楊發(fā)俊

【摘要】 目的：探討急性烏頭堿中毒的臨床表現(xiàn)和有效的臨床救治措施，以減少病死率，最大程度地挽救患者生命。方法：采用回顧性分析的方法，對(duì)2014年10月-2016年10月本院診治的45例急性烏頭堿中毒患者的臨床診療資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：45例患者中，治愈43例，遺留后遺癥1例，死亡1例，治愈率為95.56%。結(jié)論：急性烏頭堿中毒患者的臨床表現(xiàn)主要集中在心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)三大癥候群。早期明確診斷，及時(shí)洗胃導(dǎo)瀉減少毒物吸收，迅速有效糾正惡性心律失常，并注意補(bǔ)液，防止并發(fā)癥等綜合治療措施可提高急性烏頭堿中毒患者的成功率。

【關(guān)鍵詞】 烏頭堿； 中毒； 臨床表現(xiàn)； 救治

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical manifestations and effective clinical measures of treating the acute aconitine poisoning，to reduce the fatality rate and save the life of the patients extremely.Method：The clinical data of 45 patients with acute aconitine intoxication，which were treated in our hospital from October 2014 to October 2016，were analyzed and summarized by retrospective analysis.Result：In the 45 patients，43 were cured，1 was sequelae，and 1 died，the cure rate was 95.56%.Conclusion：The clinical manifestations of patients with acute aconitine poisoning are mainly concentrated in the three major syndromes of the cardiovascular system，digestive system and nervous system.Early diagnosis，timely gastric lavage and catharsis reduce toxin absorption，rapid and effective correction of cardiac arrhythmia，and rehydration，comprehensive measures of preventing treatment of complications of acute can improve the rate of rescue of aconitine poisoning patients.

【Key words】 Aconitine； Poisoning； Clinical manifestation； Rescue

First-authors address：The Peoples Hospital of Puer City，Puer 665000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.027

烏頭類（Aconitum L），屬烏頭屬，毛莨科，種類繁多，多生長(zhǎng)在北溫帶。在我國(guó)東北部和西南部很常見(jiàn)，大部分有劇毒，因其塊根內(nèi)含有致毒成分-烏頭堿。川烏、草烏、附子、一枝蒿等均屬于烏頭堿類，此為一種劇毒的雙脂型生物堿。中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為川烏、草烏可溫中散寒、祛風(fēng)止痛，常用其治療風(fēng)寒濕痹等病癥；附子有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)等藥用，使用恰當(dāng)，可救危逆，我國(guó)民間也常有人拿它用作食補(bǔ)藥材[1-2]。因其毒性很大，0.2 mg即可引起毒性作用，3～4 mg即可導(dǎo)致死亡[3-4]，因此，炮制不當(dāng)、煎藥時(shí)間不足，誤服、飲用過(guò)量等均易中毒。烏頭堿對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有很強(qiáng)的抑制作用，此外還可作用于心臟，引發(fā)一系列心律失常的發(fā)生，如果救治不及時(shí)，極易導(dǎo)致死亡[5-6]。本文為了總結(jié)急性烏頭堿中毒的臨床表現(xiàn)和分析探討更有效的臨床急救措施，回顧性分析了本院2014年

