趙博 楊啟梅 王鑫 楊詩(shī)雨 曹亞茹 張文 劉暉

分泌性中耳炎(secretory otitis media, SOM)是以中耳積液和傳導(dǎo)性聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病[1]。慢性SOM可引起患者聽力下降及耳部不適感，給患者帶來(lái)較大的身體、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此，明確其病因及生理機(jī)制是治療該病的關(guān)鍵。

SOM是一個(gè)慢性炎癥反應(yīng)過(guò)程，發(fā)病因素較多，目前多認(rèn)為咽鼓管功能障礙、中耳局部感染和免疫反應(yīng)(主要是Ⅲ型與Ⅱ型變態(tài)反應(yīng))是導(dǎo)致該病發(fā)生的原因，而隨著對(duì)該病的研究深入，發(fā)現(xiàn)咽喉反流(laryngopharygeal reflux, LPR)可能與SOM的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。本文對(duì)目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于咽喉反流與SOM的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 咽喉反流與胃食管反流病

咽喉反流(larygopharyngeal reflux，LPR)指胃內(nèi)容物反流到食管上括約肌(upper esophageal sphincter，UES)以上的咽喉部，由此引起的一系列癥狀和體征即為咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux-related disease，LPRD)[3]。目前認(rèn)為咽喉反流與胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是兩種獨(dú)立的疾病，兩者發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同，可以獨(dú)立發(fā)病，也可同時(shí)發(fā)病[4,5]。LPR主要是胃內(nèi)容物以液態(tài)或氣態(tài)的形式反流進(jìn)入咽喉部、鼻咽部、鼻腔甚至中耳，常見癥狀有頻繁清嗓動(dòng)作、慢性咳嗽、咽異物感、慢性聲嘶、吞咽不適等[6]，常無(wú)GERD典型的反酸、燒心感等特征性癥狀。GRED發(fā)病可能與食管下括約肌功能異常有關(guān)，胃內(nèi)容物主要以液態(tài)形式反流入食管，很少出現(xiàn)咽喉部癥狀[7]。因此，認(rèn)為造成耳鼻咽喉疾病的主要形式為咽喉反流。由于諸多文獻(xiàn)報(bào)道并未將二者嚴(yán)格區(qū)分，本綜述中將其統(tǒng)稱為咽喉反流。

