臨床藥師參與腎移植術(shù)后重癥肺炎的抗感染治療實踐

梁曉艷，梁旭霞

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011；2.廣東省疾病預(yù)防控制中心，廣東廣州510300）

同種異體腎移植術(shù)后感染是繼排異反應(yīng)后影響移植術(shù)成功與否的另一重要因素。移植術(shù)后患者需要使用各種抗排異藥物及大劑量甲基強(qiáng)的松龍進(jìn)行沖擊治療，機(jī)體內(nèi)大量的淋巴細(xì)胞受到破壞，對疾病的抵抗力迅速下降，以及供體與受體組織相容性抗原的不同，術(shù)中輸入異體血液等多種因素易引起感染。感染常見的病原菌有細(xì)菌、真菌、卡氏肺囊蟲感染、病毒感染、支原體、結(jié)核等，感染最常見的部位為肺部、尿路、胃腸道、中樞神經(jīng)等及全身感染[1]。臨床藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識參與了1例腎移植術(shù)后肺炎患者的診療過程，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，49歲，漢族，身高172 cm，體質(zhì)量72 kg，腎移植術(shù)后3個月，因“咳嗽伴胸悶3天”于2013年12月12日入院。體格檢查示體溫36.2℃，脈搏（P）101次／分，呼吸（R）21次／分，血壓（BP）117／78 mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，神清，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音，余無異常。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)(WBC）為6.20×109／L，中性粒細(xì)胞（N）為0.96，巨細(xì)胞病毒抗體（－），反應(yīng)蛋白（CRP）為53.5 mg／L，細(xì)菌內(nèi)毒素含量為46.89 pg／mL，真菌葡聚糖試驗結(jié)果為593.20 pg／mL；胸部正位X線攝片右下肺結(jié)節(jié)鈣化，兩下肺可疑小片狀感染；心電圖示大致正常。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠較差，小頻率數(shù)每日5～6次，尿量2 500～3 000 mL／d，正常，大便未見異常。痰培養(yǎng)示咽部正常菌群生長，未培養(yǎng)出真菌。4年前，住院檢查發(fā)現(xiàn)腎功能損害，血肌酐200～300 μmoL／L，半年前血肌酐超過800 μmoL／L，在某醫(yī)院開始血液透析治療，2013年5月出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿量少，500～600 mL／d。2013年9月16日于我院行腎移植手術(shù)，術(shù)后尿量正常，移植腎功能迅速恢復(fù)。高血壓史15年；否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、糖尿病、心臟病、甲亢等病史；對別嘌呤過敏。入院診斷：重癥肺炎；呼吸窘迫綜合征；腎移植術(shù)后。

2 診療過程

入院后CT提示“腎移植術(shù)后肺炎”。先后用哌拉西林鈉他唑巴坦3.375 g，每12 h 1次；克林霉素0.6 g，每12 h 1次；更昔洛韋0.25 g，每12 h 1次；氟康唑0.4 g，每日1次；復(fù)方磺胺甲唑片0.48 g，每日3次，口服；甲基強(qiáng)的松60 mg，每日1次(暫停他克莫司和麥考酚嗎乙酯)。經(jīng)治療，病情未見好轉(zhuǎn)。12月20日，因呼吸急促、氣促明顯轉(zhuǎn)入ICU治療。

12月20日，患者體溫（T）39.5℃，R 30次／分，BP 122／68 mmHg，血氧飽和度（SpO2）68%。急查血氣分析示pH為7.44，二氧化碳分壓（PaCO2）26.50 mmHg，氧分壓（PaO2）為61.30 mmHg，堿剩余（BE）－4.6 mmol／L?？紤]到患者為腎移植術(shù)后肺炎，腎功能正常，血肌酐值為95 μmoL／L，臨床藥師與主管醫(yī)生共同協(xié)商，建議給予聯(lián)合抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌藥物治療：亞胺培南西司他丁鈉1 g，每6 h 1次；更昔洛韋0.25 g，每日1次；伏立康唑0.2 g，每12 h 1次（首日加倍）。免疫抑制劑方案：暫時停用他克莫司，嗎替麥考酚酯[3]，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg，每日1次，行抗排異及抗炎治療。

