趙蕓蕓，張 琦，南 征（.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 307；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 3002）

消渴腎衰相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的糖尿病腎衰竭，是最常見的糖尿病（DM）慢性并發(fā)癥之一，屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“消腎”“尿濁”“水腫”“關(guān)格”等范疇。糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，糖尿病患者病程15年以上者，約 41%并發(fā)糖尿病腎病。每年新增終末期腎病患者中，糖尿病腎病所占比例逐年升高，已成為發(fā)達(dá)國(guó)家終末期腎功能衰竭的首位原因[1]及威脅人類健康的一大殺手[2]。西醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎衰竭的病因病機(jī)尚未有完全闡明。南征教授在多年臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，首創(chuàng)毒損腎絡(luò)學(xué)說(shuō)[3]，提出本病的形成與散膏、膜原密切相關(guān)，以解毒通絡(luò)益腎導(dǎo)邪法治療消渴腎衰取得了較好的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究共納入病例81例，均為2013年1月－2017年7月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南征教授門診及內(nèi)分泌療區(qū)住院患者。納入患者分為2組。治療組51例，男39例，女12例，年齡24～81歲，平均年齡60.24歲，消渴病病程最短時(shí)間為5年，最長(zhǎng)時(shí)間為34年，平均病程為19.5年；對(duì)照組30例，男20例，女10例，年齡26～83歲，平均年齡60.58歲，消渴病病程最短時(shí)間為2年，最長(zhǎng)時(shí)間為24年，平均時(shí)間為19.5年。2組患者的年齡、性別、病程及病情臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥治療糖尿病臨床研究指導(dǎo)原則》[4]和《慢性腎衰竭診療指南》[5]為標(biāo)準(zhǔn)。臨床癥狀表現(xiàn)為：口渴多飲、尿頻尿濁、腰膝酸軟、少氣懶言、倦怠乏力、畏寒怕冷、手腳麻木、顏面四肢浮腫，舌質(zhì)暗、隱青或有瘀斑，脈沉細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年WHO頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Mogensen的標(biāo)準(zhǔn)[6]。診斷要點(diǎn)：1）糖尿病病史明確。2）血肌酐＞133 μmol/L。3）排除其他疾病引起的腎臟功能衰竭。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）妊娠或哺乳期婦女。2）對(duì)藥物過(guò)敏者。3）肝功能不全者或肌酐清除率異常等原發(fā)系統(tǒng)疾病者。4）心功能衰竭、急性心肌梗死及其他嚴(yán)重心、肺疾病。5）嚴(yán)重感染或外傷、外科大手術(shù)、臨床有低血壓或缺氧等。6）合并其他嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。

2 治療及觀察方法

2.1 常規(guī)治療 二甲雙胍緩釋片0.85 g，1次/d，早餐中嚼服。

2.2 治療組 治療組患者嚴(yán)格遵守“一則八法”。按照南征教授制定的蛋白尿飲食表合理飲食。具體做法如下：6:30吃早飯，11:30吃午飯，17:30吃晚飯。主食以大米、小米飯為主；蔬菜以大白菜、小白菜、芹菜等8種蔬菜為主，洗凈，淋干。切成一寸寬，開水燙焯，加香油、芝麻、海鮮醬油溫拌。禁食豆制品、肉類、海鮮、生冷瓜果等食品。飲白開水，醒后大口，飯前飯后小口，睡前大口，每天1 300 mL為宜。避免勞累，靜臥靜養(yǎng)，22點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)睡覺(jué)，睡眠時(shí)間7～8 h為宜。避免運(yùn)動(dòng)，盡量臥床?；颊咦袷氐摹耙粍t八法”。其中“一則”是指辨證求因，審因治人，標(biāo)本同治，治病求本。“八法”是指內(nèi)外同治法、飲食運(yùn)動(dòng)法、養(yǎng)生靜臥法、標(biāo)本兼顧法、反省醒悟法、養(yǎng)神心理法、心得日記法、依從教育法。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，南征教授以解毒通絡(luò)益腎導(dǎo)邪法擬方消渴腎安湯[7]，藥物組成如下：大黃、土茯苓、黃芪、黃精、覆盆子、金蕎麥、紫荊皮、木蝴蝶、穿山甲、血竭、丹參、檳榔、草果、厚樸。水煎取汁360 mL，120 mL/次，3次/d，飯后20 min溫服。紫河車粉，3 g/次，3次/d，溫開水沖服。睡前保留灌腸，藥物如下：土茯苓、黃芪、牡蠣、大黃、厚樸、枳實(shí)、制附子、金銀花，水煎取汁200 mL，100 mL/次，2 d 1劑。

