馬浩然 王立森

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東省萊州市中醫(yī)醫(yī)院，山東 萊州 261400）

癌癥是嚴重影響人類生存和健康的惡性疾病，其中癌性疼痛（以下簡稱癌痛）作為并發(fā)癥是給患者帶來痛苦的主要原因之一。據(jù)WHO統(tǒng)計，全球范圍內每年新增癌癥患者約700萬，其中36%~45%患者的癌痛未能夠得到有效緩解［1］。目前臨床上雖然多采用三階梯規(guī)范治療方案，但同時帶來了一系列的不良反應。針刺作為綠色療法之一，具有“低損傷、易耐受、療效好”的特點，使治療具有可持續(xù)性、可重復性，在臨床應用較廣［2］。而隨著歐美國家“阿片危機”的出現(xiàn)，有國外學者認為，針灸有望成為治療癌痛的一線方案［3］。

1 癌痛的發(fā)生機理

中醫(yī)學一般認為將癌痛分為兩大類：一是邪氣阻滯經絡，氣血瘀堵不通，即所謂的“不通則痛”；二是氣血陰陽虧虛，不能溫煦經脈、濡養(yǎng)臟腑等，即所說的“不榮則痛”。虛者臟腑虛衰，脾腎虧損，氣血不足，經絡失養(yǎng)，脈道不充，涸澀不通而作痛。實者陰氣盛實，氣血停滯，阻滯脈絡，氣行不暢而作痛。

現(xiàn)代醫(yī)學認為癌痛的發(fā)生有多種原因，主要包括腫瘤直接引起的疼痛如壓迫、浸潤等，診斷或治療過程中產生的疼痛如侵入性活檢以及放化療引起的疼痛，以及腫瘤增殖釋放的因子以及治療過程中產生的副作用或毒性引起的疼痛［4］。目前對于癌痛發(fā)生的分子學機制研究，大多是建立在癌痛動物模型的基礎上進行的，此種方法得到的結果雖然與臨床實際存在一定差距，但能夠幫助我們更加客觀地接近癌痛發(fā)生機理的真相。顏芳等人從分子層面認為癌痛發(fā)生與腫瘤所處微環(huán)境中的三磷酸腺苷和嘌呤能受體門控通道離子受體3，神經生長因子和酪氨酸激酶受體A，內皮素系統(tǒng)，鈉離子通道，瞬時受體電位離子通道以及背根酸敏感離子通道等相關［5］。而從組織結構層面來看，王妙苗通過目前的幾種動物模型分析了其各自的癌痛發(fā)生機制后認為，癌痛的發(fā)生與中樞和外周傳入神經敏化關系密切，是一種機制獨特而復雜的慢性疼痛［6］。而癌癥的早期與晚期的疼痛機制又有所區(qū)別，在癌癥的早期，以炎性致痛、痛覺過敏等為主，隨著疾病進展，腫瘤造成骨質破壞、反應性肌肉痙攣、電解質平衡結構打破及炎癥介質釋放等都參與了癌痛的產生，而后期則以腫瘤的過度生長引起的神經壓迫和損傷或是骨轉移引起疼痛為主［7］。

2 針刺的止痛機理

《備急千金要方》中云“凡病皆由血氣壅滯不得宣通，針以開導之”。癌毒之邪痹阻脈絡，針灸可疏通經絡，促進氣血正常運行，從而可以止痛?！鹅`樞·根結》曰“用針之要，在于知調陰與陽，調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏”。 故針到而氣到，針刺善調理陰陽平衡氣機升降，陰陽和調而痛止迅速。

針刺治療癌痛機制復雜，與神經系統(tǒng)關系最密切。黃靜等報道了針刺能夠有效減少K+、ATP、組織胺、緩激肽及神經末梢致敏物質前列腺素的水平，并能干擾外周感覺神經沖動的傳入，影響脊髓閘門系統(tǒng)的開放來干預痛覺的傳導［8］。卞鏑等通過一系列實驗發(fā)現(xiàn)同單純嗎啡治療組相比較，穴位注射嗎啡加灸法的癌痛患者外周血中的β-內啡肽水平是升高的，β-內啡肽競爭性結合嗎啡受體，起到了治療癌性疼痛的作用［9］。同時，針刺可以改善機體的免疫應答水平，進而能夠抑制腫瘤進展，減輕其浸潤壓迫或者破壞骨質帶來的疼痛［10］。此外，情緒、認知等對于癌痛的產生和痛閾的升降也有影響，針灸或許通過調節(jié)了此類等非藥物因素，而起到一定程度的鎮(zhèn)痛作用［11］，暗合《內經》“心寂則痛微”之說。