12月22日，患者訴氣喘、呼吸急促，在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸下較前有所緩解，體溫高達(dá)39℃。兩肺呼吸音粗，兩肺底可聞及少量干羅音，右下腹可觸及移植腎。WBC為5.73×109／L，N為0.96；痰培養(yǎng)（20111220標(biāo)本）示咽部正常菌群生長，未培養(yǎng)出真菌?；颊咭研? d的抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌治療，病情并未好轉(zhuǎn)?？紤]到患者未覆蓋革蘭陽性菌，醫(yī)師加用利奈唑胺0.6 g，每12 h 1次?？紤]到患者12月20日入住ICU后胸部X線攝片檢查示兩肺彌漫性的斑片狀影及患者出現(xiàn)的發(fā)熱、干咳和呼吸急促，低氧血癥，提示“彌漫性肺間質(zhì)浸潤”，高度懷疑患者可能存在卡氏肺囊蟲肺炎，在早上臨床查房時，臨床藥師建議聯(lián)用卡泊芬凈與口服復(fù)方磺胺甲唑片[2]。建議得到醫(yī)師采納，并積極地留取痰液培養(yǎng)和血液培養(yǎng)；繼續(xù)給予影像學(xué)和CT檢查，每日行血氣分析監(jiān)測；行肺部活檢。

12月26日，患者神清，精神可，訴氣喘、呼吸急促，在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸下較前有所緩解，體溫高達(dá)39.4℃。兩肺呼吸音粗，兩肺底可聞及羅音，右下腹可觸及移植腎。WBC為5.36×109／L，N為0.926；胸部X線攝片結(jié)果提示“雙肺部感染”，較前并未吸收。

12月28日，患者反復(fù)出現(xiàn)高熱，復(fù)查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞增高，感染仍未控制?；颊咭咽褂脽o創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸9 d，為避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，給予面罩給氧8 L／min，SpO282%～88%。胸部X線攝片提示雙肺炎癥治療后未見明顯改變?；颊呓?jīng)過近10 d的抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌治療，其體征及體溫均無太大變化。與臨床藥師以往對腎移植術(shù)后肺炎的治療經(jīng)驗考慮，患者已廣覆蓋常見的病原菌治療10 d，體溫不降，肺部CT提示病情并未好轉(zhuǎn)，考慮社區(qū)獲得性肺炎?；祀s著軍團(tuán)菌、支原體、衣原體，建議醫(yī)師給予阿奇霉素，且亞胺培南西司他丁鈉已使用10 d，為避免非發(fā)酵菌的產(chǎn)生，建議換為頭孢哌酮舒巴坦。

