陳 婧 劉愛君 姚 蕊 鐘朝輝

(北京大學人民醫(yī)院腔鏡外科，北京 100034)

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是圍手術(shù)期(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)處理的一種全新理念，革新了近百年形成的傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期處理的指導思想，是目前國際上最先進的外科圍手術(shù)期處理方案。2016年1月～2017年2月我科對32例胃食管反流病、食道裂孔疝行食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊術(shù)。根據(jù)入院日期單雙號分為傳統(tǒng)護理20例(傳統(tǒng)組)，ERAS 12例(ERAS組)，探討ERAS對胃食管反流患者術(shù)后腸道恢復(fù)的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究32例，2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

病例選擇標準：年齡18～80歲；經(jīng)食管測酸測壓檢查和鋇餐造影檢查確診為胃食管反流病，反流指數(shù)>12.5；排除合并嚴重心、肺功能疾患，嚴重肝、腎功能不全、嚴重糖尿病者。

表1 2組一般資料比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

**反流性食管炎的內(nèi)鏡黏膜分級[1]：0級，正常(可有組織學改變)；Ⅰa級，點狀或條索狀發(fā)紅、糜爛<2處；Ⅰb級，點狀或條狀發(fā)紅、糜爛≥2處；Ⅱ級，有條狀發(fā)紅、糜爛，并有融合，但并非全周性，融合<75%；Ⅲ級，病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合呈全周性，融合≥75%

***Fisher精確檢驗

1.2 方法

2組均在氣管插管全麻下行腹腔鏡食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊術(shù)。采用270° Toupet胃底折疊術(shù)[2](食管左側(cè)胃底通過食管后方，包繞食管，與食管右前側(cè)壁縫合用 0 號不可吸收線縫合 3～4 針，胃底外緣與右側(cè)膈肌腳用 0 號不可吸收線縫合固定 3～4針，完成食管側(cè)后方的 270°)，術(shù)者為同一組醫(yī)生。ERAS組應(yīng)用ERAS理念進行圍手術(shù)期護理，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)護理方案，方案實施前均由患者及家屬簽署知情同意書,具體措施見表2。

表2 2組圍手術(shù)期不同的處理方法[3]

1.3 觀察指標

術(shù)后胃管拔除時間(拔管標準：肛門排氣后拔除胃管)，腸鳴音恢復(fù)時間，肛門排氣時間，進食時間，術(shù)后住院時間(出院標準：體溫正常，進半流食，無腹痛、腹脹、惡心等不適，停止靜脈輸液，可自行下床活動，切口正常拆線)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

32例均在全麻下順利行食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊術(shù)，無手術(shù)死亡，2組患者術(shù)后均無腸梗阻、腸漏、消化道出血、術(shù)后腹腔感染發(fā)生。ERAS組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后首次肛門排氣時間、胃管拔除時間、進食時間均明顯短于傳統(tǒng)組(P均=0.000)。ERAS組術(shù)后切口疼痛例數(shù)明顯少于傳統(tǒng)組(P<0.05)，2組惡心嘔吐、術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組術(shù)后情況比較

*疼痛評估采用數(shù)字評估法(NRS)[4]:0分,無痛；1～3分,輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)；4～6分,中度疼痛；7～9分,重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒)；10分,劇痛

**Fisher精確檢驗

3 討論

快速康復(fù)護理是近年來臨床廣泛應(yīng)用的一項新護理措施，是優(yōu)化綜合應(yīng)用圍手術(shù)期處理、外科學以及護理學的技術(shù)，為患者提供的一種更加科學化、系統(tǒng)化、快速化的護理模式，力圖將患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率降到最低[5]。

3.1 良好的圍手術(shù)期心理護理

手術(shù)患者往往會擔心手術(shù)成功與否、疼痛可否忍受、是否出現(xiàn)并發(fā)癥或后遺癥等，由此產(chǎn)生一些術(shù)前不良情緒反應(yīng)。不良情緒反應(yīng)可導致患者身心條件適應(yīng)性降低，不能很好的配合手術(shù)，從而增加手術(shù)過程的危險性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。心理護理是ERAS理念中一個非常重要的組成部分，通過護患共同商議制訂個性化的宣教計劃，實施促進康復(fù)的相關(guān)具體措施，使患者及家屬主動配合醫(yī)護，爭取發(fā)揮最大優(yōu)勢以促進術(shù)后康復(fù)[6]。在食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊術(shù)的圍手術(shù)期中，護士始終以患者為中心，給予患者全面、綜合、快速的護理服務(wù)，滿足患者的身心需要。術(shù)前心理護理細致、體貼，讓患者了解手術(shù)、麻醉等情況，消除患者恐懼、焦慮以及抑郁等負性情緒，鼓勵患者以積極心理狀態(tài)應(yīng)對手術(shù)治療[7]。

