林海霞，李暾

（四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，四川成都610200）

抗菌藥物相關(guān)性腹瀉（antibacterial associated diarrhea，AAD)是重癥監(jiān)護室(ICU)中老年患者常見的腹瀉類型[1]。AAD患者常因嚴重感染而不能及時停用抗菌藥物，可能導致腹瀉加重，延長住院時間，進而影響其疾病的轉(zhuǎn)歸。本研究中分析了我院2014年1月至2016年6月收治的32例ICU重癥老年AAD患者的臨床資料，探討了抗菌藥物及患者自身營養(yǎng)狀況等因素對病情轉(zhuǎn)歸的影響規(guī)律，以及初步治療措施，為合理使用抗菌藥物提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》中的相關(guān)標準；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺部感染；腦梗死；冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。宦猿溲孕牧λソ?。

病例選擇與分組：選擇我院2014年1月至2016年6月確診的重癥AAD老年患者32例。按AAD病情轉(zhuǎn)歸將其分為3組，治愈組(患者病情好轉(zhuǎn)出院且腹瀉癥狀消失)11例，放棄組(患者家屬要求放棄治療且腹瀉未治愈)12例，死亡組(患者死亡且腹瀉未治愈)9例。所有患者均因感染需要，發(fā)生腹瀉后未停用抗菌藥物，給予復(fù)方嗜酸乳桿菌或聯(lián)合蒙脫石散治療。

1.2 方法

影響患者轉(zhuǎn)歸的因素包括患者年齡、抗菌藥物使用種類與種數(shù)、有無聯(lián)合用藥及療程、有無低蛋白血癥、營養(yǎng)狀況、住院時間長短、腹瀉天數(shù)等。其中，有無低蛋白血癥應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，以血漿總蛋白低于6.0%診斷為低蛋白血癥，采用比較分析和相關(guān)性分析法分析32例AAD患者的相關(guān)臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差(s)表示，多組數(shù)據(jù)比較分析和相關(guān)性分析分別采用χ2和Spearman秩相關(guān)檢驗。檢驗水準均為雙側(cè)檢驗，α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者轉(zhuǎn)歸的因素

結(jié)果見表1。治愈組未聯(lián)合用藥；放棄組中有2種抗菌藥物聯(lián)合使用現(xiàn)象，聯(lián)合用藥率為15.38%；死亡組聯(lián)合用藥率高達66.67%(6／9)，且2種及2種以上抗菌藥物聯(lián)合用藥率為33.33%(3／9)。治愈組使用第3代頭孢菌素類較多，放棄組均使用β－內(nèi)酰胺類加酶抑制劑，死亡組除使用加酶抑制劑外，還使用了大量碳青霉烯類等超廣譜抗菌藥物。

2.2 各項指標與腹瀉天數(shù)相關(guān)性分析

患者腹瀉天數(shù)與年齡、抗菌藥物使用種數(shù)、抗菌藥物療程、聯(lián)合用藥、住院天數(shù)及低蛋白血癥相關(guān)，其中抗菌藥物療程、聯(lián)合用藥、住院天數(shù)、低蛋白血癥均與腹瀉天數(shù)呈正相關(guān)，有顯著性意義（P＜0.05）；患者年齡、抗菌藥物使用的種類與腹瀉天數(shù)呈正相關(guān)，但差異無顯著性意義（P＞0.05）。

表1 3組患者疾病轉(zhuǎn)歸影響因素比較（s）

表1 3組患者疾病轉(zhuǎn)歸影響因素比較（s）

注：與死亡組比較， P＜0.05， P＜0.01。

組別治愈組（n＝11）放棄組（n＝12）死亡組（n＝9）年齡（歲）76.60±3.0 80.07±2.64 78.44±3.15住院天數(shù)（d）23.60±3.56 19.14±3.12 28.33±3.75抗菌藥物種數(shù)（種）1.70±0.40 2.08±0.35 3.22±0.42腹瀉天數(shù)（d）5.40±1.94 6.77±1.70 15.89±2.05抗菌藥物療程（d）13.91±2.19 16.31±2.02 21.33±2.43低蛋白血癥相關(guān)性0.27±0.141 0.92±0.08 1.00±0.00

