白 鵬 綜述 郭向陽 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)是治療顱外段頸動脈狹窄的有效手段，可以有效改善腦血流供應，預防缺血性腦卒中[1]。但是作為一種有創(chuàng)治療方式，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)本身存在一定的圍術(shù)期死亡、缺血性卒中和心肌梗死等不良事件風險，這些事件的發(fā)生不僅使圍術(shù)期安全性受到威脅，也影響手術(shù)對腦缺血事件的預防效果。

腦卒中是CEA圍術(shù)期的重要并發(fā)癥。各臨床中心報道的發(fā)生率各不相同。Halliday等[2]報道癥狀性頸動脈狹窄CEA術(shù)后卒中發(fā)生率為3.0%～6.0%，而無癥狀者為1.0%～2.0%。2010年頸動脈血運重建與支架植入對比研究(Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial，CREST)報道CEA圍術(shù)期卒中和死亡率為2.6%[3]。國內(nèi)較大規(guī)?；仡櫺匝芯恳驳贸鱿嗨平Y(jié)果：北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科2001～2012年433例CEA圍術(shù)期主要并發(fā)癥(包括卒中、死亡)的發(fā)生率為4.08%[4]；北京協(xié)和醫(yī)院血管外科618例CEA圍術(shù)期主要并發(fā)癥(包括卒中、死亡和心肌梗死)的發(fā)生率為3.7%[5]。

CEA常伴有全身各處動脈粥樣硬化，且合并多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，其中哪些因素可能對手術(shù)的預后產(chǎn)生影響目前仍存在爭議。本文綜述國內(nèi)外文獻報道的可能影響CEA預后的因素。

1 術(shù)前危險因素

Gates等[6]分析2003～2011年英國20個手術(shù)團隊(Vascular Surgery Group of New England，VSGNE)進行的3098例CEA數(shù)據(jù)，并與高風險動脈內(nèi)膜切除術(shù)支架血管重建研究(Stenting with Angioplasty and Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy，SAPPHIRE)的數(shù)據(jù)進行對比，建立風險指數(shù)模型對CEA的危險因素進行評估，認為可能的危險因素包括年齡(95%CI: 1.0～1.1，P<0.001)，居住在養(yǎng)老院(95%CI: 1.2～6.6，P=0.02)，充血性心力衰竭(95%CI: 1.4～2.8，P<0.001)，糖尿病(95%CI: 1.1～1.3，P<0.001)，慢性阻塞性肺疾病(95%CI: 1.2～1.5，P<0.001)，腦血管病史(95%CI: 1.1～1.5，P=0.003)，對側(cè)頸動脈閉塞狹窄(95%CI: 1.0～1.2，P=0.001)。Giles等[7]回顧性分析2004～2007年美國住院患者數(shù)據(jù)庫(Nationwide Inpatient Sample，NIS)中的CEA，結(jié)果顯示充血性心力衰竭(OR=1.4，95%CI: 1.1～1.71，P<0.01)和同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)(OR=3.7，95%CI: 2.8～4.9，P<0.001)是圍術(shù)期卒中的獨立危險因素。國內(nèi)也有學者進行了單中心的回顧性研究。鄭夏等[8]對中日友好醫(yī)院2009～2015年全部188例CEA進行回顧性分析，單因素、多因素分析結(jié)果顯示腎功能衰竭是CEA圍術(shù)期腦卒中獨立危險因素(OR=9.19，P<0.05)。2011年Meskauskiene等[9]回顧性分析1995～2006年790例CEA，圍術(shù)期卒中的危險因素包括糖尿病(OR=3.51，95%CI: 1.60～7.66，P=0.002)，腦梗死史(OR=4.14，95%CI： 1.57～10.91，P=0.004)和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗欠缺(OR=0.32，95%CI： 0.13～0.78，P=0.013)。2014年Choi等[10]分析1998～2007年9年內(nèi)全美CEA所有病例，結(jié)果顯示性別(OR=1.36，95%CI： 1.34～1.36，P<0.001)，住院時間(OR=1.31，95%CI： 1.30～1.31，P<0.001)，糖尿病(OR=1.29，95%CI： 1.27～1.31，P<0.001)，心房纖顫(OR=1.23，95%CI： 1.20～1.27，P<0.001)，心力衰竭(OR=1.40，95%CI： 1.36～1.44，P<0.001)和腦梗死史(OR=2.33，95%CI： 2.26～2.41，P<0.001)是導致CEA圍手術(shù)期卒中和死亡的高危因素。余翀等[11]回顧性分析7年128例CEA并進行38天～94個月的隨訪，平均隨訪時間(37.0±9.8)月，探討術(shù)后30天內(nèi)和30天后腦卒中的相關(guān)危險因素，結(jié)果顯示，47例吸煙患者圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為6.4%，而81例不吸煙患者無圍術(shù)期卒中發(fā)生；伴有對側(cè)頸動脈閉塞者圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率為16.7%，明顯高于不伴有對側(cè)頸動脈閉塞者(0.9%)。對包含性別、年齡、吸煙、對側(cè)血管情況、既往病史、干預時機等在內(nèi)的14項術(shù)前因素進行回歸分析，結(jié)果顯示對側(cè)頸動脈閉塞是圍術(shù)期卒中的獨立危險因素(OR=23.0，95%CI： 1.915～276.276，P=0.002)，而家族卒中病史是CEA遠期發(fā)生同側(cè)卒中的獨立危險因素(OR=7.473，95%CI： 1.128～49.515，P=0.0371)。但張立勇等[12]的研究回顧了3家醫(yī)療中心500余例次CEA，使用卡方單因素分析，對患者人群基本特征、臨床特點及術(shù)中細節(jié)等變量和術(shù)后早期不良事件之間的關(guān)系進行分析，使用logistic回歸分析評估各因素與術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥的相關(guān)性，結(jié)果顯示CEA術(shù)后早期主要并發(fā)癥(腦卒中)發(fā)生率與改良Rankin量表(mRS)評分≥3(OR=8.690，95%CI： 3.279～23.031，P=0.000)和吸煙(OR=2.667，95%CI： 1.048～6.791，P=0.040)有一定相關(guān)性，但與年齡、性別、側(cè)別以及短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)、腦梗死、高血壓病、2型糖尿病、高血脂、冠心病、腦血管病家族史、心房纖顫、有無癥狀、術(shù)中轉(zhuǎn)流等因素均無明顯關(guān)系。

