彭曉洪 任偉明 宋 棠 黃亞秀 黃永蓮 王 評(píng)△

［1．廣東省深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院（北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院），廣東 深圳 518000；2．廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000］

慢性心力衰竭（HF）臨床上以肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足等血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)［1-2］。中醫(yī)屬“喘證”“水腫”“心悸”病范疇［3］。主要由外感、內(nèi)傷多種原因?qū)е滦呐K氣血陰陽(yáng)虧虛，水飲內(nèi)生，水凌心肺，病性屬于本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為本，血瘀、痰濁、水飲為標(biāo)［4-6］。 對(duì)于 HF 急性發(fā)作，西醫(yī)以利尿擴(kuò)血管強(qiáng)心為主，中醫(yī)則遵從穩(wěn)定期益氣、溫陽(yáng)、利水、活血的治法［7-8］。然筆者認(rèn)為，在HF急性發(fā)作期更應(yīng)當(dāng)重視“標(biāo)實(shí)”，重視“水飲”“瘀血”“熱毒”這3種致病因素，從少陽(yáng)陽(yáng)明論治，不可忽視“下法”。

1 急性發(fā)作期，首重“實(shí)邪”

HF病因，大多由高血壓、冠心病、糖尿病發(fā)展而來［9］，病機(jī)本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)。病情長(zhǎng)期遷延不愈，耗損心氣，心脈不暢，瘀血、水飲內(nèi)生，故臨床上，筆者常以益氣、溫陽(yáng)、活血、利水為主要治療大法。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》曰“平人無寒熱，短氣不足以息，實(shí)也”［10］。胡希恕認(rèn)為在急性發(fā)作期，實(shí)邪是導(dǎo)致加重的因素［11］。HF急性發(fā)作大多由外感、勞累后誘發(fā)，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)心肌耗氧量升高，心臟收縮不利，容量負(fù)荷過多，肺淤血和體循環(huán)淤血加重，并有感染可能，從而出現(xiàn)喘促。短時(shí)間內(nèi)祛除多余水分，增加心臟氧供是最主要的治療法則。故西醫(yī)首選利尿、擴(kuò)血管，并根據(jù)情況適當(dāng)選用抗生素。而中醫(yī)方面，扶正非一夕之功，祛邪為首要之選。“急則治其標(biāo)”，在病情危急的情況下，祛邪緩急治標(biāo)當(dāng)比溫陽(yáng)益氣扶正更為重要。

2 病位多在少陽(yáng)陽(yáng)明

從《傷寒論》六經(jīng)辨證的角度看，太陽(yáng)主表，指由皮膚、肌肉、筋骨組成的外在軀殼。陽(yáng)明主里，指由食道、胃腸所組成的消化道。少陽(yáng)病病位屬于半表半里。按照日本醫(yī)家湯本求真和經(jīng)方大家胡希恕對(duì)少陽(yáng)病的定義，少陽(yáng)病就是半表半里的一種陽(yáng)性證。半表半里就是胸腹腔間不能入里，也不能出表［11-12］。同樣也包括所在的心臟和肺臟。HF臨床常以心肺癥狀同見，互相影響，因此辨證上不能排除少陽(yáng)的存在。且該類患者急性發(fā)作，大多感受外邪而發(fā)。此類患者由于病程日久，血弱氣盡，腠理開，一旦感受外邪，若沒有腹?jié)M下利、四肢厥逆的三陰病證，則邪熱往往容易內(nèi)傳少陽(yáng)。且根據(jù)《傷寒論》第96條文，少陽(yáng)病患者可出現(xiàn)“胸脅苦滿”“咳”“心下悸”“胸中煩”的胸證，亦可出現(xiàn)“嘿嘿不欲飲食”“脅下痞鞕”“小便不利”的腹證，范圍極廣。以“柴胡證，但見一證便是，不必悉具”而言，HF患者本就有胸脅苦滿癥狀，結(jié)合以上其他癥狀，便可確定少陽(yáng)病存在。

