王艷+薛恩生+何以敉+葉琴+陳舜+梁榮喜+郭晶晶+林文金+林禮務

[摘要] 目的 探討高頻彩色多普勒超聲對外周神經源性腫瘤的臨床診斷價值。 方法 分析研究該院2012年1月—2016年3月經手術或穿刺病理證實的70例外周神經源性腫瘤患者的超聲表現，觀察腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、血流信號，以及重點觀察腫瘤與神經干的關系。結果 外周神經源性腫瘤患者，聲像圖表現以橢圓形、梭形為主，邊界清晰，有完整清晰的包膜或假包膜。神經鞘瘤部分腫瘤內部回聲均勻，部分出現液化。神經纖維瘤及神經纖維瘤病的腫瘤內部回聲均勻，均無液化。CDFI顯示大部分腫瘤內部及周邊可見血流信號，且以I～II級血流為主。外周神經源性腫瘤特征性表現是腫瘤兩端或一端或其旁可見條狀低回聲的神經干相連，該研究中28例可發(fā)現此征象，其中位于四肢22例（占78.6%）。 結論 外周神經源性腫瘤具有一定的特征性聲像圖改變，特別是對于四肢部位的神經源性腫瘤，高頻彩色多普勒超聲可以清晰地觀察到腫瘤與神經干的關系。術前超聲明確診斷對臨床手術成功治愈且不留后遺癥具有重要的指導作用。

[關鍵詞] 高頻；彩色多普勒超聲；外周神經源性腫瘤

[中圖分類號] R739 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（c）-0025-03

The Value of High Frequency Color Doppler Ultrasonography in the Diagnosis of Peripheral Neurogenic Tumors

WANG Yan， XUE En-sheng， HE Yi-mi， YE Qin， CHEN Shun， LIANG Rong-xi， GUO Jing-jing， LIN Wen-jin， LIN Li-wu

Department of Ultrasonography， Union Hospital of Fujian Medical University， Fujian Provincial Ultrasonic Medicine Institute， Fuzhou， Fujian Province， 350001 China

[Abstract] Objective This paper tries to study the diagnostic value of high-frequency color doppler ultrasonography in peripheral neurogenic tumor. Methods 70 patients with peripheral neurogenic tumor with ultrasonic manifestations confirmed by the pathological examination after surgery or puncture in this hospital from January 2012 and March 2016 were analyzed. The size， shape， boundary， internal echo and blood flow signals of the tumor， especially the relationship between the tumor and the nerve trunk were observed. Results As shown in the ultrasonogram， the peripheral neurogenic tumor generally had oval and spindle shape， with clear boundary， complete and clear capsule or pseudocapsule. Some neurilemmoma had homogeneous internal echo， and the others were liquefied. Neurofibroma and neurofibromatosis had homogeneous internal echo， without signs of liquidation. CDFI indicated blood flow signals， mainly were grade I-II， can be seen inside and surrounding the tumor. The distinctive feature of peripheral neurogenic tumor was connection of the tumor to the nerve trunk at both ends， one end， or the adjacency of the tumor， which was displayed by the strip hypoecho. In the present study， this sign can be found in 28 cases， among which the limbs were affected in 22 cases （accounting for 78.6%）. Conclusion Peripheral neurogenic tumor has distinctive features in the ultrasonogram. The relationship between the tumor and the nerve trunk， especially for neurogenic tumor in the limbs can be clearly observed with high-frequency color doppler ultrasonography. Definite ultrasonic diagnosis before surgery is very important for successful treatment without sequela.endprint

[Key words] High frequency； Color doppler ultrasound； Peripheral neurogenic tumor