12月31日，患者最高T為38.8℃，WBC為6.67×109／L，N為0.94。更改給藥方案后，仍出現(xiàn)高熱，呼吸急促，治療效果不佳。進(jìn)行全院大會診，并結(jié)合患者12月24日所報結(jié)果血清巨細(xì)胞病毒抗體測定陰性，已經(jīng)使用抗病毒治療20 d，排除巨細(xì)胞病毒性肺炎；結(jié)合12月30日所報的纖支鏡肺活檢結(jié)果尋找卡氏肺囊蟲的病原體陰性，已經(jīng)口服10 d復(fù)方新諾明片聯(lián)合卡泊芬靜治療，患者的肺部CT仍為磨玻璃樣，并未較前好轉(zhuǎn)，排除卡氏肺囊蟲肺炎。呼吸科專家提出建議及結(jié)合患者近20 d的廣覆蓋性地使用抗生素治療，肺部感染仍不見好轉(zhuǎn)，考慮此患者與一般常見的腎移植術(shù)后的肺部感染不同。結(jié)合治療前后，患者的胸部X線攝片無吸收，病灶彌漫性滲出，呼吸困難、干咳、低熱、乏力等特征，專家通過仔細(xì)查閱了患者的胸部CT及胸部X線攝片，考慮患者為間質(zhì)性肺炎的可能性更大。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《實用內(nèi)科學(xué)》[3]，按間質(zhì)性肺炎的藥物治療原則使用甲基強(qiáng)的松龍的劑量為0.75～1 mg／（kg·d）及結(jié)合患者為腎移植術(shù)后肺部感染需要的甲基強(qiáng)的松龍的劑量為80～240 mg／d，5 d后改為40 mg／d。醫(yī)師與臨床藥師制訂給藥方案，臨床藥師建議給予大劑量甲基強(qiáng)的松龍片120 mg，每12 h 1次沖擊治療，此劑量的激素治療可兼顧患者的間質(zhì)性肺炎及腎移植術(shù)后肺部感染后肺部免疫性損傷的防護(hù)?；颊呖拐婢呀?0 d了，真菌葡聚糖試驗由入院第1天的593.20 pg／mL轉(zhuǎn)為陰性，真菌感染得到有效控制，考慮患者為腎移植術(shù)的特殊性，臨床藥師建議只保留一種覆蓋面較廣的抗真菌藥伏立康唑。患者血清培養(yǎng)結(jié)果巨細(xì)胞病毒抗體檢測結(jié)果為陰性，病毒性肺炎的可能性較小。且患者已經(jīng)驗性使用抗病毒藥18 d，一般預(yù)防用巨細(xì)胞病毒藥的療程為14 d，預(yù)防使用抗病毒藥物已足療程，醫(yī)師給予停用抗病毒藥更昔洛韋的醫(yī)囑。結(jié)合患者多次的痰涂片、肺泡灌洗液及纖支鏡肺活檢尋找卡氏肺囊蟲病原體陰性的結(jié)果，和患者已經(jīng)使用了治療卡氏肺囊蟲病強(qiáng)有力的復(fù)方新諾明聯(lián)合卡泊芬凈的方案，病情無好轉(zhuǎn)，臨床藥師與醫(yī)師考慮患者卡氏肺囊蟲肺炎的可能性較小，且治療卡氏肺囊蟲藥復(fù)方新諾明已使用21 d。根據(jù)以往經(jīng)驗，腎移植患者卡氏肺囊蟲病對癥治療約14 d可好轉(zhuǎn)，該患者已經(jīng)使用治療藥物超過了該藥治療卡氏肺囊蟲病的療程14～21 d，臨床藥師認(rèn)為感染卡氏肺囊蟲病的可能性較小，由此臨床藥師提出停用復(fù)方新諾明與卡泊芬凈，建議得到采納。

2014年1月1 日，患者神清，精神稍好，無發(fā)熱，最高體溫36.7℃。偶有咳嗽，咳少量黃白痰，兩肺呼吸音粗，兩下肺未聞及明顯干、濕羅音。WBC為8.07×109／L，N為0.93。1月2日，患者神清，精神好，無發(fā)熱，偶有咳嗽，咳少量白痰，WBC為9.7×109／L，N為0.90。鼻導(dǎo)管給氧下呼吸平順，5 L／min。氣喘明顯好轉(zhuǎn)，氧分壓達(dá)74 mmHg，病情較前好轉(zhuǎn)。1月6日，患者病情好轉(zhuǎn)，T 36.8℃。轉(zhuǎn)出ICU。

