李智煜 田立新

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院同德分院，廣東 廣州 510130）

濕性黏膩，易流連氣分，阻滯氣機(jī)；濕為陰邪，易傷陽氣，通過溫陽祛濕法，可通陽化氣，氣化則濕化，又可振奮陽氣，祛除濕邪，無論寒化或者熱化，皆可運(yùn)用。濕邪上犯上焦痰飲伏肺者宜溫陽，困遏中焦脾陽不升者宜升陽，下襲下焦水濕不通者宜通陽。現(xiàn)將溫陽祛濕法探析如下。

1 濕與濕邪的概念

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)”；《素問·五運(yùn)行大論》又曰“濕以潤之”。濕本為自然界陰陽交感所化生的六氣之一，為長夏之主氣，寄旺于四時之末，有潤養(yǎng)萬物之功，地得濕之潤則不燥，木得濕之潤則繁茂蔥郁［1］。正常的濕氣對萬物有益而無害，然而當(dāng)濕氣或太過，或不及，或非其時而有其氣，侵襲人體而成濕邪，如《一得集》［2］所載“蓋風(fēng)寒暑濕四時之氣，中于人也，曰邪氣”。

2 溫陽對濕邪的作用

2.1 通陽化氣，氣化濕化 《醫(yī)源切脈源流論》云“柔而遏者為濕邪”，濕邪其性黏膩，易流連氣分，阻遏氣機(jī)。 《中醫(yī)濕病證治學(xué)》［3］提出“無論外濕、內(nèi)濕致病，基本病機(jī)皆為水濕內(nèi)停，氣機(jī)失?！?，濕阻胸膈，氣機(jī)不暢而胸膈滿悶；濕阻中焦，脾胃氣機(jī)升降失常而脘痞腹脹；濕阻下焦，腎與膀胱氣化不利而小腹脹痛。

陽氣為人體內(nèi)具有溫煦、推動、興奮作用之氣，與人體內(nèi)涼潤、寧靜、抑制之陰氣相對，“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗钒讶梭w之陽氣比喻為自然界之太陽，太陽給自然界帶來光明和溫暖，推動萬事萬物的生長發(fā)育，蓬勃發(fā)展，蒸蒸向上，陽氣同樣給人體帶來生機(jī)與活力，促進(jìn)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生成輸布和代謝。黏膩的濕邪也不例外，通過溫陽，促進(jìn)濕氣的流動，氣化則濕化，有“麗日當(dāng)空，陰霾自散”的效果，如《溫?zé)峤?jīng)緯》［4］所言“治風(fēng)濕者，必通其陽氣，調(diào)其營衛(wèi)，和其經(jīng)絡(luò)，使陰陽表里之氣周流，則其內(nèi)濕隨三焦氣化，由小便而去，表濕隨營衛(wèi)流行，化微汗而解，陰濕之邪既解，風(fēng)邪未有不去者”。

2.2 振奮陽氣，祛除濕邪 濕為陰邪，易傷陽氣。劉完素《宣明方論》［5］指出“濕氣先傷人之陽氣，陽氣不能通調(diào)水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必為水災(zāi)”，又如《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)帷贰皾駝賱t陽微”。濕為重濁有質(zhì)之邪，與水同類，屬于陰邪，陰邪外侵，機(jī)體陽氣與之抗?fàn)帲鴤枤狻?/p>

《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。陽氣外充皮膚肌肉筋骨，內(nèi)溫煦臟腑，陽氣充足，則人體精神煥發(fā)，意識清醒，感覺靈敏，筋骨肌肉活動自如；陽氣虧虛，則經(jīng)絡(luò)、臟腑等組織器官的某些機(jī)能活動減退，加之溫煦不足，而致血液凝滯，脈絡(luò)縮蜷，津液停滯而成水濕痰飲；興奮作用減弱，則可見精神不振，喜靜萎靡癥狀。因此，通過溫陽，補(bǔ)充陽氣，振奮陽氣，祛除濕邪。

3 溫陽祛濕法在三焦中的具體運(yùn)用

3.1 三焦的概念 三焦是上焦、中焦和下焦的合稱，三焦作為人體上中下部位的劃分，源于《靈樞·營衛(wèi)生會》“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”之論。上焦一般指膈以上的胸部，包括心、肺兩臟，以及頭面部；中焦指膈以下，臍以上的上腹部，包括脾胃和肝膽等臟腑；下焦一般指臍以下的部位，包括小腸、大腸、腎、膀胱、女子胞、精室等臟腑以及兩下肢。