外周神經源性腫瘤主要包括神經鞘瘤和神經纖維瘤，是來自雪旺氏細胞的良性腫瘤[1-2]，以手術治療為主，但是不同腫瘤的手術方式、手術難度及預后也不同，因此術前確定腫瘤的性質及與周圍血管神經的關系，對手術方案的制定至關重要?；颊叱Ｒ跃植堪鼔K就診，臨床上常診斷不明確，把整個包塊切除，導致神經干切斷，導致后遺癥的產生。該文對該院2012年1月—2016年3月收治的70例外周神經源性腫瘤患者進行探討，發(fā)現高頻彩色多普勒超聲檢查快速、簡便、經濟，且對外周淺表腫瘤的內部結構、與周圍神經的關系可作細微的觀察，可給臨床提供可靠的信息[3]，故可作為首選的影像學檢查，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院經手術或穿刺病理證實的70例外周神經源性腫瘤患者，其中男41例，女29例，年齡15～80歲，平均年齡47歲。其中神經鞘瘤60例，神經纖維瘤6例，神經纖維瘤病2例，惡性神經鞘瘤2例。位于四肢37例，軀干6例、頸部14例、腹膜后及盆腔13例。

1.2 儀器與方法

使用東芝Aplio-500、GE LogiqE9高頻彩色多普勒超聲診斷儀。表淺部位的超聲檢測采用7.5～12 MHz的線陣探頭，較深部位采用3.5～5.0 MHz的凸陣探頭。觀察腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、內部回聲、血流信號，以及重點觀察腫瘤與神經干的關系。彩色多普勒檢測腫塊周邊及內部的血流情況并分級（分級標準[4]：0級為無血流信號顯示，I級為少數點狀血流信號，II級為較多的短線狀及點狀血流信號，III級為豐富的樹枝狀及網狀血流信號）。

2 結果

70例外周神經源性腫瘤患者，超聲檢查病變的檢出率為100%，但超聲考慮神經源性腫瘤48例，占68.6%，部位分布分別是四肢26例，軀干3例、頸部6例、腹膜后及盆腔3例，其余22例大部分未定性，部分誤診為腫大的淋巴結、纖維瘤、原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤。聲像圖表現位于四肢、軀干及頸部的腫塊較小，以橢圓形、梭形為主，見圖1，位于腹膜后及盆腔的腫塊較大，呈圓形，見圖2。大小如表1所示。

所有腫塊均邊界清晰，有完整清晰的包膜或假包膜。神經鞘瘤部分腫瘤內部回聲均勻（38/62），部分出現液化（24/62，38.7%）。神經纖維瘤及神經纖維瘤病的腫瘤內部回聲均勻或欠均勻，但無液化（0/8）。CDFI顯示大部分外周神經源性腫瘤內部及周邊可見血流信號（57/70，81.4%），且以I～II級血流為主（47/57），III級血流（10/57），僅13例未探及血流信號。外周神經源性腫瘤特征性表現是腫瘤兩端或一端或其旁可見條狀低回聲的神經干相連，見圖3，該研究中28例可發(fā)現此征象，其中位于四肢22例（占78.6%），軀干2例，頸部3例，腹膜后1例。且神經鞘瘤的腫塊與神經干的關系是偏心生長的或神經干受推擠的，見圖4，而神經纖維瘤的腫塊位于神經干的的中央，表現為神經干的出入征。

惡性外周神經源性腫瘤較少見，該研究中僅2例為惡性神經鞘瘤，均體積較大，形態(tài)不規(guī)則，血供較豐富，1例為II級，1例為III級。

3 討論

外周神經源性腫瘤主要包括良性的神經鞘瘤、神經纖維瘤、神經纖維瘤病及惡性的神經鞘膜瘤，前二者居多且以神經鞘瘤最為常見。

外周神經源性腫瘤發(fā)生部位較廣泛，好發(fā)于四肢、頸部及腹膜后等處，其中以四肢最多見。由于腫瘤在四肢肌間隙橫向生長空間有限，只能沿著神經血管鞘縱向生長，從而聲像圖表現為梭形或橢圓形，腫塊長軸與伴行的血管神經束平行。從表1可以發(fā)現位于頸部、四肢及軀干的神經源性腫瘤體積一般較小，多數≤3 cm，這可能與腫瘤位置淺表，較早被發(fā)現有關。而腹膜后及盆腔的神經源性腫瘤因生長空間較大且位置深在，發(fā)現時腫塊多較大。