診療過程中患者所用藥物見表1。

表1 患者藥物使用情況

3 用藥分析

3.1 腎移植術(shù)后肺炎的原因及常見病原菌

Rubin等[1]提出致病原的“感染時間表”，將腎移植術(shù)后分為3期：一期為術(shù)后第1個月，二期為術(shù)后2～6個月，三期為術(shù)后6個月以后。由于新型誘導(dǎo)治療的應(yīng)用，大劑量甲基強(qiáng)的松龍的沖擊治療，淋巴細(xì)胞大量破壞，機(jī)體抵抗力迅速下降。如在一個細(xì)胞增殖周期大劑量應(yīng)用免疫抑制劑，則下一周期很容易發(fā)生感染。隨著患者免疫力的逐漸下降，易發(fā)生嚴(yán)重感染。肺是免疫損害宿主感染的常見靶器官，感染中以細(xì)菌性最常見，其次為病毒、真菌、卡氏肺囊蟲感染或其他病原體等[2]。腎移植術(shù)后肺部感染病原菌復(fù)雜，病情進(jìn)展很快，患者病死率很高，往往是等到明確病原菌后再用藥，會錯過最佳治療時間，故結(jié)合患者的實際情況，臨床藥師與臨床醫(yī)師共同制訂抗感染方案，給予廣覆蓋治療，同時給予抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌、抗卡氏肺囊蟲藥治療，等明確病原菌后，再調(diào)整用藥。

3.2 積極尋找病原體

痰涂片和培養(yǎng)檢查細(xì)菌和真菌必須反復(fù)進(jìn)行。必要時行纖維支氣管鏡活檢，以肺泡灌洗液檢查，或CT引導(dǎo)下病灶穿刺活檢。胸部X線攝片通常無特征性，CT對曲菌診斷有一定意義。

大數(shù)據(jù)以互聯(lián)網(wǎng)作為依托，可以實現(xiàn)人力資源管理的智能化、現(xiàn)代化。企業(yè)應(yīng)用大數(shù)據(jù)收集、處理和分析人力資源管理信息，能夠及時捕捉企業(yè)的內(nèi)外部運營情況。因此想要在市場競爭中占據(jù)有利地位，必須以人力資源管理優(yōu)化作為先導(dǎo)。

3.3 免疫抑制劑調(diào)整

患者為腎移植術(shù)后3個月并發(fā)肺部感染，由于長期使用免疫抑制劑，機(jī)體免疫力較弱，現(xiàn)合并肺部感染，根據(jù)第14版《實用內(nèi)科學(xué)》停用或減量應(yīng)用麥考酚嗎乙酯（MMF）、他克莫司。肺免疫性損傷防護(hù)，藥師建議給予常用甲基強(qiáng)的松龍80～240 mg／d，5 d后改用40 mg／d，短期應(yīng)用[3]。

3.4 增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力

靜脈注射用丙種球蛋白5 g／d，連用7～10 d。同時加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持，每天給足腸內(nèi)營養(yǎng)2 000 kcal。

4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

4.1 亞胺培南西司他汀鈉

患者為腎移植術(shù)后3個月內(nèi)肺部感染，曾在器官移植科使用哌拉西林鈉他唑巴坦、克林霉素、更昔洛韋及復(fù)方新諾明，效果不佳。醫(yī)師與臨床藥師考慮到患者為腎移植術(shù)后肺部感染，病情進(jìn)展快，病原菌復(fù)雜，常常是多種病原菌混合感染，病原菌培養(yǎng)困難。臨床藥師建議用抗菌譜廣的亞胺培南西司他丁鈉，且其血藥濃度較美羅培南高，還對糞腸球菌敏感，對患者的內(nèi)毒素釋放能力及導(dǎo)致的炎性因子增加較低。根據(jù)《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》，亞胺培南與更昔洛韋合用可引起癲癇發(fā)作，除非利大于弊。治療期間患者并未出現(xiàn)癲癇、皮疹、藥物過敏等不良反應(yīng)。

亞胺培南西司他丁鈉為強(qiáng)效廣譜碳青霉烯類抗生素，對于治療嚴(yán)重感染療效確切。Fink等[4]觀察到重癥肺炎住院患者亞胺培南西司他丁鈉治療后二重感染率為31.9%，一般多于15%。碳青霉烯類抗生素的使用療程也是影響二重感染的危險因素，療程超過7 d者發(fā)生二重感染的相對危險度是7 d及以下者的39.09倍，在3～14 d的治療時間內(nèi)，臨床療效與療程長短無相關(guān)性，即長療程并不優(yōu)于短療程。因此，推薦采用“降階梯策略”，亞胺培南西司他丁鈉療程不超過10 d，以獲得較好的臨床療效和較低的二重感染率[5]。