3.2 術(shù)前準備

為避免麻醉和手術(shù)過程中誤吸，傳統(tǒng)理念是術(shù)前嚴格禁食12 h，禁水6 h。然而，多項研究結(jié)果顯示長時間禁食水會對患者產(chǎn)生諸多不利影響，如口渴、饑餓、煩躁、脫水、低血糖等[8，9]。ERAS主張減少應(yīng)激和炎性反應(yīng)，減少體外刺激，術(shù)前無須嚴格禁食禁水。術(shù)前3 h開始口服碳水化合物清飲料300 ml且無須輸液治療，3 h后即術(shù)前放置胃管?？诜妓衔锴屣嬃?，既能稀釋胃酸降低pH值，又能刺激胃排空，有利于減輕患者術(shù)前的口渴、饑餓、焦慮等癥狀[10]。

3.3 術(shù)中護理

術(shù)中為患者保溫，調(diào)節(jié)室溫至25 ℃，將靜脈輸注的液體、腹腔沖洗液加溫到40 ℃，將患者的體溫控制在37 ℃左右。這樣能有效地減少患者術(shù)中出血、感染、心臟并發(fā)癥等，進而降低患者的分解代謝，促進患者早日康復(fù)。此外，過多的補液可加劇組織水腫，延緩胃腸道功能的恢復(fù)，加重心肺負荷，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在維持患者生命體征正常的情況下，應(yīng)控制術(shù)中及術(shù)后的補液量，提倡早期經(jīng)口進食以補充身體需要量。本研究中，ERAS組積極控制術(shù)中靜脈輸液量及術(shù)后輸液量，患者術(shù)后下床活動時間、腸道功能恢復(fù)明顯短于傳統(tǒng)組(P<0.05)。

3.4 術(shù)后護理

3.4.1 早期進食 早期進食是ERAS不可忽視的重要內(nèi)容。創(chuàng)傷應(yīng)激條件下腸道黏膜出現(xiàn)功能障礙，細菌及內(nèi)毒素可透過黏膜屏障進入體內(nèi)，導致機體抵抗力、免疫力低下，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅有助于胃腸道血液循環(huán)，修復(fù)和保持腸道生物和免疫屏障，促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，還可降低患者病死率及感染的發(fā)生率[11]。表3結(jié)果顯示，ERAS組患者腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、胃管拔除時間、進食時間均較傳統(tǒng)護理組顯著提前(P均=0.000)。常規(guī)食管裂孔疝修補聯(lián)合胃底折疊術(shù)后病人手術(shù)當日留置胃管前需嚴格禁食水，術(shù)后腸蠕動恢復(fù)較慢，且待肛門排氣后方可拔除胃管，拔除胃管后仍需禁食1 d。采用ERAS理念治療的患者由于術(shù)前口服碳水化合物清飲料，腸蠕動恢復(fù)時間及肛門排氣時間較常規(guī)治療的患者提前，相應(yīng)拔除胃管的時間顯著縮短，拔除胃管后當日既分次口服碳水化合物清飲料500 ml，觀察無不適癥狀后既可進食。此舉可減少輸液量和輸液天數(shù)，有利于促進胃腸功能恢復(fù)。

3.4.2 早期活動 早期活動可使患者胃腸道功能恢復(fù)加快，長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉蛋白氮丟失，而且損害肺功能及組織氧合，增加靜脈血栓發(fā)生的危險。鼓勵患者術(shù)后早期活動，可以促進腸蠕動的恢復(fù)，減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，防止肌肉萎縮，減少患者由于長時間臥床導致的皮膚壓力性破潰，有利于患者康復(fù)。本研究ERAS組患者在手術(shù)當日輸液結(jié)束后即可下床活動，第2天拔除胃管后基本正?；顒?；傳統(tǒng)組由于手術(shù)當日靜脈補液較多，胃管留置時間較長，故當日僅為床上活動，待胃管拔除后方可下床活動。

3.4.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 疼痛誘導交感神經(jīng)活動亢進，能引起胃腸道反射性抑制，導致腸麻痹，引發(fā)惡心、嘔吐等不適，延遲經(jīng)腸道營養(yǎng)的恢復(fù)，最終使胃腸道功能紊亂，腸黏膜屏障作用減弱。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是使用嗎啡等阿片類藥物，然而阿片類藥物會抑制患者的呼吸和咳嗽反射，延長術(shù)后腸麻痹時間[12]。ERAS理念強調(diào)有效止痛，術(shù)后應(yīng)用羅哌卡因局部麻醉(非阿片類)鎮(zhèn)痛，止痛效果理想，有效減少應(yīng)激反應(yīng)，減少腸麻痹的發(fā)生，利于患者早期活動及進食。本研究顯示，ERAS組切口疼痛較傳統(tǒng)組明顯降低(χ2=15.179,P=0.002)，且術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間和進食時間均明顯提前(P均=0.000)。

ERAS理念是以患者為中心的具體體現(xiàn)，有效性與安全性已初步證明。與傳統(tǒng)模式相比，將ERAS理論應(yīng)用于抗反流手術(shù)中，患者術(shù)后功能恢復(fù)較快，舒適感提升，焦慮感減輕，住院時間縮短，達到快速康復(fù)的目的。

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