林耀斌+錢(qián)太升+陳正煌

[摘要] 目的 探討改良鉆孔置T型管引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫患者的清除效果及并發(fā)癥發(fā)生情況的臨床研究。方法 回顧性方便選取2010年1月—2015年12月于該院神經(jīng)外科診治的慢性硬膜下血腫患者52例，隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組28例患者采用鉆孔傳統(tǒng)硅膠導(dǎo)管引流，研究組24例患者采用改良鉆孔T型管引流術(shù)，術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組患者的術(shù)中出血量、血腫清除率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 ①在術(shù)后隨訪的20個(gè)月，兩組患者均痊愈出院，而其中研究組患者的血腫清除率為（91.35±6.72）%，明顯高于對(duì)照組患者的（68.24±5.91）% （P<0.05）；②研究組患者中有1例出現(xiàn)顱低壓綜合征，2例硬膜下積液，對(duì)照組患者中2例并發(fā)急性硬膜外血腫，1例切口哆裂，5例硬膜下少量積液，1例出現(xiàn)局灶性癲癇發(fā)作，2例術(shù)后出現(xiàn)顱低壓綜合征，并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.50%和39.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 改良鉆孔置T型管引流術(shù)對(duì)治療慢性硬膜下血腫患者的血腫清除效果明顯，可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床手術(shù)效果和預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 慢性硬膜下血腫；改良鉆孔；T型管；并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R619 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）11（c）-0007-03

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the effect of scavenging effect and complication of modified drilling t-tube drainage in patients with chronic subdural hematoma. Methods 52 patients with chronic subdural hematoma in the department of neurosurgery at the hospital from January 2010 to December 2015 were retrospectively chosen. They were randomly divided into two groups， 28 patients in the control group were treated with conventional silicone catheter drainage， and the study group of 24 patients was treated with modified drilling t-tube drainage. The intraoperative blood loss， hematoma clearance and complications of the two groups after surgery were statistically analyzed. Results ① At the 20 months of follow-up， the two groups of patients were discharged， and the hematopoietic clearance rate of the study group was （91.35 ± 6.72）% ， significantly higher than that of the control group of （68.24 ± 5.91）% （P<0.05）. ② One case with cranial hypotension syndrome， 2cases of subdural effusion in the study group. 2 patients were with acute epidural hematoma， 1 case was of incision rupture， 5 cases were of subdural effusion， 1 case was of focal epilepsy， 2 cases were of postoperative cranial hypotension syndrome in the control group， the incidence of complications was 12.50% and 39.29%， and there was significant difference （P<0.05）. Conclusion Modified drilling t-tube drainage has obvious effect on hematoma evacuation in patients with chronic subdural hematoma， which can effectively prevent the occurrence of postoperative complications and improve the clinical operation and prognosis.