術(shù)前專科情況中，對側(cè)頸動脈閉塞是臨床醫(yī)生普遍關(guān)注的情況，對側(cè)頸動脈閉塞可能意味著在術(shù)側(cè)頸動脈阻斷期間，大腦面臨血流灌注不足的情況。但伴有對側(cè)頸動脈閉塞是否為CEA的高危因素尚存在爭議。Antoniou等[13]系統(tǒng)性回顧46篇文章27 265名患者共28 846例次CEA，結(jié)果顯示對側(cè)頸動脈閉塞明顯增加CEA圍手術(shù)期卒中率(OR=1.65，95%CI： 1.30～2.09，P<0.001)。Faggioli等[14]的研究也得出相同結(jié)果，對2005～2011年1218例頸部血管重建術(shù)進行分析，其中CEA 706例，伴有對側(cè)頸動脈閉塞37例，這37例圍術(shù)期顱腦事件發(fā)生率(13.5% vs. 2.4%，P=0.001)，一過性顱腦事件發(fā)生率(5.4% vs 0.9%，P=0.001)，腦卒中發(fā)生率(8.1% vs 1.5%，P=0.007)均高于669例不伴對側(cè)頸動脈閉塞者。余翀等[11]對7年128例CEA的圍術(shù)期腦卒中危險因素進行分析，采用逐步剔除法進行回歸分析，結(jié)果顯示只有對側(cè)頸動脈閉塞是圍術(shù)期腦梗死的獨立危險因素(OR=23.0，95%CI： 1.915～276.276，P=0.002)。然而一些研究顯示截然不同的結(jié)果：Samson等[15]回顧1988～2011年未常規(guī)置入頸動脈轉(zhuǎn)流管的2183例CEA，其中147例伴有對側(cè)頸動脈閉塞，術(shù)后30天內(nèi)神經(jīng)事件發(fā)生率為2%，包括2例TIA和1例腦梗死，認為伴對側(cè)頸動脈閉塞者行CEA是安全的，即使不常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管也不影響CEA圍手術(shù)期結(jié)果。Taboada等[16]回顧434例CEA，根據(jù)是否存在對側(cè)頸動脈閉塞分為2組(394例非閉塞，40例閉塞)，其中32例置入頸動脈轉(zhuǎn)流(閉塞組頸動脈轉(zhuǎn)流率更高，為21/40，53%；非閉塞組為12/394，3%)，術(shù)后30天內(nèi)全部死亡(7例，P=0.39)和腦卒中(15例，P=0.20)均發(fā)生于非閉塞組，而TIA在非閉塞組5例，閉塞組1例(1.3% vs 2.5%，P=0.37)，結(jié)果顯示對側(cè)頸動脈閉塞并不增加圍術(shù)期腦卒中、死亡及神經(jīng)事件發(fā)生率。

