陳愛華+趙文英

[摘要] 目的 探究無氣腹懸吊式腹腔鏡和氣腹腹腔鏡手術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 方便選取2015年1月—2017年1月在該院婦科行擇期腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的患者90例，按隨機數(shù)表法將其分為兩組，每組45例。在全身靜脈麻醉下，一組患者行無氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)，即為無氣腹組；另一組組患者行CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)，即為氣腹組。監(jiān)測兩組患者不同時間點應(yīng)激反應(yīng)指標的變化情況，并進行比較。結(jié)果 在T0時點，兩組患者的血糖、COR、NE、胰島素、TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但T1時間點后各指標水平均開始升高，氣腹組血糖、COR、NE、TNF-α、IL-6水平在T2時間點達峰值，分別為（7.23±0.92）mmol/L、（630.51±97.78）pg/L、（467.18±31.72）pg/mL、（58.64±5.92）pg/L、（48.02±9.31）pg/L；胰島素水平在T3時間點達峰值，為（14.42±0.72）mU/L；而無氣腹組血糖、COR、NE、胰島素、TNF-α、IL-6水平均于T3時達峰值，分別為（6.40±0.81）mmol/L、（537.40±112.37）pg/L、（407.65±21.81）pg/mL、（14.20±0.66）mU/L、（31.40±4.81）pg/L、（39.67±7.82）pg/L，不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。氣腹組在T2時點的血糖水平高于無氣腹組，在T1和T2時點的NE、胰島素、TNF-α和IL-6水平高于無氣腹組，在T1、T2和T3時間點的COR水平高于無氣腹組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 無氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)有效避免了CO2氣腹對機體的影響，使術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)水平大大減輕，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 婦科手術(shù)；腹腔鏡；CO2氣腹；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（c）-0001-05

Comparison of the Effect of Non-pneumoperitoneum Laparoscopic and Pneumoperitoneum Laparoscopic Surgery on Patients Stress Response

CHEN Ai-hua， ZHAO Wen-ying

Department of Obsterics， Puchang Hospital of Pukou District， Nanjing， Jiangsu Province， 210031 China

[Abstract] Objective This paper tries to explore the effect of non-pneumoperitoneum laparoscopic and pneumoperitoneal laparoscopic surgery on the patients stress response. Methods 90 patients with laparoscopic myomectomy from January 2015 to January 2017 were convenient divided into two groups according to the random number method， with 45 cases in each group. In the systemic anesthesia， a group of patients without pneumoperitoneum laparoscopic surgery， named as non-pneumoperitoneum group； the other group of patients with CO2 pneumoperitoneum laparoscopic surgery， named as the pneumoperitoneum group. The changes of stress response indexes at different time points in two groups of patients were monitored and compared. Results At the time of T0， the levels of blood glucose， COR， NE， insulin， TNF-α and IL-6 in the two groups were not statistically significant（P>0.05）. But the indicators began to rise after the T1 time points， the levels of blood glucose， COR， NE， TNF-α and IL-6 in pneumoperitoneum group reached the peak at T2 time of（7.23±0.92）mmol/L， （630.51±97.78）pg/L， （467.18±31.72）pg/mL， （58.64±5.92）pg/L， （48.02±9.31）pg/L； The insulin levels reached the peak at T3 time point of （14.42±0.72）mU/L. However， the levels of blood glucose， COR， NE， insulin， TNF-α and IL-6 in non-pneumoperitoneum group reached the peak at T3 time of （6.40±0.81）mmol/L， （537.40±112.37）pg/L， （407.65±21.81）pg/mL， （14.20±0.66）mU/L， （31.40±4.81）pg/L， （39.67±7.82）pg/L respectively. The difference was statistically significant at different time points （P<0.05）. The level of blood glucose in pneumoperitoneum group was higher than non-pneumoperitoneum group at T2； the levels of NE， insulin， TNF-α and IL-6 in the pneumoperitoneum group were higher than those in the non-pneumoperitoneum group at T1 and T2， and the level of COR was higher than that of the group without pneumoperitoneum； At T1， T2 and T3， the difference between the two groups was statistically significant in COR level （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery without pneumoperitoneum can effectively avoid the effect of CO2 pneumoperitoneum on the body， so that the level of stress response is greatly reduced， which is worthy of clinical application.endprint

[Key words] Gynecological surgery； Laparoscopy； CO2 pneumoperitoneum； Stress response

