2017年AUA/SUFU手術治療女性壓力性尿失禁指南解讀

李懷芳， 宋思蕊， 初 磊

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是、大笑或運動等腹壓增高時出現(xiàn)尿液不自主漏出。超過50%的女性有不同程度SUI[1-2]。SUI不僅對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了明顯的影響[3-5]，也一定程度上限制了患者朋友和家人的日常生活。越來越多的患者尋求治療以改善癥狀、提高生活質(zhì)量，因此，SUI已成為重要的公共衛(wèi)生問題。

隨著壓力性尿失禁的治療方法不斷發(fā)展，2015年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(American College of Obste-tricians and Gynecologists, ACOG)和美國泌尿婦科協(xié)會(American Urogynecologic Society, AUGS)共同制定了女性尿失禁實踐公告(ACOG Practice Bulletin No. 155： Urinary Incontinence in Women)[6]。2017年，中華醫(yī)學會也推出了自己的尿失禁實踐指南[7]，同年，美國泌尿學會(American Urological Association, AUA)與尿動力學、女性盆底醫(yī)學和泌尿生殖道重建學會(Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction, SUFU)重新收集和評價了SUI治療的最新循證醫(yī)學證據(jù)，共同制定了女性壓力性尿失禁的手術治療循證指南[8]。這項指南總結了從2005年1月到2015年12月發(fā)表的文獻，相關證據(jù)等級被分為A(高)，B(中)，C(低)，意見分為強烈推薦，中等推薦及有條件的推薦。缺乏充足證據(jù)時，則依據(jù)臨床原則和專家建議。

該指南從以下幾個方面對壓力性尿失禁治療提出指導建議。

1 患者評估

對需要手術治療的單純性SUI患者進行初步評估時，應該包含病史，包括對癥狀的評估及對患者的受困擾程度的評估。評估包括6個方面： 病史、問卷/量表、壓力試驗、棉簽試驗、尿墊試驗及尿動力學檢測。補充評估包括尿液檢查、盆腔檢查、脫垂評估、膀胱鏡檢查、殘余尿量和排尿日記。病史對壓力性尿失禁有一定診斷價值，但不能僅憑病史診斷SUI。體格檢查，包括盆底檢查和在膀胱適度充盈的情況下客觀評估尿失禁表現(xiàn)。研究表明，誘發(fā)試驗診斷SUI的特異度和靈敏度均較高。因為SUI可不合并尿道活動度過大，因此，棉簽試驗陽性對診斷壓力性尿失禁并沒有太多價值[9]，該項試驗不被推薦用于診斷壓力性尿失禁。而尿墊試驗雖然能夠確定尿失禁，但不能區(qū)別尿失禁的類型。明確SUI診斷的必要條件是： 壓力試驗陽性，腹壓增加時(比如在咳嗽時或做Valsalva動作時)尿道口無意識漏尿；若仰臥位時無漏尿，應在站立位重復試驗以助診斷；一旦腹壓下降，尿流應同時減弱?？刹扇∪魏我环N評估方法進行殘余尿評估。在該指南中強調(diào)了SUI對患者困擾程度是制定治療策略的重要依據(jù)。

復雜性SUI病例可能合并存在其他異常，如尿道憩室、膀胱收縮功能障礙等。對于這類患者，抗尿失禁手術失敗率較高，甚至加重病情，因此需要全面而準確的術前檢查來指導實施正確的手術。該指南指出下列情況的SUI患者應進行額外評估： 基于癥狀及初步評估不能做出明確的診斷，無法證明為SUI；有確診或疑似的神經(jīng)源性下尿路功能障礙；尿常規(guī)異常，如無法解釋的血尿或膿尿；以尿急為主要癥狀的混合性尿失禁；有臨床意義的膀胱殘余尿增加；對于合并嚴重的盆腔臟器脫垂(POP-Q 3度及以上)的患者在盆腔臟器回復到正常位置后無SUI的表現(xiàn)者；有明顯的排尿障礙癥狀或體征；伴隨膀胱過度活動綜合征；曾行尿失禁手術治療或治療失?。辉信枨黄鞴倜摯故中g治療。