目前對于CEA圍術(shù)期腦卒中術(shù)前可能危險因素的研究大多是回顧性研究，對術(shù)前基本信息、合并癥、頸部血管等情況與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系進行分析。但由于各醫(yī)療中心對CEA的病例選擇標準并不完全相同，患者所處地區(qū)的生活習慣、經(jīng)濟水平等客觀因素也會對治療開始時間、基礎(chǔ)疾病治療情況等產(chǎn)生較大影響，各醫(yī)療中心患者的基本情況很難有較好的均一性。同時，國內(nèi)CEA開展較晚，患者數(shù)量有限，而國外雖開展較早，但與國內(nèi)相比存在技術(shù)水平、人種差異等諸多不確定因素，所以到底何種情況可能引起圍術(shù)期腦卒中尚無定論。對側(cè)頸動脈閉塞對圍術(shù)期腦卒中的影響存在較大爭議，主要是各醫(yī)療中心對于頸動脈轉(zhuǎn)流管置入的指征并不相同，既有常規(guī)置入，也有選擇性置入。頸動脈轉(zhuǎn)流管的使用在某種意義上大大減弱了對側(cè)頸動脈閉塞患者術(shù)中頸動脈阻斷對腦部灌注的影響，這也使得各臨床中心之間數(shù)據(jù)的可比性降低。同時，頸動脈狹窄患者除了依靠對側(cè)頸動脈系統(tǒng)進行腦血流代償外，可能存在其他側(cè)支血管形成，而這些側(cè)支是否形成及其代償能力通常很難在手術(shù)前進行全面有效的評估，這也造成不同的研究之間結(jié)果迥異。因此，對側(cè)頸動脈閉塞對CEA圍術(shù)期腦卒中的影響還需要進一步的觀察研究。

2 術(shù)中危險因素

術(shù)中可能的危險因素包括術(shù)側(cè)血管阻斷時間及阻斷后血壓等。刁永鵬等[17]的研究顯示，頸動脈阻斷時間長會增加CEA手術(shù)的風險(OR=0.926，95%CI： 0.875～0.981)。而頸動脈阻斷后的血壓維持與調(diào)控，是這類手術(shù)麻醉管理的核心所在。CEA手術(shù)患者往往存在腦血管自動調(diào)節(jié)功能異常，加之麻醉因素、頸動脈臨時阻斷，可能影響大腦灌注。理論上，頸動脈狹窄(70%～99%)患者術(shù)前已處于嚴重腦缺血狀態(tài)，頸動脈臨時阻斷后腦灌注將進一步下降，易造成術(shù)中腦缺血[18]。CEA術(shù)中臨時阻斷頸動脈后，同側(cè)腦組織血供主要來源于前交通動脈、同側(cè)后交通動脈及顱內(nèi)-外動脈開放，此時提升血壓、保障腦灌注尤為重要，尤其是在側(cè)支循環(huán)不良的情況下[19]。Mille等[20]的研究顯示，腦卒中患者存在缺血血壓閾值，血壓低于此閾值則神經(jīng)并發(fā)癥增加。傳統(tǒng)觀點認為在頸動脈阻斷階段，應提升血壓至高于阻斷前水平的20%較為理想[21]。在這個血壓水平下，大腦中動脈流速可以短暫升高，提升大腦半球血流量[22]。Heyer等[23]觀察183例ECA，頸動脈阻斷后血壓維持在高于基礎(chǔ)值20%的患者術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率僅有11.6%(8/69)，遠低于阻斷后血壓低于基礎(chǔ)值20%患者的38.6%(44/114)。Kato等[24]報道將頸動脈阻斷后的血壓提升至基礎(chǔ)值30%以維持腦灌注和腦血流。

但是圍術(shù)期升高血壓不是沒有風險的，血壓升高可能造成心臟負荷增加，心肌梗死發(fā)生率增高[25]，而且術(shù)中高血壓本身還可增加分流手術(shù)的難度，易發(fā)生心肌缺血，并與顱內(nèi)出血具有相關(guān)性[26]。De Waard等[27]分析1425例CEA手術(shù)，其中42例圍術(shù)期發(fā)生腦卒中或者死亡(2.9%)，多因素回歸分析結(jié)果顯示舒張壓過高(>90 mm Hg)是圍術(shù)期腦卒中和死亡的獨立危因素(OR=2.06，95%CI： 1.04～4.06，P=0.04)。所以，雖然提升血壓可能有助于改善腦血流，但對頸動脈阻斷期間血壓維持的標準目前仍有爭論。Stoneham等[28]回顧大量文獻后認為，在頸動脈阻斷期間盡量避免發(fā)生低血壓可能是有益的，應將血壓維持在基礎(chǔ)值至+20%之間。Shahidi等[29]前瞻性觀察120例CEA，頸動脈阻斷后監(jiān)測阻斷血管遠端殘端壓，若殘端壓<40 mm Hg則給予血管活性藥物提升血壓，如果殘端壓仍<40 mm Hg則置入轉(zhuǎn)流管。結(jié)果顯示，16例在基礎(chǔ)血壓時需要置入轉(zhuǎn)流管才能安全進行CEA的患者，將血壓提升10%～20%后僅有3例還需要置入轉(zhuǎn)流管，其余13例在不放置轉(zhuǎn)流管的情況下即可安全完成手術(shù)，且術(shù)后所有患者均未發(fā)生TIA和卒中。北京天壇醫(yī)院王云珍等[30]觀察到，在頸動脈阻斷后維持血壓在基礎(chǔ)值的+10%～+20%水平且控制收縮壓<160 mm Hg時，術(shù)側(cè)腦氧飽和度在阻斷后的即刻和阻斷后15 min均出現(xiàn)下降，阻斷后15 min術(shù)側(cè)平均降低8.4%±4.4%，并未超過之前報道的20%的陰性預測值[31](即腦氧飽和度降低不超過20%的情況下，發(fā)生腦缺血的可能性不大)，認為更嚴格的血壓控制策略可以維持良好的腦部氧供需平衡，防止腦缺血發(fā)生。