[Key words] Chronic subdural hematoma； Modified drilling； T-tube； Complications

硬膜下血腫是由于顱內(nèi)出血后，血液淤積在硬腦膜下腔，是顱內(nèi)血腫發(fā)生率最高的疾病，在腦部創(chuàng)傷3周后出現(xiàn)的頭疼、視物模糊等顱內(nèi)血腫癥狀屬于慢性硬膜下血腫[1]。近年來(lái)，老年患者發(fā)生慢性硬膜下血腫的比例逐漸上升，這與老年人易發(fā)生顱腦外傷有直接關(guān)聯(lián)，調(diào)查顯示[2-3]，慢性硬膜下血腫占顱內(nèi)血腫的10%，為硬膜下血腫的25%，一般難以通過(guò)保守治療痊愈或患者自愈，臨床對(duì)于慢性硬膜下血腫的治療基本達(dá)到共識(shí)，患者顱內(nèi)壓升高時(shí)需立即進(jìn)行手術(shù)治療。目前，鉆孔置管引流術(shù)已成為治療慢性硬膜下血腫的主要方式。然而硬膜下血腫的特殊病理過(guò)程，患者在術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生較頻繁，研究顯示[4]，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.7%～40%，并發(fā)癥的發(fā)生率為4.2%～45%，嚴(yán)重影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。鉆孔置管引流術(shù)手術(shù)安全性高，治療效果顯著，已經(jīng)具有重要的手術(shù)治療地位，臨床中新的置管技術(shù)層出不窮，研究發(fā)現(xiàn)引流管的類(lèi)型、放置對(duì)患者的病情轉(zhuǎn)歸有重要的意義[5]。因此，該研究嘗試采用改良鉆孔T型管引流術(shù)治療在2010年1月—2015年12月于該院神經(jīng)外科就診的52例慢性硬膜下血腫患者，以達(dá)到提高血腫清除率及減少并發(fā)癥發(fā)生的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性方便選出該院神經(jīng)外科診治的52例慢性硬膜下血腫患者，患者均符合慢性硬膜下血腫診斷，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者出現(xiàn)頭暈、頭疼、記憶力減退等癥狀；②患者影像學(xué)檢查可見(jiàn)硬膜下血腫密度影像；③患者均有顱腦外傷史，距受傷時(shí)間超過(guò)21 d；④患者具有顱內(nèi)壓升高的癥狀或體征；⑤患者血腫厚度超過(guò)10 mm；⑥患者均接受手術(shù)治療，并簽署知情同意書(shū)，經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①血腫有分腔或隔膜的患者；②影像可見(jiàn)血腫包膜肥厚或鈣化者；③術(shù)中或術(shù)后隨訪期內(nèi)死亡的患者。隨機(jī)分為兩組，分別施予不同的鉆孔置管引流術(shù)，其中對(duì)照組28例患者中，男性19例、女性9例，年齡37～88歲，平均年齡（68.25±3.07）歲，頭痛頭暈13例，精神異常及反應(yīng)遲鈍7例，肢體不同程度偏癱3例，并發(fā)癲癇2例，意識(shí)障礙2例，一側(cè)瞳孔散大1例；Bender臨床分級(jí)：1級(jí)14例，2級(jí)12例，3級(jí)2例；單側(cè)血腫25例、雙側(cè)血腫3例；研究組24例患者中，男性19例、女性5例，年齡36～85歲，平均年齡（68.02±2.84）歲，頭痛頭暈12例，精神異常及反應(yīng)遲鈍6例，肢體不同程度偏癱3例，并發(fā)癲癇1例，意識(shí)障礙2例；Bender臨床分級(jí)：1級(jí)13例，2級(jí)10例，3級(jí)1例；單側(cè)血腫22例、雙側(cè)血腫2例。兩組患者的臨床基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者在局麻或全身麻醉下進(jìn)行單孔鉆顱，對(duì)照組置12號(hào)硅膠管引流；研究組應(yīng)用14～16號(hào)T型置管管引流術(shù)，修剪兩短臂便于置入血腫腔；切開(kāi)硬腦膜后需盡快置入引流管，管腔內(nèi)注滿無(wú)菌生理鹽水，以減少氣體進(jìn)入顱內(nèi)，同時(shí)需適當(dāng)提拉T管，使兩短臂緊壓硬腦膜于顱骨內(nèi)板，有效預(yù)防硬膜外血腫及損傷腦皮層及蛛網(wǎng)膜；確認(rèn)引流通暢后全層縫合頭皮，固定引流管，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗血腫腔，直至引流液轉(zhuǎn)清，接引流袋持續(xù)床上引流；依引流及CT復(fù)查情況適當(dāng)調(diào)整引流袋高度，并決定拔管時(shí)間；術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液治療，所有患者均于術(shù)后2～5 d拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)后隨訪的20個(gè)月，比較兩組患者的血腫清除率、是否發(fā)生死亡病例，統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)急性硬膜外血腫，切口哆裂，硬膜下少量積液，局灶性癲癇發(fā)作及顱低壓綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)慢性硬膜下血腫患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料采用（x±s）表達(dá)，組間t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表達(dá)，組間χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的血腫清除情況比較