另一方面，HF急性發(fā)作最主要的臨床癥狀便是“喘促”。結(jié)合《傷寒論》相關(guān)條文，引起喘促的主要因素一是太陽(yáng)未解，如“麻黃湯類”條文；二是水飲；三是陽(yáng)明熱證。針對(duì)陽(yáng)明熱證，《傷寒論》第180條：陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也［13］。HF患者，胃腸道瘀血嚴(yán)重，腸道蠕動(dòng)減弱，易有腹?jié)M、排便困難，符合《傷寒論》中“胃家實(shí)”癥狀。同時(shí)該類患者長(zhǎng)期使用呋塞米、螺內(nèi)酯等利尿劑。根據(jù)中醫(yī)“利小便實(shí)大便”理論，此類患者可有大便燥結(jié)的胃家實(shí)癥狀。根據(jù)《傷寒論》條文“陽(yáng)明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重”［13］。HF 患者若平素有腹?jié)M、排便難情況，急性發(fā)作期出現(xiàn)汗出、氣促不能平臥時(shí)，同樣不能排除邪在陽(yáng)明的可能。

因此，無論從感受外邪傳變的角度上講，還是從證候?qū)?yīng)的部位上看，實(shí)邪多聚于少陽(yáng)陽(yáng)明。故治療上當(dāng)從少陽(yáng)陽(yáng)明論治，雙解少陽(yáng)陽(yáng)明。

3 水飲亦可使用下法

心衰氣促主要原因是水飲。在HF穩(wěn)定期，利水是治療大法，不論中醫(yī)或是西醫(yī)。然臨床中HF急性發(fā)作的患者，原有劑量的利尿劑或利尿湯藥療效欠佳，常需要加大劑量或聯(lián)合用藥。當(dāng)出現(xiàn)“心腎綜合征”時(shí)，頑固性心衰即使使用大劑量利尿劑，效果并不顯著。急慢性腎功能不全少尿的患者，筆者常采用口服和灌腸等導(dǎo)瀉方法，排除多余水分和毒素。對(duì)于HF急性發(fā)作出現(xiàn)少尿的情況，亦當(dāng)重視“下法”的運(yùn)用?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》條文“隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黝黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)方，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”［10］。本條文指出水飲誘發(fā)之喘促，虛證可運(yùn)用木防己湯利尿祛除水飲。然對(duì)于有實(shí)邪存在的患者，不能單純使用利小便方法，應(yīng)當(dāng)注重“下法”。方中芒硝可提高腸道滲透壓，吸收組織水分排出體內(nèi)，減輕腸道水腫［14］。從病理生理角度上講，水液停聚胃腸道可導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減弱，膈肌上抬，胸腔內(nèi)壓力升高，回心血量減少，前負(fù)荷下降，同時(shí)后負(fù)荷也增加［15-16］。采用瀉下方法，可以減輕腹腔壓力，避免膈肌上抬，減輕肺淤血，減輕心臟后負(fù)荷。而多余水分排出，可使血容量下降，減輕心臟前負(fù)荷，改善心臟泵功能。另有條文“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”［8］。對(duì)于只有胸滿而不伴腹?jié)M患者，亦可使用“緩下”治療支飲的“胸滿”癥狀。因此我們可以得出，HF急性發(fā)作，只要存在邪實(shí)癥狀，可運(yùn)用下法緩解癥狀。

4 方藥首推大柴胡湯合桂枝茯苓丸

大柴胡湯是傷寒論中治療少陽(yáng)陽(yáng)明合病的方劑。既能疏解少陽(yáng)不利，又能瀉胃家實(shí)。桂枝茯苓丸不但能活血利水，還能降逆防止水熱上沖心肺。且HF急性發(fā)作可出現(xiàn)汗出低熱情況，無法排除是否合并太陽(yáng)表虛證，桂枝和白芍配伍，可起到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用。胡希恕老中醫(yī)常用該方治療各種心肌梗死和慢性阻塞性肺疾病具有少陽(yáng)陽(yáng)明同病兼有瘀血證候患者［17］。因此，兩方合用，少陽(yáng)陽(yáng)明同治，最能針對(duì)心衰急性發(fā)作具有“熱毒”“水飲”“瘀血”之病機(jī)。