神經鞘瘤是來源于神經外膜，常發(fā)生于脊神經或較大的神經干。高亮等[3]根據65例良性周圍神經源性腫瘤超聲檢查結果顯示病變與神經相連的陽性率為67%，認為超聲檢查能提供良性神經源性腫瘤較詳細的形態(tài)、內部結構、邊界、包膜以及腫瘤與周圍組織的關系的信息，還能顯示腫瘤與周圍神經的聯系以及血流情況等。該研究中有38.7%的神經鞘瘤出現液化。神經纖維瘤是由雪旺細胞和結締組織的纖維母細胞所組成，發(fā)生于中小神經干和末梢神經，由于它生長在神經內膜上，沒有真正意義上的病理包膜，超聲檢查所見的“包膜”其實是由擠壓在腫瘤周圍的神經鞘膜和部分神經纖維組織而形成的假包膜。神經纖維瘤腫塊內部回聲較均勻，極少出現液化[4]。

值得注意的是利用高頻超聲淺表探頭，可清晰地看到由腫瘤的包膜向腫塊兩端神經纖維束延續(xù)，并與相應的神經干連接，或者緊鄰神經干與神經干走行一致，從而證實該類腫瘤與神經干的密切關系。特別是位于四肢部位的，這可能與四肢位置表淺，神經干容易探查，腫瘤兩端的兩端神經纖維束有研究稱之為“鼠尾”征[5]，而有些部位的腫瘤位置較深，如位于腹膜后及盆腔時，特別是腫塊較大時，不易發(fā)現與神經的關系，就不易與其它腫瘤相區(qū)別[6]。或雖然位置表淺但神經比較細小也不易探查到與神經的關系[7]。

該研究中CDFI顯示大部分外周神經源性腫瘤內部及周邊可見血流信號，占81.4%，說明神經源性腫瘤的血供是較豐富的，邵永良等[6]學者通過分析60例盆腔內神經鞘膜腫瘤患者的CT與MRI影像學資料，發(fā)現CT檢查結果符合率為80.00%，低于MRI的93.33%。CT平掃呈均勻或不均勻低密度；MRI平掃T1WI為等低信號，T2WI均為略高或高混雜不均勻信號，病灶越大則越明顯。認為CT與MRI診斷盆腔內神經鞘膜腫瘤的準確率均較高。曾向廷等[8]學者回顧性分析了23例經手術病理證實的外周神經源性腫瘤的MRI表現，其中23例腫瘤中不均勻混雜信號17例，證實外周神經源性腫瘤發(fā)生部位、形態(tài)、邊界及信號特點、瘤周是否水腫等MRI表現具有一定特點，有利于術前做出準確診斷。endprint

惡性外周神經鞘膜瘤多數由神經纖維瘤惡變而來，亦可原發(fā)，少數由神經鞘瘤惡變[8]。該研究中2例惡性神經鞘瘤，均體積較大，形態(tài)不規(guī)則，血供較豐富。但因惡性病例較少，有待進一步收集總結經驗。

神經源性腫瘤唯一有效的治療是手術切除，而且確診后應盡快手術，延誤治療可導致相應的神經麻痹等癥狀。腫瘤越小，保留神經的可能性越大，故超聲提示腫瘤與神經干的關系至關重要。該研究體會到對于淺表神經源性腫瘤，選取腫瘤長軸切面，應用局部放大功能，在瘤體的兩端或邊緣尋找有無神經干是診斷神經源性腫瘤的關鍵。特別是四肢的神經源性腫瘤，在熟悉解剖的基礎上，亦可以提示腫瘤的神經來源，可給臨床提供可靠的信息，故高頻彩色多普勒超聲可作為外周神經源性腫瘤首選的影像學檢查。

[參考文獻]

[1] Wu S， Liu G， Tu R. Value of ultrasonography in neurilemmoma diagnosis： the role of round shape morphology [J].Med Ultrason， 2012， 14（3）：192-196.

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[6] 邵永良，熊敏榮，陸莉萍，等.CT與MRI診斷盆腔內神經鞘膜腫瘤的應用價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2016，26（3）：545-547.

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[8] 曾向廷，鄭少燕，吳先衡，等. 外周神經源性腫瘤的MRI表現[J].放射學實踐，2013，28（4）：451-454.

（收稿日期：2017-07-27）endprint