表2 腹瀉天數(shù)與各項指標的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

3.1 抗菌藥物相關(guān)因素與重癥AAD患者的轉(zhuǎn)歸

AAD發(fā)生率越高，患者死亡率越高[2]。由表1可見，抗菌藥物使用種數(shù)越多、抗菌藥物療程越長，患者預(yù)后越差。死亡組患者人均使用了（3.22±0.42）種抗菌藥物，且主要以廣譜抗菌藥物為主，如亞胺培南西司他丁、替加環(huán)素、β－內(nèi)酰胺類加酶抑制劑等，聯(lián)合用藥率達66.67%，且使用療程長達（21.33±3.75）d，最終出現(xiàn)AAD，甚至死亡。上述因素與患者腹瀉天數(shù)的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，抗菌藥物療程越長、聯(lián)合用藥情況越多，越不利于患者腹瀉的治療，最終會進一步加重病情。故臨床中減少抗菌藥物使用種數(shù)、減少聯(lián)合用藥及廣譜抗菌藥物的使用頻率、縮短抗菌藥物使用療程，均有利于降低患者腹瀉的發(fā)生率及減輕患者的腹瀉癥狀，最終利于患者病情的轉(zhuǎn)歸。

3.2 營養(yǎng)狀況與腹瀉密切相關(guān)

死亡組患者均為低蛋白血癥，由腹瀉與低蛋白血癥的相關(guān)性分析可見，低蛋白血癥與腹瀉天數(shù)呈正相關(guān)，即低蛋白血癥不利于患者病情好轉(zhuǎn)。營養(yǎng)不良患者抵抗力較差，感染風險增加，同時因營養(yǎng)不良導致腸道黏膜萎縮，屏障功能受損，增加腸道菌群失調(diào)，甚至增加二重感染的風險[3]。當感染發(fā)生時，機體耗能增加，導致蛋白質(zhì)大量分解，而機體消化酶等功能受損，影響食欲，進一步加重營養(yǎng)不良的風險[4]。這與本研究結(jié)果一致，患者最終因感染、營養(yǎng)不良、腹瀉等因素，加重了疾病的嚴重程度[5]。因此，對伴有感染、營養(yǎng)不良及腹瀉的老年患者，在積極控制原發(fā)病及感染的同時，應(yīng)注意給予個體化營養(yǎng)支持治療，有利于提高其存活率。

3.3 AAD的治療

AAD是ICU患者常見并發(fā)癥，其發(fā)病機制主要為[6]：抗菌藥物的使用打破了腸道菌群平衡，使生理性細菌明顯減少，導致多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，從而滯留于腸道而引起滲透性腹瀉；也可能是腸道艱難梭菌感染、腸道真菌感染。根據(jù)AAD發(fā)病機制，臨床應(yīng)采取積極的應(yīng)對措施。首先，補充液體及電解質(zhì)，確保生命體征平衡；其次，對于使用了抗菌藥物的患者，應(yīng)在感染控制的情況下盡早停用抗菌藥物或降階梯為窄譜；確診為艱難梭菌感染的患者應(yīng)首選口服甲硝唑，對于甲硝唑耐藥者、不能耐受甲硝唑等患者可選擇口服萬古霉素治療[7－8]；另外，補充益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，有利于早期恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡[9]。預(yù)防性使用益生菌能有效減少AAD的發(fā)生，常用益生菌包括雙歧桿菌、乳酸桿菌、酵母菌等[10－12]。但也有一些研究指出，預(yù)防性使用益生菌對AAD的發(fā)生無明顯效果，可能與益生菌種類、用量等因素有關(guān)[13－14]。本研究中所有患者均為AAD發(fā)生后才使用益生菌進行治療，療效可能有限，但對于益生菌是否能預(yù)防AAD的發(fā)生有待研究證實。

3.4 不足

因我院為縣級醫(yī)療機構(gòu)，患者人數(shù)有限，且均為出院患者，僅通過白蛋白評定患者營養(yǎng)狀況欠妥，對于白蛋白正常但有營養(yǎng)不良風險的患者未做合理性評估；患者均為發(fā)生AAD后給予復(fù)方嗜酸乳桿菌或聯(lián)合蒙脫石散治療，應(yīng)根據(jù)患者自身情況，制訂個體化治療方案，如預(yù)防性使用益生菌或治療選用效果更優(yōu)的益生菌等，將更有利于腹瀉患者病情的好轉(zhuǎn)。本研究中除去了自身疾病對患者病情轉(zhuǎn)歸的影響，僅從抗菌藥物因素及低蛋白血癥分析AAD患者病情的轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，抗菌藥物相關(guān)因素直接影響AAD患者病情的轉(zhuǎn)歸，故在感染得到控制的情況下盡量減少抗菌藥物的使用，同時給予益生菌個體化治療，有利于患者腹瀉的好轉(zhuǎn)。另外，患者的營養(yǎng)狀況與腹瀉狀況相互影響，在積極糾正腹瀉的同時，應(yīng)給予個體化營養(yǎng)支持治療，以促進病情的好轉(zhuǎn)。

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