水平有直接影響。2003—2006年，德國開展了大樣本調(diào)查，測試6 622名兒童（年齡3～10歲）和6 134名青少年（年齡11～17歲）甲狀腺功能減退與膽固醇水平之間的關聯(lián)，研究顯示，與成年人相似，兒童TSH水平越高（甲狀腺功能減退越嚴重），膽固醇水平越高［24］?；加屑谞钕俟δ軠p退的孕婦有可能發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)以及隨后的嬰幼兒發(fā)育障礙等嚴重風險［25］。2007—2009年，研究人員檢測挪威北部370名孕婦的孕中期血清，測量孕婦甲狀腺功能以及嬰兒出生后的各項指標數(shù)據(jù)，包括嬰兒的TSH水平、體質(zhì)量、頭圍和身高等，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常接觸有機污染物的孕婦體內(nèi)甲狀腺激素的平衡發(fā)生改變，胎兒發(fā)育期母體甲狀腺激素水平至關重要，并對嬰兒的甲狀腺系統(tǒng)發(fā)育帶來深刻影響［20］，這是公共衛(wèi)生領域的重大發(fā)現(xiàn)。

甲狀腺功能減退癥不能被治愈，但大多數(shù)患者的病情可以得到控制［5］。目前原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的治療多采用甲狀腺激素補充療法，暨用甲狀腺激素替代治療［6］。此外，還可采用中西醫(yī)結(jié)合的治療手段。

4.2 預防 在飲食含碘量不足的國家，服用碘補充劑可以預防甲狀腺功能減退癥；美國等國家通過檢測新生兒、孕婦等的危險因素防止甲狀腺功能減退癥發(fā)生［5］；最大的危險因素是親屬中患有甲狀腺疾病。

4.3 藥物治療

4.3.1 服用甲狀腺素 甲狀腺功能減退可以通過服用替代激素治療，使T4和TSH保持在參考范圍內(nèi)。合成甲狀腺素（也稱為L-甲狀腺素或左甲狀腺素）丸含有天然的T4。像人體自身甲狀腺生產(chǎn)的T4一樣，每一劑合成T4均在血液中工作大約1周， 這使得血液中的T4水平保持穩(wěn)定，也是身體細胞需要的T4的量。同時，TSH水平存在自身的變化，即使服用相同劑量的甲狀腺素，TSH水平可能會有所不同。測試結(jié)果的差異是預期的：TSH水平可能會變化，因為垂體以脈沖發(fā)出TSH的產(chǎn)量而不是穩(wěn)定的流量；實驗室無法以完全相同的方式進行每次測試；TSH水平通常在夜間上升，白天下降。一些證據(jù)表明，T4水平在一天中也略有不同［5］。

左旋甲狀腺素是治療甲狀腺功能減退癥的主要藥物［26］?；颊呷绶枚喾N甲狀腺激素替代藥物須慎重，因為可能會干擾左旋甲狀腺素。例如，一些藥物可能會降低左旋甲狀腺素在腸道中的吸收，而其他藥物則會減緩其代謝。盡管血清TSH的變化可能很小，但醫(yī)師必須對服用多種藥物的患者進行密切監(jiān)測，以便重新調(diào)整左旋甲狀腺素的服用劑量［27］。

目前市場上可用的甲狀腺素藥物品牌包括Synthroid?，Levothroid?，Unithroid?片劑和 Tirosint? 凝膠膠囊。每個品牌均含有相同的活性成分，但每個品牌的成分均有所不同。這些微小的差異影響了身體吸收藥物的方式，美國食品藥品管理局尚未裁定這些產(chǎn)品是否可以互換。如果換新藥，需要進行6～12周的TSH測試，根據(jù)測試水平調(diào)整藥物劑量。一旦習慣了一個品牌的T4，通常應該繼續(xù)服用該品牌［10］。遵照醫(yī)囑服用適量的T4是沒有不良反應的。注意從小劑量開始逐漸加量；要適量，量小了起不到作用，量大了會對身體有害。目前國內(nèi)的甲狀腺素藥物有左甲狀腺素鈉片、甲狀腺素片等，大多數(shù)患者需要長期服藥［28］。