2 咽喉反流與分泌性中耳炎相關(guān)的臨床研究

由于LPR癥狀和體征缺乏特異性，目前普遍以24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)、臨床表現(xiàn)及客觀體征等來(lái)進(jìn)行診斷。有研究表明分泌性中耳炎患者的咽喉反流發(fā)生率與正常人相比更高[8～11]；Keles等[8]用24小時(shí)pH雙探針?lè)ㄕ{(diào)查了25例慢性中耳炎兒童和12例正常對(duì)照兒童，結(jié)果顯示慢性中耳炎兒童LPR和GER的發(fā)病率分別為48%和64%，明顯高于對(duì)照組的8.3%和25%。Sone 等[9]對(duì)410例健康人群和62例分泌性中耳炎患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，應(yīng)用反流癥狀指數(shù)(reflux symptom index，RSI)設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性率分別為7.1%和21.0%，由此可推斷咽喉反流與SOM具有相關(guān)性。Miura等[10]根據(jù)以往研究對(duì)兒童SOM與LPR的關(guān)系進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)伴L(zhǎng)PR的兒童分泌性中耳炎的平均患病率為48.6%(27.3%～70.6%)，且中耳內(nèi)胃蛋白酶/胃蛋白酶原的平均陽(yáng)性率為85.3%(60%～100%)，酶活性率為34.2%(14.5%～73%)，LPR在中耳炎患兒中發(fā)病率較正常對(duì)照組高。Abd El-Fattah等[11]對(duì)31例SOM兒童運(yùn)用24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)71% SOM兒童存在咽喉反流，其中17例患兒的中耳分泌液中胃蛋白酶原檢測(cè)陽(yáng)性率為100%，且高于血清胃蛋白酶原濃度水平的4.5～231.44倍，因此，認(rèn)為L(zhǎng)PR參與了兒童SOM的發(fā)病機(jī)制。Tasker等[12]運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附方法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測(cè)了65例分泌性中耳炎患兒中耳分泌液中胃蛋白酶、胃蛋白酶原水平，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性表達(dá)率為90.8%(59例)，且中耳分泌液中胃蛋白酶原的濃度比血清中胃蛋白酶原的濃度高約1 000倍。為排除中耳腔粘膜能否產(chǎn)生胃蛋白酶原、胃蛋白酶，Lieu等[13]對(duì)22例SOM患兒使用蛋白水解酶測(cè)定法和ELISA檢測(cè)其中耳分泌液中胃蛋白酶/胃蛋白酶原，發(fā)現(xiàn)22例患兒中16例(73%)蛋白水解試驗(yàn)陽(yáng)性；ELISA陽(yáng)性17例(77%)，提示SOM的發(fā)病與LPR相關(guān)。Lou等[14]通過(guò)前瞻性病例對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)中耳分泌液中胃蛋白酶原濃度顯著高于血清中胃蛋白酶原濃度，并發(fā)現(xiàn)伴分泌性中耳炎組患兒的腺樣體上皮組織和上皮下組織胃蛋白酶原表達(dá)水平顯著高于單純腺樣體肥大組，證實(shí)胃酸可能經(jīng)鼻咽部和咽鼓管反流到達(dá)中耳腔，參與分泌性中耳炎的發(fā)病過(guò)程。王挺等[15]對(duì)確診為分泌性中耳炎的45例患者研究發(fā)現(xiàn),45例中伴GERD患者高達(dá)33例，不伴GERD僅為12例；測(cè)得GERD患者鼓室積液胃蛋白酶陽(yáng)性率為39.4%(13/33),而非GERD患者鼓室積液中胃蛋白酶陽(yáng)性率僅為8.3%，提出反流的胃內(nèi)容物可能進(jìn)入中耳引發(fā)分泌性中耳炎,為臨床進(jìn)一步研究提供了參考依據(jù)。

近年來(lái)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)抗反流[質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)、抑酸、促胃動(dòng)力等]治療后分泌性中耳炎患者的癥狀明顯改善[16～20]。Poelmans 等[16]對(duì)5例難治性SOM及16例難治性耳悶脹感的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)所有患者均有GERD 表現(xiàn)；采用 PPI治療后3個(gè)月左右中耳癥狀明顯改善；由此可見，PPI治療方案對(duì)合并GERD的SOM患者有重要作用。Sone等[17]對(duì)186例合并SOM的GERD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在使用PPI治療后,SOM患者的鼓室積液中高濃度的胃蛋白酶原有所下降，且反流相關(guān)癥狀減輕，也說(shuō)明PPI治療對(duì)合并GERD的SOM患者有重要作用。Mccoul等[18]對(duì)47例合并有GERD的SOM或復(fù)發(fā)性急性中耳炎患兒進(jìn)行抗反流治療后，發(fā)現(xiàn)其癥狀明顯改善，生活質(zhì)量提高，證明治療GERD可能在中耳炎的治療過(guò)程中起到促進(jìn)作用。魏璐璐[19]對(duì)36例胃食管反流疾病致分泌性中耳炎患者進(jìn)行PPI等治療,發(fā)現(xiàn)36例患者中顯效18例(50.0%),有效12例(33.3%),無(wú)效6例(16.7%),總有效率達(dá)83.3%(30/36)，可以通過(guò)治療胃食管反流病而改善分泌性中耳炎，提示胃食管反流病與分泌性中耳炎有關(guān)。麻偉南等[20]對(duì)70例GERD合并SOM患者研究發(fā)現(xiàn),患者經(jīng)PPI治療后酸反流次數(shù)、反流≥5 min次數(shù)、pH<4的時(shí)間、鼓室積液中胃蛋白酶水平、胃蛋白酶陽(yáng)性表達(dá)率均比治療前顯著降低，表明GERD與SOM的發(fā)病機(jī)制可能有關(guān),通過(guò)治療GERD可能改善分泌性中耳炎。