2.3 對(duì)照組 對(duì)照組患者低脂低蛋白飲食，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服海坤腎喜膠囊，3粒/次，3次/d。黃葵膠囊5粒/次，3次/d，飯后20 min口服。

2.4 療程 每個(gè)療程為4周，連續(xù)治療2個(gè)療程后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2.5 觀察指標(biāo) 2組患者分別于治療前后檢測(cè)患者空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血尿酸(UA)、血肌酐（SCr）、24 h尿蛋白定量。計(jì)算患者中醫(yī)癥狀積分，主要癥狀包括口渴多飲、腰膝酸軟、氣短懶言、倦怠乏力、畏寒怕冷、顏面四肢浮腫，根據(jù)無(wú)、輕、中、重度分別計(jì) 0、1、2、3分。在此基礎(chǔ)上計(jì)算各指標(biāo)治療前后升降率，升降率=（治療前該指標(biāo)數(shù)值－治療后該指標(biāo)數(shù)值）/治療前該指標(biāo)數(shù)值×100%。

2.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則( 試行)》制定。顯效：臨床主要癥狀及體征積分減少率≥50%，尿蛋白定量減少率≥50%，或達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)；有效：臨床主要癥狀及體征積分減少率30%～49%，尿蛋白定量減少率30%～49%；無(wú)效：未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果與分析

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組顯效15例，有效25例，無(wú)效11例，總有效率78.43%；對(duì)照組顯效6例，有效11例，無(wú)效13例，總有效率56.67%，2組患者臨床療效總有效率比較。治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者臨床療效對(duì)照 例

3.2 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 組內(nèi)比較，2組患者中醫(yī)癥狀積分均較本組治療前顯著降低（P＜0.05）；組間比較，治療組中醫(yī)癥狀積分較對(duì)照組顯著降低（P＜0.01），見表2。

表2 2組患者臨床癥狀改善情況對(duì)照表

3.3 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 2組患者治療后FPG 、HbA1c、 UA、SCr、24 h尿蛋白定量均較治療前顯著改善（P＜0.05），見表3。

4 病案舉例

趙某，女，69歲，于2017年3月7日入住長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬傳統(tǒng)診療醫(yī)院。糖尿病病史17年。癥見：口干，口渴，乏力，汗出，怕冷，腰痛，雙目干澀，視物不清，畏光，夜尿頻，舌質(zhì)隱青，苔白膩，邊齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。入院后查血壓：170/100 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa)，尿常規(guī)示：尿蛋白+++，尿隱血±。血生化示：空腹血糖8.2 mmol/L，肌酐189 μmol/L，尿素8.8 mmol/L，尿酸442 μmol/L。中醫(yī)診斷：消渴腎衰（脾腎陽(yáng)虛兼瘀毒證）。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；糖尿病腎病；慢性腎臟病4期。治療方法：囑患者嚴(yán)格遵守“一則八法”，按照南征教授名老中醫(yī)工作室的蛋白尿飲食表控制飲食，避免勞累，靜臥靜養(yǎng)。方藥：1）大黃10 g，土茯苓60 g，黃芪50 g，黃精50 g，金蕎麥10 g，紫荊皮10 g，穿山甲8 g（先煎），血竭3 g（沖服），丹參10 g，檳榔10 g，厚樸10 g，土鱉蟲5 g，郁金5 g，白茅根50 g，絡(luò)石藤10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，陳皮10 g，益母草10 g。水煎取汁，取120 mL，3次/d，飯后20 min溫服。2）大黃10 g（后下），厚樸10 g，枳實(shí)10 g，牡蠣50 g（先煎），黃芪50 g，炙附子5 g（先煎），金銀花20 g，土茯苓100 g。水煎取汁200 mL，1劑/2 d，1次/d，100 mL/次，睡前外用保留灌腸。3）紫河車粉 3 g/次，3次/d，飯后溫開水沖服。3月21日會(huì)診：尿常規(guī)示尿蛋白++，尿隱血0。血生化示空腹血糖7.4 mmol/L，肌酐174 μmol/L，尿素7.4 mmol/L，尿酸412 μmol/L?？诟啥囡嫓p輕，汗出明顯，夜尿頻，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)。上方浮小麥10 g，麻黃根10 g，訶子10 g，金櫻子10 g，蒼術(shù)10 g。余照服。4月7日診：尿常規(guī)示尿蛋白++，尿隱血0。血生化示空腹血糖6.9 mmol/L，肌酐149 μmol/L，尿素7.1 mmol/L，尿酸404 μmol/L。口干多飲減輕，汗出不明顯，夜尿頻，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。上方去浮小麥10 g，麻黃根10 g。余照服。4月21日出院后門診復(fù)診：尿常規(guī)示尿蛋白+，血生化顯示空腹血糖6.1 mmol/L，肌酐137 μmol/L，尿素7.1 mmol/L，尿酸410 μmol/L?？诟啥囡嫓p輕，汗出不明顯，夜尿頻癥狀明顯減輕，近日睡眠欠佳。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方去訶子10 g，金櫻子10 g，蒼術(shù)10 g，加酸棗仁15 g，柏子仁15 g，夜交藤30 g。余照服。5月7日門診復(fù)診：尿常規(guī)示尿蛋白±，血生化示空腹血糖5.1 mmol/L，肌酐 128 μmol/L，尿素 6.8 mmol/L，尿酸 398 μmol/L?；颊咦栽V癥狀明顯減輕，續(xù)上方服用9劑。余3劑為面，加紫河車300 g，混合炒香，密閉封存，3 g/次，3次/d。囑患者每周復(fù)查尿常規(guī)，有變化隨診。每月定期復(fù)診。