10月-2016年10月診治的45例急性烏頭堿中毒患者的臨床診療資料，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年10月-2016年10月診治的45例急性烏頭堿中毒患者的臨床診療資料。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定發(fā)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有明確烏頭堿類藥物服用病史；藥渣鑒定含有烏頭堿類；有口舌及四肢麻木、頭暈、頭痛、意識(shí)恍惚、抽搐譫妄等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，胸悶、氣短、心律失常、血壓降低、面色蒼白等循環(huán)系統(tǒng)癥狀，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎等消化系統(tǒng)癥狀；有心律失常的心電圖證據(jù)；舌苔焦黃的中醫(yī)舌象[7]。45例急性烏頭堿中毒患者中，男25例，女20例，年齡26～69歲，平均（47.9±7.5）歲。中毒原因多為自制（含草烏、川烏、一枝蒿）附片或藥酒燉肉或自行調(diào)整藥物等。其中自制草烏、川烏藥酒中毒18例，自行調(diào)整藥物導(dǎo)致過(guò)量使用11例，烏頭堿類中藥未如法炮制9例，誤服7例?；颊叨酁槌醮畏帲贁?shù)為自行加量所致中毒。發(fā)病時(shí)間最短7 min，最長(zhǎng)5 h，平均（40±8）min。從發(fā)病就診時(shí)間最短5 min，最長(zhǎng)1.5 h，平均（30±2）min。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部中毒患者口服烏頭堿類后均出現(xiàn)不同程度的口舌、口腔黏膜燒灼感、疼痛感、惡心、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉、腹脹、胸悶、心悸、氣促等癥狀。且全部中毒患者均有不同程度心律失常的心電圖表現(xiàn)。具體表現(xiàn)見(jiàn)表1。

1.3 心電圖表現(xiàn) 全部中毒患者急診入院時(shí)均做了心電圖檢查（標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖），同時(shí)心電監(jiān)護(hù)，且3～6 h后復(fù)查心電圖。每例中毒患者均有一種以上類型的心率失常的心電圖表現(xiàn)。頻發(fā)室性早搏16例，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速11例，心室撲動(dòng)5例，房性早搏或房性心動(dòng)過(guò)速7例，房室傳導(dǎo)阻滯9例，房室交界性異搏心率3例，竇性心動(dòng)過(guò)緩3例，房顫1例，室顫1例，心臟驟停1例。endprint

1.4 搶救措施及治療方法

1.4.1 一般治療 按中毒一般處理原則所有中毒患者均給予催吐、洗胃、導(dǎo)瀉，以減少毒物在胃腸道內(nèi)繼續(xù)吸收并盡量促進(jìn)毒物排泄。不同患者采用不同方式：對(duì)于神志清楚且發(fā)病時(shí)間較短患者可直接用壓舌板刺激咽喉部催吐治療，而對(duì)于神志不清且就診時(shí)間較長(zhǎng)，但生命體征尚穩(wěn)定者給予洗胃治療，酌情用1∶5000高錳酸鉀溶液或者0.9%的氯化鈉溶液洗胃，且每次進(jìn)水量控制在300 mL以下，直到洗胃液變得清晰時(shí)停止洗胃，之后用20%甘露醇250 mL或者硫酸鎂30 g注入胃管進(jìn)行導(dǎo)瀉。對(duì)于生命體征不穩(wěn)定者則采用鼻導(dǎo)管洗胃的方式進(jìn)行洗胃。隨后常規(guī)給予患者大量補(bǔ)液，利尿（維持尿量2000 mL以上）加速毒物從腎臟排泄，并注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.4.2 藥物應(yīng)用 在進(jìn)行一般治療的同時(shí)應(yīng)及早、合理、適量應(yīng)用藥物治療。阿托品的用量應(yīng)根據(jù)病情程度不等而靈活掌握，以消除迷走神經(jīng)過(guò)度興奮為準(zhǔn)。對(duì)于心動(dòng)過(guò)緩或Ⅰ、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯者，可予阿托品0.5～1 mg靜注，每一小時(shí)左右重復(fù)使用，直到心律失常緩解或皮膚干燥后，改為口服，維持1～2 d。對(duì)于室性期前收縮或者多源性室性期前收縮及室性心動(dòng)過(guò)速者，可予利多卡因、胺碘酮，利多卡因首劑量為75～100 mg靜脈注射，可重復(fù)使用，但1 h內(nèi)不可超500 mg，之后再緩慢靜脈滴注，無(wú)效后改用心律平70 mg靜脈滴注，可重復(fù)使用。時(shí)刻謹(jǐn)記根據(jù)病情變化，注意用藥時(shí)間及藥量。短聯(lián)律間距的多行性室早或室性過(guò)速者可選用異搏定。對(duì)于Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者，以阿托品、異丙腎上腺素各1 mg靜脈滴注后，緊急行臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)，并進(jìn)一步對(duì)癥支持治療。對(duì)于藥物無(wú)效的室速、室顫者行電復(fù)律。心臟驟?；颊哂栊姆螐?fù)蘇。烏頭堿中毒所致的心律失常類型多變，不同心律失常類型可出現(xiàn)在同一患者身上，因此在對(duì)患者診療過(guò)程中一定要密切監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖等變化，最大程度地拯救患者生命。

