陳秀斌 馬馨霞 劉志強(qiáng)

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院麻醉科，上海 200020)

高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU)治療子宮肌瘤和肌腺癥的研究已經(jīng)開展多年，采用的麻醉方式主要是硬膜外麻醉或全身麻醉，但這2種麻醉方式都是侵入性，需要專業(yè)器械，操作比較復(fù)雜，導(dǎo)致病人局部或全身的感覺完全缺失，掩蓋HIFU治療中可能導(dǎo)致的神經(jīng)損傷、皮膚灼傷等并發(fā)癥。因此，需要有一種新的麻醉方式，既能讓病人及時(shí)感覺到HIFU治療時(shí)可能出現(xiàn)的神經(jīng)刺激癥狀，又能耐受治療中出現(xiàn)的疼痛和不適，保持治療所需的特殊體位，使治療安全而順利地進(jìn)行。2015年6～12月我們對(duì)56例HIFU治療子宮肌瘤或腺肌瘤采用瑞芬太尼復(fù)合布托啡諾病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，評(píng)估其安全性、有效性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院2015年6～12月HIFU治療56例子宮肌瘤或腺肌瘤，年齡27～51歲，平均37.0歲。ASA 1～2級(jí)。子宮肌瘤35例，子宮肌腺瘤18例[病變直徑4～7 cm，(4.9±0.6)cm。肌瘤或腺肌瘤數(shù)目1～2個(gè)，其中1個(gè)40例，2個(gè)13例],子宮肌瘤合并腺肌瘤3例(均為單發(fā)，直徑分別為5、4.5、6 cm)。

1.2 方法

使用重慶海扶技術(shù)有限公司JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)(國(guó)械注準(zhǔn)20153230178)。治療參數(shù)：頻率1∶1～1∶2，聲功率400 W，占空比50%。

治療前常規(guī)禁食，入室后患者俯臥于治療床上，開放上肢靜脈，鼻導(dǎo)管給氧3 L/min。術(shù)前15 min靜注布托啡諾1 mg，接PCIA泵。泵液配置：布托啡諾2 mg+瑞芬太尼2 mg，總量100 ml。參數(shù)設(shè)置：首劑瑞芬太尼、布托啡諾1 μg/kg，背景量瑞芬太尼、布托啡諾6 μg·kg-1·h-1，PCA量瑞芬太尼、布托啡諾1 μg/kg，鎖定時(shí)間1 min。治療中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、心率(heart rate,HR)、脈搏、血氧飽和度、視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)[在紙上劃一條10 cm橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛]。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。一般0分：無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受)。當(dāng)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分>4分(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：①不安靜、煩躁：②安靜合作；③嗜睡,能聽從指令；④睡眠狀態(tài),但可喚醒；⑤睡眠狀態(tài)，對(duì)較強(qiáng)的刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；⑥深睡狀態(tài),呼喚不醒。2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過(guò)度)，或用藥過(guò)程中出現(xiàn)呼吸抑制[呼吸頻率(respiratory rate，RR)<8次/min持續(xù)20 s以上或呼吸暫停>15 s或SpO2<90%]或其他嚴(yán)重并發(fā)癥(如腹壁肌肉僵直)時(shí)停止用藥，采取輔助通氣或其他相應(yīng)的處理。當(dāng)HR<50次/min時(shí)，給予阿托品0.5 mg靜脈注射?；颊咭蛱弁床荒苣褪苤委?，反復(fù)按壓PCA無(wú)效時(shí)給予舒芬太尼5 μg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)開始時(shí)(T1)、術(shù)中(T2)(治療過(guò)程中每30 min記錄生命體征數(shù)據(jù)，各數(shù)據(jù)的平均值作為T2的取值)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束后30 min(T4)各時(shí)點(diǎn)RR、HR、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、SpO2、VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分等。記錄術(shù)中追加藥物情況，有無(wú)并發(fā)癥，如頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

56例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間30～185 min，(97.8±44.7) min。治療前后MAP、SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與T1時(shí)點(diǎn)比較，T2時(shí)點(diǎn)RR、HR顯著下降(P<0.05)，T4時(shí)點(diǎn)RR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，HR仍明顯降低(P<0.05)，見表1。

治療過(guò)程中VAS評(píng)分1～2分30例，3～4分23例，經(jīng)按壓PCA泵后疼痛緩解，評(píng)分下降；5分以上3例，經(jīng)反復(fù)按壓PCA泵無(wú)法緩解，額外靜脈追加舒芬太尼5 μg/次，每次間隔 30 min，總量 15～40 μg后緩解(此3例均為腺肌瘤，平時(shí)痛經(jīng)嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間均超過(guò)150 min)。鎮(zhèn)痛有效率94.6%(53/56)。治療過(guò)程中Ramsey評(píng)分(2.4±0.5)分，治療結(jié)束時(shí)(2.2±0.5)分，治療結(jié)束30 min(2.0±0.2)分，鎮(zhèn)靜滿意。

治療過(guò)程中無(wú)一例出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)度、呼吸抑制、低氧血癥等并發(fā)癥。56例均有頭暈癥狀，在治療結(jié)束改變體位時(shí)9例出現(xiàn)惡心,3例出現(xiàn)嘔吐，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