兩組患者經(jīng)過(guò)不同的鉆孔置管引流術(shù)后，均痊愈出院，在術(shù)中及術(shù)后無(wú)死亡病例，研究組的血腫清除率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后研究組患者僅有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，而對(duì)照組有8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

鉆孔沖洗引流術(shù)作為治療慢性硬膜下血腫的首選方法，療效滿意；具有安全、易操作、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或意外、療效滿意等特點(diǎn)，然而仍存在腦損傷、繼發(fā)顱內(nèi)血腫、血腫復(fù)發(fā)、張力性氣顱、腦脊液漏、癲癇及感染等并發(fā)癥[8]。研究報(bào)道[9]，根據(jù)慢性血腫的發(fā)病機(jī)理，采用單孔鉆孔置T管沖洗引流，能明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。然而鉆孔引流術(shù)依然存在術(shù)后高復(fù)發(fā)率和并發(fā)生發(fā)生率的問(wèn)題，老年患者是主要的高發(fā)群體，文獻(xiàn)報(bào)道中[10]，老年患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率均可超過(guò)30%，這是由于老年患者本身存在不同程度的腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難，若血腫包膜堅(jiān)厚，硬膜下腔不能閉合，血腫腔沖洗不徹底，血腫包膜極易再出血。同時(shí)術(shù)后患者也易發(fā)生張力性氣顱、硬膜下積液、術(shù)后癲癇等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥的產(chǎn)生原因較復(fù)雜，部分患者術(shù)后發(fā)生不同程度顱內(nèi)積氣[11]，主要是由于切開(kāi)硬腦膜時(shí)血腫腔內(nèi)血性液外溢，顱內(nèi)壓下降，致空氣進(jìn)入硬膜下；在所有并發(fā)癥中以硬膜下積液的發(fā)生率最高，硬膜下積液與患者腦萎縮、腦膨脹欠佳、蛛網(wǎng)膜受損致腦脊液外滲等因素有關(guān)，通常無(wú)需進(jìn)一步處理，若有相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，則需行局部穿刺抽吸或引流術(shù)；術(shù)后癲癇考慮是腦膨脹后引流管壓迫功能區(qū)大腦皮層所致，與引流管刺激皮層或沖洗血腫腔時(shí)繼發(fā)腦損傷等情況有關(guān)。這些影響并發(fā)癥發(fā)生的因素一般很難克服，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)為從改良引流管方面應(yīng)該能所有突破。該研究針對(duì)慢性硬膜下血腫患者，分別施予不同的引流術(shù)，采用改良鉆孔置T性管引流術(shù)的研究組患者的血腫清除率超過(guò)90%以上，明顯高于采用傳統(tǒng)硅膠管引流術(shù)的對(duì)照組患者，這種高效的清除率明顯高于以往報(bào)道中的60%～70%[12]，并且術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，也明顯低于對(duì)照組的39.29%，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率也明顯少于臨床臨床報(bào)道的慢性血腫患者術(shù)后并發(fā)生的發(fā)生率，這是由于采用改良T型管引流，能夠使兩短臂緊壓硬腦膜于顱骨內(nèi)板，起到懸吊硬腦膜的作用，可有效預(yù)防硬膜外血腫，而采取傳統(tǒng)硅膠管引流術(shù)治療的對(duì)照組患者的血腫清除率與并發(fā)癥發(fā)生率與文獻(xiàn)研究中同類(lèi)方法的術(shù)后結(jié)果基本一致[13]。應(yīng)該與普通硅膠引流管的質(zhì)地較硬有關(guān)，因此側(cè)孔置入硬膜下需2～3 cm以上，置管操作及腦膨脹后易損傷腦表面，成為繼發(fā)硬膜下血腫及癲癇的重要因素，置入T型管可有效避免此類(lèi)缺陷，同時(shí)T型管引流效果較好、可較早排出顱內(nèi)積氣和積液，有效預(yù)防血腫復(fù)發(fā)，與傳統(tǒng)引流管相比，可減少損傷機(jī)會(huì)，預(yù)防癲癇發(fā)生。

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（收稿日期：2017-09-23）endprint