可見目前國際上對CEA術(shù)中尤其是頸動脈阻斷后的血壓管理沒有明確的標準。這種爭議存在的原因，一方面是患者基礎(chǔ)情況差異巨大，尤其是對側(cè)頸動脈系統(tǒng)的狹窄程度、雙側(cè)側(cè)支血管的代償能力可能存在巨大差異，而且這種差異很難進行統(tǒng)一標準的評估；另一方面也是最主要的一方面，目前尚沒有便捷、有效的監(jiān)測手段能很好地反映頸動脈血流變化后腦部血供代償情況。傳統(tǒng)的頸動脈殘端壓可以在一定程度上反映對側(cè)血管或側(cè)支循環(huán)的代償能力，但其本身是有創(chuàng)監(jiān)測，存在延長手術(shù)時間、延長血管阻斷時間、增加潛在損傷風險等不足。近來腦電圖、體感誘發(fā)電位、經(jīng)顱多普勒、近紅外線光譜腦氧飽和度等監(jiān)測手段相繼在臨床上使用[32]，這些手段都可以在一定程度上直接或間接反映腦血流或腦功能的變化。如何建立這些監(jiān)測手段與圍術(shù)期血壓管理及患者預后之間的聯(lián)系，使之成為預測腦卒中的有效工具并為臨床血壓管理提供依據(jù)，尚需進一步研究。

3 術(shù)后危險因素

目前對于可能導致腦卒中的術(shù)后危險因素的報道有限，一方面可能是因為相對于術(shù)中手術(shù)步驟帶來的劇烈的循環(huán)波動和改變，術(shù)后患者的狀態(tài)相對平穩(wěn)；另一方面，血壓等方面的變化從術(shù)中到術(shù)后是一個連續(xù)的過程，研究者并沒有把它單獨提出來作為討論的部分。但在臨床過程中，術(shù)后患者由手術(shù)間、麻醉恢復室或重癥監(jiān)護病房返回普通病房后，常會面臨監(jiān)護、護理等多方面的改變，如病房的血壓測量間隔時間遠遠長于手術(shù)間、麻醉恢復室或重癥監(jiān)護病房，這將導致醫(yī)護人員無法第一時間掌握患者的循環(huán)波動情況，也很難第一時間發(fā)現(xiàn)腦灌注的改變。Huibers等[33]對國際頸動脈支架研究(International Carotid Stenting Study，ICSS)的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析， 819例CEA中27例發(fā)生腦卒中，其中21例是缺血性腦卒中，20例發(fā)生在術(shù)后，25例發(fā)生在治療同側(cè)。導致腦卒中的原因包括頸動脈栓塞(4例)、血栓形成或頸動脈閉塞(4例)、循環(huán)劇烈波動(5例)、心源性栓塞(3例)、過度灌注(6例)、原因不明(5例)?？梢娊^大部分腦卒中發(fā)生在術(shù)后。患者回到普通病房后如何更好地監(jiān)測病情變化，及時發(fā)現(xiàn)腦卒中的早期表現(xiàn)并盡早開始治療，對保障CEA圍術(shù)期安全、改善患者預后具有重要意義，也是今后研究中需要著重觀察考慮的問題。

4 小結(jié)

CEA圍術(shù)期腦卒中的危險因素眾多，涉及到術(shù)前患者的基礎(chǔ)情況、血管代償能力，術(shù)中的手術(shù)操作、麻醉管理尤其是血壓管理，術(shù)后病房的血壓監(jiān)測調(diào)控以及早期發(fā)現(xiàn)等諸多方面，可能是多因素共同作用的結(jié)果。臨床中在每一個環(huán)節(jié)都不能掉以輕心，需要多科室參與，醫(yī)護共同協(xié)作，才能最大程度保證患者的安全和良好預后。

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