三焦具有通行諸氣和運(yùn)行水液的功能。三焦是全身水液上下輸布運(yùn)行的通路，腎先天之精所化生的元?dú)庾韵露现列刂校刂袣夂Ｖ跉?，自上而下到達(dá)臍下，《難經(jīng)》指出三焦“有原氣之別焉，主持諸氣”。三焦是全身水液上下輸布運(yùn)行的通道，全身水液的輸布和排泄，是由肺脾腎等臟的協(xié)同作用而完成的，但必須以三焦為通道，才能實(shí)現(xiàn)升降出入運(yùn)行，所以又把水液代謝的協(xié)調(diào)平衡作用，稱為“三焦氣化”，若三焦氣化不利，水道不暢，而影響肺脾腎輸布調(diào)節(jié)水液的功能，而致水液代謝障礙，產(chǎn)生水濕病證，如《類經(jīng)·藏象類》所說“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利”。

3.2 上焦之濕宜溫陽 《素問·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為?！?。正常情況下，人體津液得益于肺脾腎功能的協(xié)調(diào)發(fā)揮而于人體內(nèi)循環(huán)流動，如環(huán)無端，當(dāng)肺不能布散津液，脾不能輸化精微，腎不能蒸化水液，而致津液凝聚成痰，伏藏于肺，成為多種肺病發(fā)病之根，猶如尤在涇于《金匱要略·心典》［6］所言“谷入而胃不能散其精，則化而為痰，水入而脾不能輸其氣，凝而為飲，其平素飲食所化之精津，凝結(jié)而不布，則為痰飲。痰飲者，痰積于中，飲附于外也”。

“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，針對上焦水濕痰飲，張仲景提出“以溫藥和之”的治療思想，其代表方劑如苓桂術(shù)甘湯、小青龍湯等。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。方中以滲濕化飲、健脾益氣之茯苓為君，配伍溫陽化氣之桂枝為臣，佐以燥濕健脾之白術(shù)，使以益氣和中、辛甘養(yǎng)陽之甘草，既能奏淡滲利濕通水道之功，又有溫陽健脾化痰飲之妙，而水濕痰飲則漸消。杜自亮采用苓桂術(shù)甘湯治療40例痰飲型眩暈病患者效果顯著，其有效率達(dá)到97.50%，耳鳴、惡心嘔吐及眼球震顫恢復(fù)時間均顯著快于對照組［7］；付予君等運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療痰濁上蒙型眩暈患者100例，取得良好臨床療效，其治愈率為36.00%，顯效率為 78.00%，有效率為 95.00%［8］；李東方運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療痰濕內(nèi)停證神經(jīng)衰弱患者51例也取得良好的臨床療效，其有效率為94.12%，優(yōu)于棗仁安神液對照組的 68.63%［9］。

又如專治外寒內(nèi)飲名方之小青龍湯，《傷寒論》第40條“傷寒表不解，心下有水氣”，外有風(fēng)寒束表，內(nèi)有痰飲內(nèi)阻，方中除半夏、五味子等化痰斂肺藥之外，尚配伍麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜溫散之品，既能解表散寒，又可溫陽化飲，方中雖僅藥物8味，卻有著宣收相濟(jì)，升降兼施，陰陽平調(diào)之功。黃斌等［10］運(yùn)用小青龍湯加減治療痰濁壅肺證毛細(xì)支氣管炎患者63例，其住院時間較采用布地奈德和硫酸沙丁胺醇霧化吸入的對照組明顯縮短。彭貴清運(yùn)用加味小青龍湯聯(lián)合西醫(yī)療法治療痰濁阻肺型急性加重期COPD患者療效顯著，其緩解率達(dá)到 93.30%［11］。

《內(nèi)經(jīng)》曰“諸病水液澄澈清冷，屬于寒”，水濕痰飲者，為肺脾腎功能失調(diào)而致體內(nèi)水液輸布運(yùn)化失常而形成的病理產(chǎn)物，其濕聚為水，水聚為飲，飲聚為痰，其性皆屬陰，遇寒則凝，得溫則行，是以非溫陽無以振奮陽氣，發(fā)腠理，調(diào)水道，化飲邪也，如趙以德《金玉函經(jīng)二注·卷十二》［12］所云“痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行；況水行從乎氣，溫藥能發(fā)越陽氣，開腠理，動水道也”。