對(duì)于休克者加用多巴胺60 mg+5%葡萄糖液500 mL靜滴，并根據(jù)血壓調(diào)整滴注速度，一般每分鐘20～40滴，保持收縮壓在100～110 mm Hg。

1.4.3 血液灌流治療 2例重度中毒患者急診行血液灌流治療后收住ICU繼續(xù)治療，其中1例患者經(jīng)治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，1例在血液灌注治療過(guò)程中突發(fā)室顫死亡。

1.4.4 積極防治并發(fā)癥 對(duì)重度中毒患者試行血液灌流的同時(shí)還應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物、利尿劑、抗生素等藥物，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣防止呼吸衰竭、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療后，45例急性烏頭堿中毒患者中4例24 h內(nèi)癥狀完全消失，23例在24～48 h內(nèi)病情好轉(zhuǎn)，16例經(jīng)3～11 d住院治療后痊愈出院，1例年齡較大的重度中毒患者遺留有心力衰竭，1例在治療過(guò)程中反復(fù)室顫發(fā)作，最后死亡，治愈率為95.56%。

3 討論

烏頭種類繁多，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球大約有250余種，我國(guó)高達(dá)150余種[8]。由于烏頭類微溶于水，易溶于乙醇等有機(jī)溶劑，故民間自制的含有烏頭的藥酒中常常有較高濃度的烏頭堿[9]。因?yàn)躅^堿具有劇毒，且中毒劑量極小，僅0.2 mg純?yōu)躅^堿即可引起毒性作用，3～4 mg即可致人死亡[10]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)上認(rèn)為烏頭堿類有祛風(fēng)除濕、回陽(yáng)救逆、散熱止痛等功效，因此中醫(yī)臨床上常用來(lái)治療風(fēng)寒濕痹等病癥。但常因服藥不當(dāng)、未如法炮制或服用生藥、誤服等原因，導(dǎo)致烏頭堿中毒事件屢見(jiàn)不鮮。閆素霞等[11]報(bào)道了22例急性烏頭堿中毒病例；朱永福等[12]報(bào)道了本院近10年共398例急性烏頭堿中毒病例；張有瓊等[13]還報(bào)道了一起群體性45例急性烏頭堿中毒事件的發(fā)生。此外，因?yàn)躅^堿類進(jìn)入消化道后可在食管吸收，中毒過(guò)程非常迅速，搶救不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)即可導(dǎo)致死亡，此類事件也不少見(jiàn)[14]。

急性烏頭堿中毒癥狀表現(xiàn)主要在心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)三大系統(tǒng)上。首先烏頭堿類藥物有高度興奮迷走神經(jīng)的作用，主要是通過(guò)膽堿能神經(jīng)抑制心臟竇房結(jié)功能，致使心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯或心臟停搏的發(fā)生，此外烏頭堿還可直接作用于心臟，使心肌興奮性增高，臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等多種類型的心律失常，甚至心室顫動(dòng)、心臟驟停、休克等[15-16]。其次，烏頭堿類藥物可致植物神經(jīng)功能紊亂，先興奮后抑制，臨床癥狀輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，重者則可四肢抽搐、呼吸肌痙攣等[17]。最后，烏頭堿類藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)先興奮后抑制，尤其可興奮或麻痹感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，臨床多表現(xiàn)為口周、四肢麻木，痛覺(jué)障礙，頭暈、低血壓、視物模糊、肢體抽搐，甚至心跳、呼吸停止而死亡等[18]。