腹腔鏡作為一項微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，具有創(chuàng)傷小、操作方便、安全性高、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[1]。術(shù)前氣腹條件的建立是腹腔鏡手術(shù)的重要前提，能將腹腔壁和腹腔臟器有效分離，以獲得相對寬闊且清晰的視野和操作空間，保證手術(shù)的順利進行[2]。二氧化碳（CO2）由于具有血液溶解度高、不易產(chǎn)生氣栓等特點，已在氣腹建立中得到廣泛應(yīng)用。隨著患者體內(nèi)CO2的輸入，腹內(nèi)壓不斷增加，術(shù)野暴露也越完整，但CO2注入過多可一定程度上影響呼吸循環(huán)系統(tǒng)，并激活體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，引起一系列臨床并發(fā)癥，導致手術(shù)風險性增加[3]。近年來，無氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)作為一項新的腹腔鏡技術(shù)開始在臨床上得到廣泛應(yīng)用，由于該技術(shù)無需向患者腹腔內(nèi)注入CO2氣體，有效避免了CO2輸入引起的臨床潛在危害[4]，使手術(shù)安全性大大提高。該文針對2015年1月—2017年1月該院收治的90例子宮肌瘤患者分別行無氣腹懸吊式腹腔鏡和氣腹腹腔鏡手術(shù)治療，觀察不同手術(shù)方式對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在為臨床上選擇腹腔鏡術(shù)式提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的90例婦科手術(shù)患者，按隨機數(shù)表法分為兩組，即無氣腹組和氣腹組，每組45例。無氣腹組患者年齡為23～58歲，平均年齡（43.3±2.6）歲，體質(zhì)量為44～66 kg，平均體質(zhì)量為（56.8±4.4）kg，均為單發(fā)的子宮肌瘤，肌瘤直徑為為3～10 cm，平均直徑（5.8±1.1）cm；氣腹組患者年齡為22～59歲，平均年齡（42.9±2.7）歲，體質(zhì)量為45～68 kg，平均體質(zhì)量為（57.2±4.6）kg，均為單發(fā)的子宮肌瘤，肌瘤直徑為為5～11 cm，平均直徑（6.2±1.0）cm該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后進行。在年齡、體質(zhì)量等方面，兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

（1）納入標準。①均于術(shù)前確診為子宮肌瘤，且行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，手術(shù)時間<100 min；②美國麻醉師協(xié)會（American society of anethesiologists，ASA）[5]分級均為I～II級，腹腔鏡手術(shù)均于全麻下完成；③術(shù)前肝腎功能均正常；④患者知情并簽署知情同意書。

（2）排除標準。①排除心、肝、腎、肺、脾等嚴重功能障礙者；②排除存在免疫系統(tǒng)疾病史、血液疾病史、開腹史、吸煙史的患者；③排除術(shù)中改變術(shù)式或手術(shù)時間過長者；④排除妊娠或哺乳期婦女；⑤排除麻醉藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 兩組患者均給予全麻，術(shù)前，所有患者均常規(guī)禁食（10 h以上）、禁水（4 h以上）。麻醉前30 min，將0.1 g苯巴比妥鈉（國藥準字H31020532）和0.5 mg阿托品（國藥準字H51022740）經(jīng)肌肉注射。進入手術(shù)室后，監(jiān)測相關(guān)生命指征，包括血壓、心率、血氧飽和度（SpO2）、脈搏和呼氣末CO2 （PET CO2）等。全麻誘導用藥包括：0.05 mg/kg咪達唑侖（國藥準字H10980025）、2 μg/kg芬太尼（國藥準字號H20143314）、1.5 mg/kg丙泊酚（國藥準字H20163040）、0.12 mg/kg維庫溴銨（國藥準字H20083476）。先行氣管內(nèi)插管，成功后行機械通氣控制呼吸，對各呼吸參數(shù)進行調(diào)整，潮氣量、呼吸頻率、呼吸比分別設(shè)定為8～10 mL/kg、10～12次/min，監(jiān)測通氣過程中PET CO2，維持術(shù)中PET CO2 32～40 mmHg。采用多功能腦電監(jiān)測儀對全麻患者的腦電雙頻譜指數(shù)（ bispectral index，BIS）進行連續(xù)監(jiān)測，通過對丙泊酚血漿靶控濃度的調(diào)節(jié)來維持BIS在（50±3），麻醉維持時，丙泊酚靶控輸注質(zhì)量濃度為2～3 μg/mL；手術(shù)切皮前，芬太尼根據(jù)麻醉深淺分次靜注，追加至總量6 μg/kg，術(shù)中肌松維持采用持續(xù)泵注阿曲庫銨（國藥準字H20061298）6～8 μg/（kg·min）。根據(jù)血壓變化對輸液滴速進行調(diào)整，若血壓下降明顯（超過基礎(chǔ)值的20%），酌情以麻黃堿（國藥準字H41021826）5～10 mg進行糾正。術(shù)中選擇前臂淺靜脈輸注乳酸林格氏液（國藥準字H33020035）、6%羥乙基淀粉（國藥準字J20050106）。