3 咽喉反流導(dǎo)致SOM的可能機(jī)制

近年來(lái)許多研究表明LPR和SOM有關(guān)系，但是確切的機(jī)制尚未闡明，目前有4種可能的機(jī)制。

3.1咽鼓管功能障礙 人的咽鼓管內(nèi)皮表面均覆有具有纖毛的呼吸上皮細(xì)胞，酸性和非酸性反流物質(zhì)理論上都可以引起粘膜纖毛清除功能受損和開放不完全，導(dǎo)致持續(xù)負(fù)壓的異常平均壓力，從而引起中耳滲出液。許多動(dòng)物模型研究顯示了LPR對(duì)咽鼓管功能的作用，Heavner等[21]觀察了鼓室內(nèi)灌注胃蛋白酶/鹽酸對(duì)咽鼓管功能的影響，結(jié)果表明，接觸胃蛋白酶/鹽酸可導(dǎo)致咽鼓管被動(dòng)開放壓(passive opening pressure，POP)明顯升高，且與接觸后的時(shí)間顯著相關(guān)，證明中耳腔黏膜暴露于胃蛋白酶和鹽酸中可引起咽鼓管功能障礙；Sudhoff等[22]制作沙鼠胃食管反流模型，在造模沙鼠胃內(nèi)注入墨水后通過(guò)內(nèi)窺鏡和組織學(xué)觀察胃內(nèi)容物反流至咽喉部和中耳腔的情況，發(fā)現(xiàn)反流胃內(nèi)容物能夠通過(guò)咽鼓管到達(dá)中耳腔；White等[23]通過(guò)手術(shù)在小鼠鼻咽部植入聚乙烯管，經(jīng)此管注入鹽酸/胃蛋白酶(實(shí)驗(yàn)組)或磷酸鹽緩沖溶液(對(duì)照組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組咽鼓管的被動(dòng)開放壓、被動(dòng)關(guān)閉壓、正壓有效清除率和負(fù)壓有效清除率及粘膜纖毛清除時(shí)間均顯著升高，因此，認(rèn)為鼻咽部暴露在胃酸反流物環(huán)境可以導(dǎo)致小鼠咽鼓管功能障礙；Song等[24]研究咽鼓管阻塞的大鼠模型，結(jié)果顯示LPR導(dǎo)致咽鼓管功能紊亂，反流至中耳的酸可引起纖毛活動(dòng)停滯，從而導(dǎo)致咽鼓管纖毛清除功能受損，中耳壓力平衡障礙。

3.2胃蛋白酶 胃蛋白酶導(dǎo)致SOM的機(jī)制可能與反流后酸性環(huán)境中黏膜炎癥、反流物滲透性損害和胃蛋白酶的蛋白質(zhì)分解損傷、自身黏膜保護(hù)機(jī)制過(guò)程產(chǎn)生的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)有關(guān)。如果胃內(nèi)容物進(jìn)人中耳腔，雖然濃度低于胃內(nèi)水平，但導(dǎo)致黏膜損傷的潛在作用卻顯而易見。自從2002年Tasker[12]首次提出利用中耳積液中的胃蛋白酶研究LPR與SOM的關(guān)系之后，大量的研究都以此來(lái)開展。O’Reilly等[25]研究發(fā)現(xiàn)509例(893耳)中耳積液中胃蛋白酶陽(yáng)性率為20%，而64例(74耳)人工耳蝸植入患兒的中耳灌洗液胃蛋白酶檢出率僅為1.4%，認(rèn)為胃蛋白酶參與了SOM的發(fā)病過(guò)程。Toros等[26]以ELISA檢測(cè)42例行鼓膜置管術(shù)的SOM患者的中耳積液及血清中的胃蛋白酶原濃度，發(fā)現(xiàn)所有的中耳積液及血清中均存在胃蛋白酶原；且中耳積液中胃蛋白酶原的水平明顯高于血清中的水平，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dogru等[27]對(duì)31例伴有反流癥狀的SOM兒童使用雙夾心抗體ELISA檢測(cè)中耳滲液及血漿中的胃蛋白酶含量，結(jié)果顯示分泌性中耳炎患者中耳胃蛋白酶原平均水平(211.69 ng/ml)顯著高于血清中水平(24.18 ng/ml)，表明其來(lái)源于咽喉反流液，而不是血清。Nair等[28]對(duì)32例SOM兒童使用電泳法檢測(cè)中耳積液及血清中胃蛋白酶原水平，發(fā)現(xiàn)61%患者中耳胃蛋白酶原陽(yáng)性，為血清中胃蛋白酶原的65倍。Yufera等[29]運(yùn)用血清放射性碘方法檢測(cè)胃酸中胃蛋白酶的活度，發(fā)現(xiàn)盡管胃蛋白酶在pH為6.5時(shí)失活，但在該pH狀態(tài)下可以保持穩(wěn)定，因?yàn)楫?dāng)pH降至2.0時(shí)它被重新激活，保留其原來(lái)70%的活性。之后Matthew Crapko等[30]研究發(fā)現(xiàn)胃蛋白酶在 pH低于8.0的環(huán)境中失活但穩(wěn)定，胃酸反流導(dǎo)致 pH 降低從而再次激活胃蛋白酶,故胃蛋白酶可能發(fā)揮效應(yīng)，導(dǎo)致SOM的慢性炎癥。