筆者從本院診治的45例急性烏頭堿中毒患者的臨床資料中分析總結(jié)烏頭堿中毒治療的幾條經(jīng)驗(yàn)包括（1）徹底清除殘余毒物：對(duì)于急性烏頭堿中毒患者如果條件允許應(yīng)第一時(shí)間進(jìn)行洗胃或灌腸治療，盡量減少殘余毒物的繼續(xù)吸收。洗胃的同時(shí)盡快建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)等。在保證血容量的前提下，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，促進(jìn)毒物從腎臟排泄，減少毒物在體內(nèi)蓄積。（2）抗心律失常藥物的應(yīng)用：烏頭堿中毒患者幾乎均有不能程度的心律失常，且惡性心律失常是導(dǎo)致死亡的常見(jiàn)原因之一[19]。阿托品具有抗迷走神經(jīng)、恢復(fù)竇房結(jié)自律性和傳導(dǎo)性及抑制低位起搏點(diǎn)興奮、終止異位速心律等作用，因此應(yīng)早期應(yīng)用阿托品。文獻(xiàn)[1]研究報(bào)道，阿托品不但可應(yīng)用于緩慢性心律失常，同樣適用于快速心律失常。但文獻(xiàn)[20]研究報(bào)道，阿托品治療烏頭堿中毒可加重快速心律失常。筆者強(qiáng)調(diào)應(yīng)用阿托品不論是在治療快速心律失常還是慢性心律失常時(shí)均應(yīng)特別注意阿托品的應(yīng)用時(shí)間和劑量，王承輝等[21]認(rèn)為需要達(dá)到阿托品化，但本研究對(duì)于不同程度的中毒，注意個(gè)體化治療，以消除膽堿能癥狀為準(zhǔn)，不一定非要強(qiáng)求達(dá)到阿托品化。同時(shí)可聯(lián)合其他抗心律失常藥物的應(yīng)用，例如利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等。此外，文獻(xiàn)[10]研究報(bào)道，對(duì)于烏頭堿中毒導(dǎo)致的所有室性心律失?；颊呔鶓?yīng)加用利多卡因預(yù)防室顫的發(fā)生，另文獻(xiàn)[22]研究提議西地蘭在烏頭堿中毒中應(yīng)禁用。（3）血液灌注治療：本組中2例重癥患者行床旁血液灌注治療后，1例病情好轉(zhuǎn)。烏頭堿類毒物屬于雙酯型生物堿，有很強(qiáng)的親脂性，通過(guò)血液灌注治療可清除血液中的大部分毒物，降低毒性，對(duì)預(yù)后有一定的良性作用。文獻(xiàn)[23]報(bào)道顯示，血液凈化在治療急性烏頭堿中毒方面的療效顯著。筆者并不主張全部患者均行血液灌注治療，由于該項(xiàng)治療屬于一種需要一定技術(shù)性的有創(chuàng)治療，且本身存在并發(fā)癥，所以僅推薦應(yīng)用于就診較晚、中毒劑量大的病情危重患者。（4）糾正休克：本組患者中有2例發(fā)生了昏迷休克，在積極大量補(bǔ)液、氣管插管機(jī)械輔助支持通氣和抗心律失常藥物應(yīng)用的前提下，給予多巴胺60 mg+5%葡萄糖液500 mL靜滴，并根據(jù)血壓調(diào)整滴注速度，一般每分鐘20～40滴，保持收縮壓在100～110 mm Hg，經(jīng)治療后癥狀緩解。（5）預(yù)防并發(fā)癥：急性烏頭堿中毒患者，如果就醫(yī)不及時(shí)或者急救措施處理不當(dāng)，極易發(fā)生肺水腫、腦水腫、窒息、肺感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥。對(duì)于嘔吐伴發(fā)意識(shí)障礙者，及早行氣管插管以減少肺感染、窒息、呼吸衰竭的發(fā)生；對(duì)于出現(xiàn)肺、腦水腫者予脫水處理等endprint

總而言之，急性烏頭堿中毒的治療要強(qiáng)調(diào)綜合治療：一般治療、藥物治療、血液灌注治療等高級(jí)支持治療均必不可少，只有這樣才能最大程度挽救患者生命。

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（收稿日期：2017-08-28） （本文編輯：張爽）endprint