臨床藥師建議，在使用亞胺培南西司他丁鈉第10天時，為了預(yù)防二重感染，臨床藥師提醒臨床醫(yī)師，是否可以更換抗生素頭孢哌酮鈉舒巴坦，以覆蓋因使用碳青霉烯類常出現(xiàn)的非發(fā)酵菌的二重感染，建議得到采納?；颊咴?月4日的痰培養(yǎng)結(jié)果提示有多重耐藥的鮑曼不動桿菌，因已使用能強(qiáng)有力地作用于鮑曼不動桿菌的頭孢哌酮鈉舒巴坦，故未要求加用其他藥物。

4.2 復(fù)方磺胺甲唑片

患者處在腎移植術(shù)后期，長期服用免疫抑制劑，免疫系統(tǒng)低下，可引起卡氏肺囊蟲肺炎。在患者因肺部感染收入院后，因腎移植術(shù)后感染的肺炎病原菌復(fù)雜，進(jìn)展快，死亡率高等特點。當(dāng)時給予了復(fù)方磺胺甲唑片預(yù)防卡氏肺囊蟲肺炎的治療。

臨床藥師對本藥在臨床常見的肝、腎損害的不良反應(yīng)進(jìn)行了監(jiān)測。提醒醫(yī)師給予患者服用碳酸氫鈉片以堿化尿液，囑患者多飲水，觀察患者的尿量是否正常，防止復(fù)方磺胺甲唑片對患者的腎損傷。復(fù)方磺胺甲唑片的不良反應(yīng)較多，常見的不良反應(yīng)除了肝腎功能的嚴(yán)重?fù)p害外，還有過敏反應(yīng)。在重癥病房治療期間，臨床藥師每天注意觀察患者有無藥疹、剝脫性皮炎、大皰表皮松解萎縮性皮炎、滲出性多形紅斑等皮膚過敏反應(yīng)。查房時詢問患者在服用該藥后有無惡心、嘔吐、納差、腹瀉、頭痛、乏力等不適。

4.3 頭孢哌酮鈉舒巴坦

李嵐[6]報道，頭孢哌酮鈉舒巴坦臨床多見的不良反應(yīng)為全身性損害和呼吸系統(tǒng)損害。主要的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)（雙硫侖樣反應(yīng)，皮疹，喉頭水腫，藥物熱），過敏性休克（呼吸困難，口唇及面色發(fā)紺，心慌，心悸），血液系統(tǒng)反應(yīng)（消化道出血、血尿、鼻出血、皮下瘀斑、血小板減少），肝腎損害（AST，ALT升高，急性腎功能衰竭），神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、三叉神經(jīng)痛）。

頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉常見不良反應(yīng)為出血時間的延長及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，患者常表現(xiàn)為凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）延長，出現(xiàn)煩躁及抽搐現(xiàn)象。臨床藥師著重對患者在ICU住院期間的凝血4項進(jìn)行監(jiān)測，查房時給予查體，觀察患者有無皮疹出現(xiàn)，有無精神癥狀改變。注意查閱患者病歷及患者藥物過敏史，囑護(hù)士靜脈滴注時，先給予皮膚過敏試驗，密切觀察患者有無過敏性休克，有無因藥物蓄積引起的抽搐現(xiàn)象出現(xiàn)。

監(jiān)護(hù)結(jié)果：在治療期間，患者的凝血4項無異常。臨床藥師在每天查房中未見患者出現(xiàn)皮疹、精神癥狀改變、過敏性休克、因藥物蓄積引起的抽搐現(xiàn)象。