1.3.2 手術(shù)方式 全麻成功后，氣腹組行CO2氣腹，操作如下：穿刺點選擇臍孔，于臍孔下緣做一橫切口，長約1.0～1.5 cm，并置入氣腹針，以注水試驗判定其是否正確刺入到腹腔內(nèi)，位置正確后接自動氣腹機，CO2以1～2 L/min的速度輸入建立氣腹，維持氣腹壓力在12～13 mmHg。然后，經(jīng)切口將腹腔鏡經(jīng)直徑為10 mm的穿插套管針置入，對子宮、盆腔及附件情況進行常規(guī)檢查，在腹腔鏡監(jiān)視下，以病變和手術(shù)需求為根據(jù)，手術(shù)分別置入直徑為5 mm和10 mm的穿插套管針，最后在鏡下行腫瘤切除術(shù)。無氣腹組具體操作過程如下：常規(guī)消毒鋪巾，在患者對側(cè)手術(shù)床上放置懸吊器，于恥骨聯(lián)合上緣 4 cm處將克氏針（直徑為2 mm）沿腹白線經(jīng)皮下向臍刺入，穿出部位為臍下方 2 cm，采用吊鏈連接克氏針兩端并懸掛在特制的腹壁牽拉裝置上，以吊起腹壁，在臍上或下緣做一長約1.0～1.5 cm的弧形切口，將腹壁各層逐層切開，直視下將直徑為11 mm的穿刺套管置入，再將腹腔鏡鏡頭經(jīng)穿刺套管放入，在鏡下，于下腹壁病變處（約麥氏點附近）全層切開長約1.5～2 cm，并以鏡下觀察到的病變和手術(shù)需要為根據(jù)分別置入不同直徑的穿刺套管針，包括直徑為5 mm和10 mm，腫瘤切除手術(shù)操作用氣腹組。

1.4 觀察指標endprint

監(jiān)測兩組患者不同時間點應(yīng)激反應(yīng)指標的變化情況，并進行比較。觀察時間點包括麻醉前（T0）、氣腹或懸吊建立 30 min（T1）、氣腹或懸吊撤除后 10 min（T2）和次日晨 8點（T3），于各時間點抽取所有患者3 mL靜脈血，經(jīng)離心（3 000 r/min，10 min）后取上層血清，保存于-70℃條件下，待檢。應(yīng)激反應(yīng)指標包括血清血糖、皮質(zhì)醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）、胰島素、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）和白細胞介素 6（IL-6），采用surestepplus快速血糖分析儀檢測血糖水平，采用放射免疫法檢測血清COR、NE、胰島素水平，均由北京北免東雅生物技術(shù)研究所提供試劑盒，采用雙抗夾心ELISA法檢測TNF-α、IL-6濃度，由上海森雄科技實業(yè)有限公司提供試劑盒。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)差異分析行t檢驗，不同時間點數(shù)據(jù)差異分析行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