3 不同針刺方法治療癌痛的臨床研究進展

3.1 普通針刺 Zhou Yi等觀察針刺配合“三階梯”治療癌性疼痛的療效。將36例癌性疼痛患者隨機分為治療組和對照組。治療組予針刺配合“三階梯”止痛。其中對照組僅予 “三階梯”止痛，結果治療組總有效率為95.8%，顯效率為54.2%；對照組總有效率為83.3%，顯效率為25.0%［12］。江彬等選取50例患者隨機分為兩組，對照組在基礎治療上予三階梯止痛方法治療，治療組在對照組基礎上加用針刺治療，治療組總緩解率為88%，對照組總緩解率為 76%，差異有顯著性（P＜0.05）［13］。閆靜偉等用調神活血止痛針法治療癌痛，取水溝、雙側內關、郄門、陰郄、血海、照海，共針刺2周，患者服藥后的鎮(zhèn)痛時間可延長至12 h，針刺治療效果明顯［14］。李艷紅等采用針刺聯(lián)合胸腰椎椎旁阻滯或胸腰椎交感神經節(jié)阻滯治療晚期癌痛，結果示針刺聯(lián)合神經阻滯治療的視覺模擬評分、抑郁自評、卡式評分及臨床療效均優(yōu)于單純神經阻滯治療［15］。普通針刺即體針，是目前臨床應用最廣的針刺方法，目前大部分臨床觀察研究以及實驗室機理研究都是以此為基礎開展的，此種方法的研究相較于其他針刺手段更為透徹，是目前針刺治療癌痛方法中的主要方法。

3.2 溫針灸 溫針灸是針刺基礎上與艾灸相結合的一種方法，又稱針柄灸，具有溫通經脈、行氣活血的作用。賴洪康等將癌痛患者隨機分為3組，分別給予溫針灸、三階梯止痛法、溫針灸聯(lián)合三階梯止痛法。結果示，溫針灸組合三階梯止痛法的療效相近，而針藥結合組鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛的起效時間和持續(xù)時間要明顯優(yōu)于另兩組［16］。姚國紅采用溫針灸配合點刺放血治療8例肺癌骨轉移癌痛患者均有不同程度的緩解［17］。目前溫針灸治療癌痛的報道較少，而在婦科疾病如痛經、風濕科疾病如風濕性關節(jié)炎等明顯的寒性疼痛中應用較廣，或許在婦科下焦腫瘤中，溫針灸可以有嶄露頭角之用，有待探索。

3.3 穴位注射 穴位注射是傳統(tǒng)針刺同現(xiàn)代藥理學的有機結合，將特定藥物注射入穴位中發(fā)揮作用，臨床證實療效確切可靠。周杰等對13個大型研究，共1293例癌痛患者進行了Meta分析，結果發(fā)現(xiàn)穴位注射減輕患者疼痛效果優(yōu)于常規(guī)藥物治療，且具有起效時間短，止痛維持時間長的優(yōu)勢［18］。駱嘉華等選取112例嚴重癌痛患者，隨機分成對照組和觀察組各56例。對照組給予嗎啡肌肉注射，觀察組則給予嗎啡足三里穴位注射，結果示觀察組的卡式評分、療效顯著優(yōu)于對照組，且相關生化指標的改善情況也顯著優(yōu)于對照組（均P＜0.05）［19］。沈麗賢等將晚期肝癌癌痛患者90例隨機平均分為2組，對照組按常規(guī)給予嗎啡緩釋片治療，聯(lián)合組在此基礎上加用復方丹參注射液穴位注射，兩組鎮(zhèn)痛療效比較差異有顯著性（P＜0.05）［20］。

3.4 火針 火針療法是將針燒紅，然后快速刺入人體一定的穴位或部位，具有溫經散寒、疏通經絡的作用，能夠改善氣血運行，從現(xiàn)代醫(yī)學來看其涉及血液、神經內分泌、免疫等多個環(huán)節(jié)，機制復雜，綜合發(fā)揮作用從而達到治療癌痛的作用［21］。米建平等將62例胃癌疼痛患者分為兩組。針刺組采用火針結合普通針刺療法，配合三階梯止痛法給藥；對照組僅按三階梯止痛法給藥。結果顯示，火針組總有效率為90.6%，對照組為70.0%，治療癌痛療效確切［22］。張志鵬等對50例癌痛患者火針針刺治療1個療程后，其中顯效者15例，有效者31例，無效者4例，總有效率92%［23］。黃金昶應用火針瘤體圍刺結合辨證用藥治療原發(fā)性肝癌36例，其中20例門靜脈癌栓患者中消失16例（80.0%），治療后生活質量提高25例（69.4%），穩(wěn)定7例（19.4%），下降4例（11.1%），顯示火針能提高患者生活質量，延長患者的生存時間［24］?！瓣柣瘹?，陰成形”是腫瘤中醫(yī)病機之關鍵所在，火針古稱“溫通法”，通陽化氣之功治療癌癥及其并發(fā)癥殊為對癥，但此法再治療過程中痛苦亦大，部分患者難以耐受，或是成為限制其大范圍推廣的原因。