5 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，76歲，因“反復(fù)活動(dòng)后氣促30年，再發(fā)伴雙下肢浮腫2 d”入院。既往有冠心病、慢性心力衰竭病史。入院查胸部CT平掃：雙側(cè)胸腔中量積液，雙肺多發(fā)斑片狀影。腦鈉鈦前體25000.0 pg/mL，并出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速?？紤]慢性心衰急性發(fā)作并肺部感染。血?dú)夥治觯簆H 7.22、PCO281.4 mmHg、PO272 mmHg、Lac 2.5 mmol/L、SBE 4.7 mmol/L。予大劑量托拉塞米靜推微泵維持，并使用擴(kuò)血管、強(qiáng)心、抗生素、激素等藥物?；颊甙Y狀未見緩解，2 h尿量50 mL，并開始出現(xiàn)意識(shí)模糊，予呼吸機(jī)輔助通氣，CRRT治療?；颊吒共颗蚵?，測(cè)膀胱壓30 mmHg，胃腸減壓可吸出胃潴留液200 mL和氣體?；颊呙婕t無汗，脈浮洪有力，無法對(duì)答。予小青龍加石膏湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸、大承氣湯合方，具體方藥如下：醋五味子 10 g，干姜10 g，桂枝 10 g，麻黃 10 g，白芍 20 g，炙甘草 10 g，石膏 40 g，炒苦杏仁10 g，柴胡 20 g，黃芩 15 g，麩炒枳實(shí) 15 g，姜厚樸30 g，大黃 10 g，生姜 10 g，桃仁 10 g，牡丹皮 10 g，茯苓10 g，細(xì)辛5 g，姜半夏15 g，芒硝 5 g。 服藥后患者當(dāng)晚排出水樣便300 mL，腹腔壓力減為15 mmHg?；颊咝穆氏陆?，尿量逐漸增多。中藥繼續(xù)大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。第4日患者血?dú)釶CO245 mmHg、PO2103 mmHg（低流量）、BNP 1052 pg/mL，尿量恢復(fù)，成功拔除氣管插管。予三子養(yǎng)親湯鞏固療效，抗感染西藥、小劑量利尿劑等繼續(xù)維持。第5日轉(zhuǎn)心病科繼續(xù)治療。

按：該患者既往冠心病、慢性心力衰竭，水飲瘀血格局已成。感受外邪，邪熱內(nèi)傳，故見面紅，脈浮有力?！盁岫尽薄八嫛薄梆鲅惫餐饔?，導(dǎo)致心衰急性發(fā)作，常規(guī)治療不能緩解。六經(jīng)辨證上，患者雖無發(fā)熱惡寒，但“喘而無汗，脈浮”且有受涼病史，不能排除太陽(yáng)病存在?！靶孛{滿悶、心下痞滿”，且久病必虛，正氣虛弱，不能排除內(nèi)傳少陽(yáng)可能?！懊婕t、意識(shí)模糊、脈浮有力、腹脹滿而無下利”是陽(yáng)明病證候，六經(jīng)辨證當(dāng)屬三陽(yáng)同病，并認(rèn)識(shí)到少陽(yáng)陽(yáng)明的重要性、注重下法。治療上起初以大柴胡合桂枝茯苓丸為主方，合用小青龍湯解表、大承氣湯瀉下，中病即止。隨后以大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減，腹壓減輕，尿量恢復(fù)，氣促緩解，利尿劑敏感度上升，成功停用呼吸機(jī)和CRRT。

6 結(jié) 語(yǔ)

《傷寒論》開辨證論治之先河。危重患者多伴有多臟器功能受損。運(yùn)用六經(jīng)辨證能夠執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，更容易認(rèn)清病情的本質(zhì)，做到“有是證，便用是方”，使得方證統(tǒng)一。本文從少陽(yáng)陽(yáng)明論治HF急性發(fā)作，通過論證下法在HF急性發(fā)作的重要性，提出在平素使用“益氣”“溫陽(yáng)”“利水”治療HF時(shí)，不可忽視下法的使用。而六經(jīng)辨證中“方證對(duì)應(yīng)”的思路，使臨床用藥有可復(fù)制性，且提高臨床辨證效率，為從事危重癥專業(yè)的醫(yī)師提供源源不斷的思路和方法。