3.3幽門螺桿菌 幽門螺桿菌(helicobacter pylori,HP)導(dǎo)致SOM的機(jī)制可能是由其引起的炎癥反應(yīng)。Farhadi等[31]對(duì)53例患有腺樣體肥大、鼻竇炎的兒童進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其腺樣體組織中含有HP，推測(cè)HP可能隨胃內(nèi)容物反流至腺樣體、扁桃體、鼻竇等處，參與腺樣體肥大、扁桃體炎、慢性鼻竇炎的發(fā)病過(guò)程。Yilmaz等[32]研究22例SOM患者顯示，患者的中耳、扁桃體、腺樣體組織中均有大量HP存在，認(rèn)為HP可能經(jīng)反流途徑導(dǎo)致SOM的發(fā)生。Saki等[33]研究84例SOM患兒，以PCR檢測(cè)幽門螺桿菌，結(jié)果顯示其中耳積液中HP的陽(yáng)性率為42.8%；推測(cè)中耳HP可能參與感染的發(fā)生。Agirdir等[34]對(duì)45例慢性SOM進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)30例中耳炎患兒的滲出液中HP檢出率為66.6%，而15例無(wú)中耳炎患兒的中耳灌洗液中均未發(fā)現(xiàn)HP。Aycicek等[35]將有活性的HP注射入組胺誘導(dǎo)的中耳炎兔模型的中耳腔，發(fā)現(xiàn)HP可以加速炎癥的進(jìn)展。Kariya等[36]給小鼠中耳注入幽門螺桿菌提取蛋白，直接誘導(dǎo)中耳上皮細(xì)胞的巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-2、白細(xì)胞介素-1β和腫瘤壞死因子-α表達(dá)；表明HP在中耳炎癥的發(fā)展中發(fā)揮作用。上述研究均證明HP可能參與了SOM的發(fā)生。

3.4Muc5b基因 Muc5b基因的表達(dá)可能是導(dǎo)致SOM的機(jī)制之一。Block等[37]研究體外大鼠中耳上皮細(xì)胞，實(shí)驗(yàn)組分別暴露于pH分別為3.0、3.5、4.0、5.0、5.5的介質(zhì)中，對(duì)照組暴露于pH 7.6的介質(zhì)中，分別給或不給胃蛋白酶2 mg/ml，于4、6、8 h后測(cè)量中耳上皮細(xì)胞存活率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著pH值降低，中耳上皮細(xì)胞存活率減低，同時(shí)誘導(dǎo)了Muc5b基因轉(zhuǎn)錄及體外激活；Muc5b基因增加中耳黏液的產(chǎn)生，這可能是引發(fā)SOM的原因之一。

4 前景和展望

目前，多個(gè)研究提示咽喉反流性疾病可能參與了分泌性中耳炎的發(fā)病，但具體發(fā)病機(jī)制仍不明確。有關(guān)咽喉反流可能參與分泌性中耳炎發(fā)病的分子機(jī)制、動(dòng)物模型及臨床觀察性抗PPI治療的有效性仍需更多相關(guān)研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。