3.5 電針 電針是在針刺的基礎上，結合電脈沖發(fā)展而來的產物，通過電刺激以及針刺穴位綜合產生鎮(zhèn)痛效應。胡陵靜等對106例確診為惡性腫瘤且伴有中度癌痛的患者進行隨機平均分組，兩組均予以嗎啡止痛治療，治療組在此基礎上，并配合電針綜合治療，結果治療組中對于患者疼痛控制總有效率為92.45%高于對照組的 76.47%（P＜0.05）［25］。 王艷春等將 76 例患者隨機分為兩組，對照組給予三階梯止痛藥物治療，治療組在對照組的治療基礎上給予電針療法，結果治療組有效率為94.73%；對照組有效率為81.57%。兩組對比，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）［26］。

3.6 穴位埋線 穴位埋線是利用羊腸線在穴位內的長時間刺激而產生治療效應，其作用持久，刺激性強。邱富華運用穴位埋線法聯(lián)合三階梯止痛藥物治療癌痛患者 30 例，治療組顯效率明顯高于對照組（P＜0.05）［27］。魏有剛等將60例肺癌癌痛患者平均隨機分為兩組。觀察組的穴位埋線止癌痛，1療程埋線1次，7 d為1療程，對照組按照三階梯止痛方法鎮(zhèn)痛。結果兩組患者癌性疼痛治療的比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）［28］。

3.7 耳穴 “耳者，宗脈之所聚”，與全身臟腑經絡有著密切的聯(lián)系。從現(xiàn)代解剖學來看，耳廓上有豐富的神經叢，給予一定刺激有諸多效應［29］。沈秋萍等采用耳穴注射野木瓜注射液治療中重度癌痛患者，結果示耳穴注射野木瓜注射液鎮(zhèn)痛較西藥起效時間更快、鎮(zhèn)痛維持時間更長［30］。鐘敏鈺等將100例中、重度癌痛患者隨機平均分為兩組，對照組給予口服奧施康定，觀察組在此基礎上加用耳穴壓豆，結果表明觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，并能減少阿片類藥物用量，且能有效降低消化系統(tǒng)毒副反應［31］。

4 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學對于疼痛發(fā)生以及針刺治療癌痛的機理，多建立在實驗基礎上，從分子層面立論，而隨著研究深入，雖然對于指導意義重大，但其治療愈加趨向于復雜化，在臨床階段難以面面俱到。而相較而言，中醫(yī)學對于針刺的機理可謂是執(zhí)簡馭繁，《靈樞·百病始生》云“察其所痛，已知其應，有余不足，當補則補，當瀉則瀉”，寥寥數(shù)句，已將治療大法鋪述講明。且實踐證明針刺對于減輕手術、放化療的不良反應，調節(jié)機體免疫力，改善生活質量均有重大意義，對于針刺，應當中西醫(yī)研究并舉，而中醫(yī)研究仍舊需要從古籍中進一步發(fā)掘整理，溫故知新。

國內目前的針刺臨床研究規(guī)模較小，證據(jù)指數(shù)較低，缺乏多中心、大樣本的實驗，且設計的合理性有待改進，所用療效的評價體系是否得到公認尚無定論。而另一方面國外的RCT證據(jù)等級雖較高些，但在實際操作過程中多為對癥選穴，總體來看失去了中醫(yī)學辨證論治的特色，具有一定的機械性。另一方面，癌痛的發(fā)生機制復雜，目前多認為其與痛閾、認知、情緒三者關系最為密切，故癌痛的多維度的綜合調節(jié)調節(jié)或是未來的研究主題［32］。

癌癥及其并發(fā)癥治療意義防大于治，《內經》言“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”，不應當只是癥狀出現(xiàn)之后再做處理，針刺介入治療的時機應該提前。

此外應當鼓勵多開展規(guī)模較大的薈萃分析，目前針刺的臨床觀察實驗較多，但多為求證類實驗，總結不夠。多中心、大樣本的薈萃分析能夠匯總信息，能夠使治療癌痛的工作能夠惠及眾人。陳愛文等人利用中醫(yī)傳承輔助平臺系統(tǒng)，經過檢索知網以及萬方兩大論文平臺的文章，按癌種統(tǒng)計了各穴位處方的頻次，得出了目前臨床上治療較好的穴位組方，并創(chuàng)制了新的組方［33］。為臨床應用提供了新思路，不失為總結針刺治療癌痛經驗的高效方法。探索多方法、多途徑治療腫瘤的綠色療法，并適當?shù)貞玫侥[瘤防治當中，是我們今后努力的方向。