3.3 中焦之濕宜升陽 《素問·五運(yùn)行大論》云“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺。其在天為濕，在地為土……在藏為脾”。太陰濕土，是以脾主濕，屬土臟，土得濕氣，方能生化無窮，然而脾又惡濕，《素問·宣明五氣論》曰“心惡熱、肺惡寒、肝惡風(fēng)、脾惡濕、腎惡燥，是謂五惡”，張景岳指出“脾屬土，其應(yīng)濕，濕勝則傷肌肉，故惡濕”“濕勝則地泥”，水濕湮郁，阻滯氣機(jī)，“濕勝則陽微”［13］。脾陽受困，久則清陽不升，而多致痢疾、泄瀉、帶下、崩漏、臟器下垂等諸癥，因此，中焦水濕宜升陽，脾升則健，得陽始運(yùn)。

何以升陽？金元時期四大名醫(yī)之一李東垣提倡風(fēng)藥升陽，倡導(dǎo)“風(fēng)能勝濕也”，風(fēng)藥性辛溫，味薄，質(zhì)輕靈，借助風(fēng)藥可升發(fā)脾胃清陽之氣，振奮氣機(jī)，使?jié)彡幾曰送?，水濕之所成，?dāng)責(zé)之于脾胃不足也，不足者則虛，虛則補(bǔ)之，當(dāng)又以補(bǔ)為其要義，脾胃補(bǔ)益之藥與風(fēng)藥配伍使用，更能鼓舞氣化，借風(fēng)藥輕清上浮之力運(yùn)行藥力，補(bǔ)而升之，相得益彰，而事半功倍，《醫(yī)宗金鑒》［14］指出“濕為土病，風(fēng)為木氣，木可勝土，風(fēng)亦勝濕”，其代表藥物如：柴胡、升麻、荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、薄荷、白芷等。

代表方劑如升陽益胃湯，《內(nèi)外傷辨惑論》載“脾胃之虛，倦怠嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，乃陽氣不升故也”，此方功于脾胃虛弱，脾陽不升，以致濕熱內(nèi)阻者，方中除清熱燥濕之黃連，利水滲濕之澤瀉、茯苓，健脾化濕之陳皮、半夏外，尚配伍柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等風(fēng)藥升陽燥濕。彭勇運(yùn)用升陽益胃湯加減治療胃下垂患者30例，其總有效率達(dá)93.30%，治療過程中患者均無不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生［15］；何曉等運(yùn)用升陽益胃湯合腹部按摩治療胃下垂患者44例，其有效率達(dá)95.50%，兩者運(yùn)用升陽益胃湯治療胃下垂患者均取得良好的療效［16］。另外，王海寧運(yùn)用升陽益胃湯在臨床上治療中焦?jié)駸嵝吐孕篂a患者也取得良好的療效［17］。

又如升陽除濕湯，方中同樣除淡滲利濕之薏苡仁、茯苓、澤瀉，健脾化濕之黨參、白術(shù)，燥濕健脾之蒼術(shù)外，尚配伍升舉清陽之黃芪及辛溫風(fēng)藥之防風(fēng)升陽燥濕。李建華等運(yùn)用升陽除濕湯治療腹瀉型腸易激惹綜合征患者60例，取得良好的臨床療效，有效率達(dá)到98.30%［18］；張曉雪采用同樣方法治療123例患者，其總有效率達(dá)到 98.37%［19］。

此外，諸如補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯等，皆以化濕、燥濕及利濕藥為本，因勢利導(dǎo)，分治三焦，使?jié)裥皬娜苟猓纭稖責(zé)峤?jīng)緯》［4］所云“治風(fēng)濕者，必通其陽氣，調(diào)其營衛(wèi)，和其經(jīng)絡(luò)，使陰陽表里之氣周流，則其內(nèi)濕隨三焦氣化，由小便而去，表濕隨營衛(wèi)流行，化微汗而解，陰濕之邪既解，風(fēng)邪未有不去者”。同時配伍以升麻、柴胡、防風(fēng)等辛溫風(fēng)藥升舉陽氣，如《名醫(yī)方論》［20］所說“胃中清氣下沉，用升麻、柴胡氣之輕而味之薄者，引胃氣以上騰，復(fù)其本位，便能升浮以行生長之令矣”，又如《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》［21］所言“胃中清氣在下，必加升麻，柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升……二味苦平，味之薄者，陽中之陰，引清氣上升也”。