確診后的原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患者需要立即開始治療，每天均需要服藥。醫(yī)生可能會規(guī)定每天服用相同的劑量或不同日期服用不同劑量。按照這些說明，醫(yī)生可以準確測量TSH，提出服用治療措施。甲狀腺素藥物替代甲狀腺不能再生成的激素。現(xiàn)在控制原發(fā)性甲狀腺功能減退癥的唯一方法是每天服藥。如果停止服藥，甲狀腺功能減退癥狀會再次出現(xiàn)。即使感覺不到，沒有任何癥狀的甲狀腺功能減退癥的患者仍然需要治療，因為身體器官正在減緩工作速度［5］。

4.3.2 中西藥結(jié)合方案 （1）中醫(yī)療法：中醫(yī)探討了用隔附子餅艾灸方案對橋本甲狀腺炎患者甲狀腺功能的影響,為橋本甲狀腺炎以及甲狀腺功能減退者提供更優(yōu)化的治療方法。首先取膻中、中脘、關元穴位；接著再對大椎、腎俞、命門穴位施灸，兩組穴位交替輪流施灸,并口服左甲狀腺素鈉片,1次/d,有效改善甲狀腺炎患者臨床癥狀和甲狀腺功能,療效優(yōu)于單純口服左甲狀腺素鈉片［29］。此外，中醫(yī)學陳氏癭病學術(shù)流派工作室將甲狀腺功能減退命名為勞癭，脾胃陽虛，除服用左甲狀腺素鈉片外，基于患者癥狀、脈象、舌苔等病情，加復中藥湯劑或丸劑，治療效果明顯［30］。（2）伊朗方案：伊朗試用草本植物黑紋草治療甲狀腺功能減退。根據(jù)伊朗2015-03-15注冊號為IRCT2015021719082N4的臨床試驗記錄，一種有效的草藥黑紋草可以作為包括高脂血癥、高血壓和2型糖尿?。═2DM）在內(nèi)的慢性疾病的替代治療；研究人員評估了黑紋草對甲狀腺功能的作用后發(fā)現(xiàn)，其可以明顯降低體質(zhì)量和體質(zhì)指數(shù)，使TSH和抗甲狀腺過氧化物酶水平降低、血清T3水平增加。在改善患者的甲狀腺狀態(tài)方面，粉狀黑紋草具有強有力的治療效果，其還被視為橋本甲狀腺炎及甲狀腺功能減退癥疾病有用的治療方法［31］。

4.3.3 其他輔助方案 （1）膳食補充劑。補充硒可能是有效的措施。成人推薦的硒劑量為45～55 μg/24 h（波蘭推薦），或55μg/24 h（美國推薦）；硒在400 μg/24 h以上的劑量可能有毒性作用；因此，采用400 μg/24 h的閾值作為最大安全劑量［15-16］。（2）運動降脂。與沒有脂肪積累的患者相比，肥胖患者脂肪蓄積患者的血液TSH水平較高，表明脂肪積累可能會損害甲狀腺功能。與甲狀腺激素替代治療相比，減肥可能是肥胖甲狀腺功能減退患者的更好治療方案［32］。

4.4 重復的血液檢測 甲狀腺素的服用劑量發(fā)生變化后，需要每6～10周檢查一次TSH。妊娠期婦女或正在服用T4的患者，則可能需要更頻繁的檢測。治療甲狀腺功能減退癥的目的是讓患者的TSH達到參考范圍并保持同一水平。美國甲狀腺協(xié)會建議，將患者的TSH保持在0.5～2.0 mU/L的范圍內(nèi)。在這個范圍內(nèi)，身體可以獲得最好的T4水平?；加屑谞钕俟δ軠p退癥的嬰兒必須得到日常治療，并檢查TSH水平，以防止智力遲鈍和發(fā)育遲緩［5］。

5 總結(jié)

依照目前的診療水平來看，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥尚不能被治愈，但大多數(shù)患者的病情可以完全被控制。原發(fā)性甲狀腺功能減退癥是通過服用替代激素來治療，這使T4和TSH能保持在參考范圍內(nèi)。合成甲狀腺素丸含有自然的T4。合成甲狀腺素必須每天服用，使得血液中的T4水平保持穩(wěn)定。應用“治未病”的思想防治原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，在具有明顯甲狀腺功能減退癥狀時服用甲狀腺激素替代治療，并根據(jù)患者癥狀進行中西醫(yī)結(jié)合治療，以確?；颊弑３纸】档纳眢w狀況和良好的心理狀態(tài)。

作者貢獻：張娟進行文章的文獻資料收集整理，撰寫論文；陳如泉進行論文的修訂；陳繼東負責文章的質(zhì)量控制；劉朝杰進行論文的英文修訂，構(gòu)思與設計。

本文無利益沖突。

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