麻醉前（T0），兩組患者的血糖、COR、NE、胰島素、TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但在T1、T2、T3這3個時間點，兩組患者的上述血清指標均較T0這一時間點升高，氣腹組患者在T2時間點血糖、COR、NE、TNF-α、IL-6水平升至最高，胰島素水平在T3時間點升至最高，而無氣腹組患者的血糖、COR、NE、胰島素、TNF-α、IL-6水平均在T3時間點最高，經(jīng)方差分析顯示，上述指標組內(nèi)不同時間點比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在T2時間點，氣腹組的血糖水平高于無氣腹組；在T1和T2時間點，氣腹組的NE、胰島素、TNF-α和IL-6水平高于無氣腹組；在T1、T2和T3時間點，氣腹組的COR水平高于無氣腹組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1～6。所有患者術(shù)后的隨訪時間均為3 d，無1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，全部順利出院。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)時一項微創(chuàng)手術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)操作過程中需建立氣腹，以獲得清晰的術(shù)野和滿意的手術(shù)操作空間，但氣腹壓力可給機體帶來顯而易見的影響[6]。氣腹建立的首選氣體是CO2，多數(shù)文獻報道證實，在腹腔鏡手術(shù)中，CO2氣腹是誘發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)的主要原因[7]。一方面，CO2氣腹可升高腹內(nèi)壓，使膈肌上抬，影響機體呼吸和循環(huán)功能[8]；另一方面，過多的CO2吸收入血可直接升高血CO2分壓，從而導致高碳酸血癥的發(fā)生，進而激活并啟動體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦 -垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（HPA）興奮，不僅體內(nèi)兒茶酚胺的釋放量增加，誘發(fā)心率加快、血壓升高等不良反應(yīng)，且糖皮質(zhì)激素的分泌也明顯加強，導致血糖上升，分泌的胰島素也隨之增加[9]。無氣腹懸吊式腹腔鏡無需向腹腔內(nèi)注入CO2，有效避免了CO2氣腹對機體的不良影響，尤其是針對術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)[10]。該研究針對無氣腹懸吊式與氣腹腹腔鏡影響患者應(yīng)激反應(yīng)的差異進行比較，結(jié)果顯示，從氣腹或懸吊建立后，兩組患者各項應(yīng)激反應(yīng)指標均開始升高；至T2時點，氣腹組患者的血糖、COR、NE、TNF-α、IL-6水平先出現(xiàn)最高點，分別高于這一時點無氣腹組各項指標值（P<0.05），而胰島素水平至T3時達峰值。這與王歡[11]的研究報道一致，其研究發(fā)現(xiàn)行氣腹腹腔鏡手術(shù)的患者的血糖、COR、TNF-α水平在氣腹撤除時（即T2）分別為（7.3±0.4）mmol/L、（634.6 ±57.9）pg/L、（56.3±6.3）pg/L，達峰值，胰島素水平在次日晨8點（即T3）為（14.2±0.6）mU/L達最高。該研究發(fā)現(xiàn)，與氣腹組比較，無氣腹組各項指標逐漸升高，均于T3時點達峰值，變化幅度低于氣腹組；于T1、T2時點的NE、胰島素、TNF-α和IL-6水平低于無氣腹組（P<0.05），于T1、T2和T3時點的COR低于氣腹組（P<0.05），于T2時點的血糖水平低于無氣腹組（P<0.05）。這與韓傳寶等人[12]的研究較為相近，該研究發(fā)現(xiàn)行無氣腹懸吊式腹腹腔鏡手術(shù)的患者的血糖、COR、胰島素、TNF-α水平在次日晨8：00（即T3）分別為（6.4±0.5）mmol/L、（614.7±128.0）pg/L、（14.7±5.8）mU/L、（32.8±14.1）pg/L，達峰值，且無氣腹組上述指標的峰值均低于氣腹組峰值。這與該研究結(jié)果共同反映無氣腹懸吊式腹腔鏡手術(shù)對機體應(yīng)激的影響較CO2氣腹腹腔鏡手術(shù)小。主要是因為CO2氣腹對應(yīng)激系統(tǒng)的刺激作用更強，不利于機體的呼吸、循環(huán)及神經(jīng)內(nèi)分泌功能，而無氣腹懸吊術(shù)式有效避免了CO2氣腹導致的腹內(nèi)壓升高和高碳酸血癥對機體的不良影響，使應(yīng)激反應(yīng)水平大大降低。

COR是機體應(yīng)激反應(yīng)的重要反映指標，較為敏感，對機體過度應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生起到防御作用[13]。TNF-α是一種較為敏感的細胞因子，在應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)的早期產(chǎn)生，其出現(xiàn)與感染或創(chuàng)傷密切相關(guān)。TNF-α的分泌增加不僅可以啟動炎癥連鎖反應(yīng)，促進多種細胞因子如IL-6、前列腺素等的釋放，誘發(fā)全身炎性反應(yīng)；而且TNF-α還能作用于HPA，促進COR的分泌，進而使應(yīng)激反應(yīng)加重[14]。IL-6作為一種炎性介質(zhì)，在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)中產(chǎn)生，與TNF-α產(chǎn)生相似的作用。在該研究中，氣腹組患者在氣腹后TNF-α、COR水平增加較無氣腹組懸吊后明顯，間接反映氣腹組術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較無氣腹組劇烈。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)的強弱可受兩種因素的調(diào)控，即氣腹時間的長短和PaCO2升高程度，時間越長、PaCO2越高，機體應(yīng)激反應(yīng)則越強[15]。該研究對氣腹組患者不同時間點的應(yīng)激反應(yīng)指標觀察發(fā)現(xiàn)，氣腹組患者的血糖、COR、NE、TNF-α、IL-6水平在氣腹建立后開始升高，在氣腹撤除后10 min達峰值，胰島素水平在術(shù)畢后達峰值，提示CO2氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)強弱受氣腹時間長短的影響，時間越長，機體的應(yīng)激反應(yīng)越強烈，CO2氣腹停止后應(yīng)激反應(yīng)程度便快速減弱。這是由于腹內(nèi)壓的持續(xù)升高和高碳酸血癥的不斷加重促進應(yīng)激反應(yīng)。由于無氣腹懸吊式腹腔鏡技術(shù)是一項新技術(shù)，在操作者技術(shù)不熟練的情況可導致相對較大的創(chuàng)傷，一定程度上能促進應(yīng)激反應(yīng)，故其臨床操作是目前亟待解決的主要問題，該研究仍需大樣本的臨床試驗進一步證實。endprint

綜上所述，無氣腹懸吊式腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢顯著，能免除CO2氣腹對機體的不良刺激，減輕應(yīng)激反應(yīng)水平，可作為臨床上腹腔鏡術(shù)式的首選。

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（收稿日期：2017-07-21）endprint