3.4 下焦之濕宜通陽 《素問·太陰陽明論》曰“傷于濕者，下先受之”，《靈樞·百病始生》又云“清濕襲虛，病起于下”，濕邪為重濁有質(zhì)之邪，類水屬陰而有趨下之勢，下焦水濕內(nèi)停而多致水腫、泄瀉、小便不利等。

代表方劑如五苓散，五苓散為治療“太陽蓄水證”的代表方劑，《傷寒論》第71條“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”，水濕困阻，蓄于下焦，而致小便不利，方中以咸寒之澤瀉為君，咸走水府，直達(dá)腎與膀胱利水滲濕，又佐以淡滲之二苓，助其利水滲濕之力，輔以白術(shù)健脾助土，運(yùn)化水濕，更添辛溫之桂枝，宣通陽氣，蒸化三焦，而助利水。方中于一堆滲濕藥中佐以桂枝一味通陽之藥，有事半功倍之效，又有“四兩撥千斤”之妙，《傷寒來蘇集·傷寒附翼》［22］所記“然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達(dá)皮毛，溱溱汗出，表里之煩熱兩除也”，又如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所指“通陽不在溫，在于利小便”，下焦?jié)褡瑁蛞簾o以疏導(dǎo)，又阻遏陽氣運(yùn)行，少加桂枝，通陽化氣，邪有出路，則水濕之氣自消，《本經(jīng)疏證》［23］曰“（桂枝）其用之道有六：曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中”。臨床上，無論急性腎小球腎炎還是慢性腎小球腎炎，運(yùn)用五苓散治療均取得良好的療效。劉中偉運(yùn)用五苓散加味治療急性腎小球腎炎50例，治療1個療程，治愈35例，2個療程治愈10例，5個療程治愈5例［24］；連斌海運(yùn)用五苓散加減治療慢性腎小球腎炎40例，其總有效率達(dá)95.00%［25］。

又如《傷寒論》之真武湯，“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或嘔者，真武湯主之”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰“腎者水藏，主津液”，《素問·水熱穴論》云“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，少陰陽虛，氣化失司，水無所主，濕無所制，蓄于下焦，泛溢妄行，方中以大辛大熱之附子、辛溫之生姜通陽化氣利水，茯苓、白術(shù)利水滲濕，配伍白芍去水氣，利膀胱，通陽利水同治，滲利溫燥同法，標(biāo)本兼治，共奏通陽利水之功。附子能升能降，能走能守，通利十二經(jīng)之陽氣，《本草正義》［26］中曰“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛而出表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”，再有生姜走而不守，辛溫通陽而散水氣，兩者相使配伍，附子通陽而助生姜散水，生姜宣散而助附子主水，通陽散氣，則水濕自解。李燕等運(yùn)用加減真武湯治療慢性腎小球腎炎及王小青運(yùn)用真武湯治療原發(fā)性腎病綜合征均取得良好的臨床療效，其有效率分別達(dá)到89.89%和90.00%［27-28］。禚君等通過大鼠、小鼠的利尿試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)真武湯對于鹽水負(fù)荷大鼠、小鼠均有顯著的利尿作用，且作用持久，不受體內(nèi)酸堿平衡變化的影響，能使體內(nèi)水液、電解質(zhì)含量保持在正常水平，從而維持體內(nèi)水液代謝的平衡［29］。

4 溫陽祛濕法的原則

4.1 寒熱皆用 濕邪雖有寒熱之別，或從寒化，或以熱化，且可存在著錯雜、轉(zhuǎn)化和真假等復(fù)雜的關(guān)系，正如吳鞠通《溫病條辨》所言“蓋土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受，其間錯綜變化，不可枚舉”，但其無論寒化或熱化，皆可用之以溫藥。