4.4 對使用2種抗真菌藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

12月18日，患者因真菌葡聚糖593.20 pg／mL，給予氟康唑0.4 g，每日1次，3 d后，體溫仍波動于38.5℃。根據(jù)2009年頒布的《實體器官移植患者侵襲性真菌感染的診斷和治療指南》，接受高強(qiáng)度免疫抑制治療的器官移植受者術(shù)后粒細(xì)胞減少及其他原因所致免疫功能嚴(yán)重受損患者等需要預(yù)防性抗真菌治療，預(yù)防性治療的療程長短不一，主要取決于宿主危險因素是否改善[7]。給予更換成了廣覆蓋的伏立康唑0.2 g，每12 h 1次（首日加倍）。使用伏立康唑3 d，癥狀未改善，考慮其為腎移植術(shù)后肺部感染，病情進(jìn)展快，病原菌復(fù)雜，患者病死率高。故為盡快控制病情，根據(jù)以往經(jīng)驗，臨床藥師與醫(yī)師討論，改為聯(lián)合使用卡泊芬凈50 mg，每日1次（首劑量70 mg）。據(jù)報道，卡泊芬凈和伏立康唑聯(lián)合或序貫治療侵襲性肺曲霉病療效顯著[8]。

監(jiān)護(hù)結(jié)果：肺部真菌感染得到較快控制。真菌葡聚糖由12月18日入院時的陽性，到12月30日已轉(zhuǎn)為陰性。肝功能、血肌酐值、腎功能均處于正常水平。

5 實踐體會

5.1 腎移植術(shù)后肺炎的抗感染治療

腎移植術(shù)后，由于新型誘導(dǎo)治療的應(yīng)用，大劑量甲基強(qiáng)的松龍的沖擊治療，淋巴細(xì)胞大量破壞，機(jī)體抵抗力迅速下降，隨著患者免疫力的逐漸下降，感染最易發(fā)生在術(shù)后1～6個月，尤以術(shù)后2～3個月最易發(fā)生嚴(yán)重感染。感染可發(fā)生于傷口局部、尿路或播散全身，肺是免疫損害宿主感染的常見靶器官。感染中以細(xì)菌性最常見，其次為病毒、真菌或其他病原體等。

彌漫性肺部感染：是腎移植術(shù)后最主要的死亡原因之一，最常發(fā)生在腎移植術(shù)后第2～3個月，半年內(nèi)也是高發(fā)期。常合并巨細(xì)胞病毒或卡氏肺囊蟲病，或支原體／真菌／結(jié)核等混合感染。后期還會出現(xiàn)曲菌和屎腸球菌感染。因此腎移植術(shù)后肺部感染的治療需選用廣譜抗菌藥物，選用有效覆蓋病原菌。抗細(xì)菌早期要能有效覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）、超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBL），后期要能有效覆蓋耐萬古酶素腸球菌（VRE）。

抗病毒：巨細(xì)胞病毒選用更昔洛韋或磷甲酸鈉。

抗真菌：早期選用抗念珠菌、非白色念珠菌藥，如氟康唑、卡泊芬凈，后期選用抗曲菌藥?？箍ㄊ戏文蚁x菌感染用卡泊芬凈或復(fù)方磺胺或噴他脒。

積極尋找病原體：痰涂片和血培養(yǎng)檢查細(xì)菌和真菌必須反復(fù)進(jìn)行。必要時行纖維支氣管鏡活檢、肺泡灌洗液檢查，或CT引導(dǎo)下病灶穿刺活檢。胸部X線攝片通常無特征性，CT對曲菌診斷有一定意義。

免疫抑制劑調(diào)整：常停用或減量應(yīng)用麥考酚嗎乙酯（MMF）、環(huán)孢菌素（CsA）。

肺免疫性損傷防護(hù)：常用甲基強(qiáng)的松龍80～240 mg／d，幾天后改用40 mg／d，可短期應(yīng)用。

輔助呼吸，糾正低氧血癥：盡可能用面罩吸氧，避免使用氣管插管或切開。鼓勵患者咳痰，給予霧化，保持氣道濕潤，排痰通暢。必要時給予患者及時吸痰。

營養(yǎng)支持：靜脈注射用丙種球蛋白5 g／d，連續(xù)應(yīng)用7～10 d。給予胸腺肽增強(qiáng)患者的機(jī)體免疫力，同時觀察T淋巴細(xì)胞，若大于200，則建議醫(yī)師給予停用胸腺肽。注意給予患者每日足量的腸內(nèi)營養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。注意營養(yǎng)搭配合理，攝入蛋白質(zhì)不可過高或過低，以免加重腎臟的負(fù)擔(dān)。