表3 2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)改善情況 例

5 討論

糖尿病腎衰在西醫(yī)治療上以保護(hù)微小血管、控制血糖、平穩(wěn)降壓為主要的治療手段[8]，以腎素-血管緊張素抑制藥如依那普利、氯沙坦鉀、纈沙坦等研究較多[9]，但臨床療效上尚不滿意。導(dǎo)師南征教授在中醫(yī)經(jīng)典理論的指導(dǎo)下，依據(jù)《靈樞·師傳》等中醫(yī)經(jīng)典理論，結(jié)合多年對(duì)消渴腎衰的潛心研究，創(chuàng)新性提出了治療消渴腎衰等中醫(yī)疑難重癥的綜合診療管控有效機(jī)制“一則八法”，讓患者真正做到自己管理自己，讓每個(gè)患者建立起自我管理表，從多方面來(lái)監(jiān)測(cè)自己的生活，讓患者以心得日記的方式做好記錄，來(lái)反省醒悟生活中的不良習(xí)慣，真正提高消渴腎衰患者的生活質(zhì)量，使患者終生受益。南征教授認(rèn)為，消渴病位在散膏，消渴日久不愈，升降出入失調(diào)，水精輸布受阻，脂膏布散失常，三焦氣化不利，損傷散膏，散膏受損后產(chǎn)生的痰濁、濕熱、瘀滯等病理產(chǎn)物在體內(nèi)日久可互結(jié)為毒邪。毒邪盤踞膜原[10]，從氣街處而入，亦可經(jīng)咽喉?yè)p傷腎絡(luò)，腎之體用皆損而成消渴腎病。毒邪貫穿消渴腎衰的始終[11]，“毒”雖然屬于邪的范疇，但其不僅僅指一種單一的、具體的致病因素，更重要的是它代表著一種非常邪所為的病勢(shì)膠著、頑固不愈的病因病理概念[12]。故南征教授治療消渴腎衰用解毒通絡(luò)益腎導(dǎo)邪法，并創(chuàng)立了消渴腎安湯[13]。方中以大黃、土茯苓為君藥，重在排毒解毒，除濕通絡(luò)，以黃芪、黃精為臣藥，2藥合用共同助君益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)肝腎、安和臟腑[14]。金蕎麥治咽喉，保護(hù)腎之根本[15]，紫荊皮、穿山甲、血竭、土鱉蟲、郁金、益母草清熱解毒通絡(luò)、活血化瘀。厚樸、草果、檳榔為達(dá)原飲之主藥，3藥合用直達(dá)膜原，使毒邪速離患病之巢穴為佐使藥。辨證加減：口渴多飲者加葛根、石斛；畏寒怕冷者加小茴香、肉桂；手腳麻木者加桃仁、紅花；腰膝酸軟者加杜仲、桑寄生。辨癥加減：有尿潛血者加側(cè)柏葉炭、血余炭、蒲黃炭、艾葉炭、生地炭；蛋白尿加絡(luò)石藤、陳皮、益母草、僵蠶、蟬蛻，血尿酸升高者加貓抓草、山慈菇、土鱉蟲。全方藥物合用，補(bǔ)而不滯，標(biāo)本兼顧，相輔相成，共奏助陽(yáng)益腎，解毒通絡(luò)，解腎毒，使毒濁祛，腎安毒解，膜原透達(dá)[16]。治療過(guò)程中做到辨證求因，審因論治，隨證加減。研究結(jié)果表明，消渴腎安湯具有解毒通絡(luò)、益腎導(dǎo)邪的功效，對(duì)改善消渴腎衰的臨床癥狀，降低空腹血糖、糖化血紅蛋白與血肌酐，消除蛋白尿有著重要意義。

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