濕邪寒化，溫藥可溫經(jīng)通陽，散寒祛濕，如附子、干姜、生姜、桂枝、茯苓、白術(shù)等之輩；濕邪熱化，亦可用之以桂枝、杏仁或柴胡、升麻、荊芥、防風(fēng)、薄荷、羌活、獨(dú)活等風(fēng)藥微通其陽，使其陽氣宣通，泌濁分利，熱從濕化；況且濕邪致病，究其發(fā)病之根，當(dāng)責(zé)之于先天之本之腎陽虛及后天之本之脾陽虛，陽氣乃一身之本，“陽化氣，陰成形”，通過溫藥溫運(yùn)脾陽、腎陽，鼓舞一身之陽氣，恢復(fù)其生理功能，扶正以治本，而使?jié)裥白越狻?/p>

4.2 和之 溫藥雖能使五臟溫暖，振奮陽氣，通陽化氣，如春之日，冰雪隨之消融，達(dá)到“麗日當(dāng)空，陰霾自散”的效果，但溫藥多屬溫燥之品，若用之過度，有化燥傷陰或耗氣傷精之弊，如盛夏酷暑，赤日炎炎，澤溏干涸，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，氣食少火，壯火散氣，少火生氣”；若扶正太急，而標(biāo)實(shí)太盛，又易犯實(shí)實(shí)之誡，閉門留寇，過猶不及，非徒無益，反而有害。

因此，溫陽祛濕法，應(yīng)當(dāng)遵循“和之”的原則，《說文解字》曰“和，相應(yīng)也”，《廣韻·戈韻》說“和，不堅不柔也”“和，順也”，《廣雅·釋詁三》［30］云“和，諧也”“和之”，即是根據(jù)患者不同的疾病類型、患病階段及體質(zhì)等，對溫藥進(jìn)行酌情加減，如魏荔彤在《金匾要略本義》［31］所言“言和之，則不可專事溫補(bǔ)”。

4.3 溫陽而不傷陰 《素問·生氣通天論》曰“陰平陽秘，精神乃治”，正常情況下，陰陽雙方相互對立、相互制約，維持人體陰陽之間的動態(tài)平衡，當(dāng)陰陽雙方中的一方過于亢盛，則過度制約另一方面致其不足，即《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂“陰勝則陽病，陽勝則陰病”，陽氣亢盛則對陰氣和津液制約太過，導(dǎo)致耗氣傷津；而且，“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以化生，無陽則陰無以化”，陽氣雖為一身之本，又須以陰精為基礎(chǔ)，陰精失?？煞粗绊戧枤獾墓δ芏虏。虼?，溫陽祛濕法又須重視人體之陰的作用，做到溫陽而不傷陰。

5 結(jié) 語

濕邪致病廣泛，國醫(yī)大師路志正曾有“百病多由濕作祟”一說，其致病范圍可涉及內(nèi)、外、婦、兒、眼科、瘡瘍皮科等，《六因條辨·傷濕辨》［32］曰“夫濕乃重濁之邪，其傷人也最廣……殆傷則傷其表。表者，乃陽明之表，肌肉也，四肢也。中則中其內(nèi)，內(nèi)者，乃太陰之內(nèi)，脾陰也，濕土也”。

濕性彌漫，無處不至，內(nèi)而臟腑、三焦，外而四肢百骸、 肌肉筋脈均可侵犯，《證治準(zhǔn)繩·雜病·傷濕》［33］曰“土兼四氣，寒熱溫涼，升降沉浮，備在其中。脾胃者陰陽異位，更實(shí)更虛，更逆更從。是故陽盛則水勝，合為風(fēng)濕；至陽盛則水勝，合為濕熱；陰盛則金勝，合為燥濕；至陰盛則水勝，合為陰濕。為兼四氣，故淫泆上、下、中、外，無處不到”。其上犯上焦致痰飲伏肺者宜溫陽，困遏中焦脾陽不升者宜升陽，下襲下焦水濕不通者宜通陽。

濕邪雖無論寒化抑或熱化皆可運(yùn)用溫陽祛濕法，但溫藥畢竟為溫燥之藥，臨床運(yùn)用過程中須遵循 “和之”及“溫陽而不傷陰”的原則。整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的兩大特點(diǎn)，臨床上，需要我們用心思考，細(xì)心品味，謹(jǐn)遵整體觀念和辨證論治的思想，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，靈活運(yùn)用溫陽祛濕法，更好地服務(wù)臨床及診治疾病。

（第一作者李智煜為廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州市中醫(yī)醫(yī)院2016級研究生）