HIFU治療子宮肌瘤是利用超聲波的聚焦、高壓、沖擊波原理，形成治療焦點(diǎn)瞬間高溫效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)，使肌瘤變性和凝固性壞死，達(dá)到治療目的[2]。HIFU治療焦點(diǎn)的溫度可達(dá)70～100 ℃，高溫可強(qiáng)烈刺激體內(nèi)傷害性感受器，使患者產(chǎn)生劇烈的燒灼樣疼痛。因此，HIFU麻醉必須提供充分的鎮(zhèn)痛。另外，在HIFU治療子宮肌瘤的過(guò)程中，超聲的通路上存在神經(jīng)，當(dāng)作用于神經(jīng)的超聲能量達(dá)到一定水平，神經(jīng)損傷就不可避免，可能引起暫時(shí)甚至永久性神經(jīng)損害[3]。常用的硬膜外麻醉和全身麻醉使病人感覺完全缺失，對(duì)HIFU治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的神經(jīng)損傷不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)皮膚損傷的發(fā)生率也較高。因此，需要有一種新的麻醉方式，既能使患者耐受治療過(guò)程中出現(xiàn)的疼痛和不適，保持治療所需的特殊體位，又能讓病人及時(shí)感覺到HIFU治療時(shí)可能出現(xiàn)的皮膚和神經(jīng)刺激癥狀，使治療安全而順利地進(jìn)行。

表1 各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RR、SpO2比較

劉斌等[4]使用瑞芬太尼持續(xù)泵注治療子宮肌瘤9l例，前列腺增生30例，其他腫瘤29例,再根據(jù)患者反應(yīng)單次追加。鞏繼平等[5]復(fù)合應(yīng)用瑞芬太尼和咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注治療肝臟、胰腺、乳腺腫瘤和子宮肌瘤各20例，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)節(jié)泵注的速度。這些方法在一定程度上解決硬膜外和全身麻醉的不足，為我們的研究提供思路，但在精準(zhǔn)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等方面尚有待進(jìn)一步改進(jìn)。

瑞芬太尼是一種超短效純阿片μ受體激動(dòng)劑。其鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的1.5～3倍，且具有起效快、清除快、持續(xù)輸注半衰期短和長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積的特點(diǎn)[6]。布托啡諾是一種混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，鎮(zhèn)痛時(shí)間久，呼吸抑制和成癮性發(fā)生率較低。另外，布托啡諾激動(dòng)κ受體，具有鎮(zhèn)靜作用。Dzikiti等[7]研究顯示4.8 mg布托啡諾與12 mg地西泮的鎮(zhèn)靜效應(yīng)相當(dāng)，復(fù)合使用2種藥物，麻醉起效快速，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均<4分，鎮(zhèn)痛有效率94.64%。本組我們觀察到，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，疼痛評(píng)分上升，可能與HIFU治療時(shí)產(chǎn)生熱力的熱能蓄積有關(guān)。熱力對(duì)皮膚、皮下組織的損傷程度，主要取決于溫度和熱作用時(shí)間。由于各時(shí)點(diǎn)的疼痛強(qiáng)度并不相同，因此，在給藥方式上若選擇持續(xù)靜脈輸注，易造成治療前期鎮(zhèn)痛過(guò)度而后期鎮(zhèn)痛不足的現(xiàn)象，我們選擇患者自控鎮(zhèn)痛的方式很好地解決了這一問題。同樣由于熱力蓄積的作用，術(shù)后患者仍會(huì)有不同程度的疼痛，術(shù)后30 min VAS評(píng)分較術(shù)中并無(wú)顯著下降。瑞芬太尼作為短效阿片類藥物，半衰期僅為3～5 min，布托啡諾作用時(shí)間較長(zhǎng)，可維持3～4 h，2種藥物復(fù)合使用可兼顧HIFU治療后的鎮(zhèn)痛問題。

瑞芬太尼和布托菲諾的主要不良反應(yīng)是對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的抑制。本研究結(jié)果顯示，患者RR和HR在治療過(guò)程中較治療開始時(shí)顯著下降(P<0.05)。至治療結(jié)束后30 min，RR回升，與治療開始時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000),HR雖較治療時(shí)加快，但仍低于手術(shù)開始時(shí)水平(P=0.002)。本研究雖未發(fā)生鎮(zhèn)靜過(guò)度、呼吸抑制、低氧血癥等并發(fā)癥，但仍應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)。瑞芬太尼復(fù)合布托啡諾PCIA用于HIFU治療子宮肌瘤或腺肌瘤簡(jiǎn)便易行，平穩(wěn)可控，麻醉效果滿意，符合HIFU治療的無(wú)創(chuàng)理念。但由于患者的體位特殊，操作時(shí)間較長(zhǎng)，平均90 min以上，麻醉過(guò)程中仍需加強(qiáng)監(jiān)護(hù),以確?；颊甙踩?。

1 齊艷艷，杜獻(xiàn)慧，姚翔燕，等.右美托咪定對(duì)老年顱腦損傷手術(shù)患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的影響.中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,10(35)：5560-5561.

2 楊艷華，甄 鵬，李文革，等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤26例麻醉體會(huì).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,15(9):846-848.

3 趙 磊，黎克全.高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮肌瘤的近期并發(fā)癥的研究進(jìn)展.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2015，31(5)：8-10.

4 劉 斌，米興義，劉 桃，等.高強(qiáng)度超聲聚焦腫瘤治療的麻醉觀察.四川醫(yī)學(xué)，2007，28(3)：309-311.

5 鞏繼平， 陳玉培. 咪達(dá)唑侖-瑞芬太尼清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用于高強(qiáng)度聚焦超聲治療的可行性研究.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,38(8):624-626.

6 Stroumpos C, Manolaraki M, Paspatis GA. Remifentanil a different opioid: potential clinical applications and safety aspects. Expert Opin Drug Saf,2010,9(2):355-364.

7 Dzikiti TB, Zeiler GE, Dzikiti LN, et al. The effects of midazolam and butorphanol, administered alone or combined, on the dose and quality of anaesthetic induction with alfaxalone in goats. J S Afr Vet Assoc,2014,85(1):1047.