5.2 2種抗真菌藥聯(lián)用的合理性

腎移植術(shù)后肺部混合感染的比例很高，且真菌和病毒感染的比例明顯高于普通肺部感染[9]。真菌感染多為白色念珠菌、克柔念珠菌、平滑念珠菌、曲菌和隱球菌、諾卡菌等。使用伏立康唑能很好地作用于念珠菌與曲菌、隱球菌。卡泊芬凈能很好地作用于卡氏肺囊蟲菌與諾卡菌，以及伏立康唑作用較弱的非白色念珠菌。因此2種抗真菌藥聯(lián)用有協(xié)同作用。

5.3 間質(zhì)性肺炎的治療

糖皮質(zhì)激素為間質(zhì)性肺炎治療首選，強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)個體化，對無糖皮質(zhì)激素禁忌證的患者，予潑尼松每天40～60 mg或1 mg／kg。對于以纖維化表現(xiàn)為主型或糖皮質(zhì)激素不能耐受或治療效果不佳者可使用低劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺治療。

5.4 2種抗卡氏肺囊蟲藥物聯(lián)用的合理性

肺囊蟲感染多見于長期大量免疫抑制劑治療，多發(fā)生于移植后3個月內(nèi)，臨床表現(xiàn)為高熱、干咳、呼吸困難、病程進(jìn)展快，出現(xiàn)明顯低氧血癥和呼吸衰竭。此病確診較困難，從痰液或支氣管內(nèi)沖洗液中找原蟲包囊和滋養(yǎng)體的陽性率低于6%。高度懷疑病例應(yīng)盡早選用噴他脒、復(fù)方磺胺甲唑或磺胺嘧啶治療。

Utili等[2]報道腎移植后肺囊蟲肺炎4例，在常規(guī)使用復(fù)方磺胺甲唑的同時聯(lián)用醋酸卡泊芬凈，效果較好。雖目前大劑量復(fù)方磺胺甲唑仍為治療該病的核心，但其僅能作用于肺囊蟲滋養(yǎng)體，聯(lián)用醋酸卡泊芬凈能破壞包囊，從而較徹底地清除病原體。另外，應(yīng)用大劑量磺胺類藥物對腎功能和骨髓造血功能有不良影響，甚至存在引發(fā)再生障礙性貧血等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，故應(yīng)盡可能縮短磺胺藥物使用時間。

5.5 臨床藥師的作用

腎移植術(shù)后彌漫性肺部感染的病原是混合性的，并隨著治療而有所變化，腎移植術(shù)后并發(fā)感染率為53%～70%，死亡率為3%～10%[10]，是導(dǎo)致術(shù)后移植腎失功的主要原因。且病原菌的準(zhǔn)確診斷有局限性和滯后性，故必須“早期治療”與“預(yù)防治療”。隨著臨床治療技術(shù)的提高，腎移植術(shù)后的肺部感染的治愈率也得到了提高。

臨床藥師在本次治療中，運用藥學(xué)知識，在用藥方面給予了有效建議，并對患者的用藥進(jìn)行了個體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測了藥品不良反應(yīng)，避免了患者因使用藥物引起的血壓及血糖的升高。經(jīng)查閱資料，分析、監(jiān)測了藥物使用劑量的合理性，以及聯(lián)合用藥的合理性，確保重癥患者在用藥方面更合理、安全。

重癥醫(yī)學(xué)科的臨床藥師常需面對不同學(xué)科的患者，故不但要有豐富的藥學(xué)知識，還需要不斷完善自己的臨床醫(yī)學(xué)知識，在日常臨床工作需積極主動地向臨床醫(yī)師提出自己對疾病治療藥物選擇的建議，以及使用各種藥物需注意的不良反應(yīng)，提醒多種藥物之間的相互作用，同時在臨床實踐中不斷提高專業(yè)水平，以充分發(fā)揮臨床藥師在臨床治療中的作用。

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