2 膀胱鏡和尿動力學檢查

依據(jù)指南收錄的文獻研究結果，尿動力學檢查并不能提高抗尿失禁手術的成功率，因此不作為常規(guī)性術前檢查(條件推薦，證據(jù)等級： B級)，這一點與其他指南一致，對于非SUI患者可行尿動力學檢查以鑒別區(qū)分。同樣，術前評估時，也不需要常規(guī)行膀胱鏡檢查。需要說明的是，該指南只建議術前無需常規(guī)行膀胱鏡檢查，而沒有討論術中膀胱鏡檢查的必要性，對于經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術，由于其發(fā)生膀胱損傷的風險較高，術中應該常規(guī)行膀胱鏡檢查，以及時發(fā)現(xiàn)和處理膀胱損傷。

3 患者咨詢

雖然抗尿失禁手術具有很高的成功率，并且嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也遠低于盆底重建手術，但近年來各個指南中均強調(diào)了術前患者充分咨詢的重要性。SUI影響患者生活質(zhì)量，但通常并不威脅患者的生命，因此，本指南提出SUI癥狀對患者的影響程度應作為手術指征之一(專家意見)，對于存在SUI癥狀，但主觀影響度較小的患者，則應該考慮非手術治療。治療前應充分告知患者治療的風險、受益和備選方案，任何干預方案治療的首要目標都是提高生活質(zhì)量。對于SUI或以SUI為主的混合性尿失禁并且有治療需求的患者，應提供以下幾種治療方案給患者選擇： 觀察；盆底肌肉訓練(±生物反饋)；其他非手術治療(如子宮托)；手術治療。醫(yī)師應告知患者所選治療方式可能存在的并發(fā)癥，在選擇人工合成網(wǎng)片尿道中段懸吊術前，醫(yī)師應向患者充分告知網(wǎng)片及其他治療方案的利弊(臨床原則)。

4 治 療

對于有手術指征的SUI患者，指南建議醫(yī)師提供以下選擇： 尿道中段懸吊(合成材料)、恥骨陰道自體筋膜懸吊、Burch手術、填充劑(強烈建議，證據(jù)等級： A級)。對于選擇尿道中段懸吊術的患者，醫(yī)師應提供恥骨后或經(jīng)閉孔尿道中段懸吊(中等推薦，證據(jù)等級： A級)。而單切口尿道中段網(wǎng)片懸吊手術有效性及安全性證據(jù)尚不充分(條件推薦，證據(jù)等級： B級)。meta分析[10]表明，單切口吊帶術后尿失禁持續(xù)存在風險是恥骨后尿道懸吊術的2倍。在尿道中段網(wǎng)片懸吊手術中，若尿道出現(xiàn)意外損傷，不應繼續(xù)置入網(wǎng)片(臨床原則)。在生物材料方面，該指南認為自體筋膜的恥骨陰道懸吊術(pubovaginal sling, PVS)是一種有效的治療方法，但特別指出，豬皮和尸體筋膜替代自體筋膜已被證實效果較差[11]。另外，指南認為雖然干細胞治療尿失禁可能是一種未來的選擇，但目前沒有足夠的數(shù)據(jù)支持這一療法(專家意見)。藥物治療被認為對SUI無效，僅能改善急迫性尿失禁癥狀，因此，在本指南中未將其列為治療方案。

5 特殊病例的處理

對于尿道固有括約肌缺陷型(intrinsic sphincter deficiency, ISD)SUI，該指南認為可以向患者提供恥骨陰道懸吊術、恥骨后尿道中段懸吊或尿道填充物(專家建議)。恥骨尿道懸吊術治療ISD型尿失禁其實存在爭議，在其他的一些指南中沒有推薦這一術式，而尿道周圍填充術存在需要反復注射的問題，因此，恥骨后尿道中段懸吊可能是一種更容易被臨床接受的治療方法。對于同時行尿道憩室切除術、尿道陰道瘺修補或尿道網(wǎng)片取出的SUI患者不應再行人工合成材料尿道中段懸吊(臨床原則)。對于有傷口愈合不良風險的患者(如接受放療，有明顯瘢痕形成，軟組織質(zhì)量差)，醫(yī)師應堅決避免使用網(wǎng)片(專家建議)。對于同時存在盆腔器官脫垂和SUI的患者，行盆底重建手術時是否需要同時行抗尿失禁手術一直是臨床爭議的焦點，抗尿失禁手術能夠減少術后SUI的發(fā)生率，但也會增加手術相關并發(fā)癥風險，指南中建議醫(yī)師同患者進行充分溝通，共同決定是否行抗尿失禁手術。這類患者的手術方式選擇方面，醫(yī)師可行任意一種尿失禁手術，例如尿道中段懸吊術、恥骨陰道懸吊術、Burch手術(條件推薦，證據(jù)等級C級)。有神經(jīng)源性疾病影響下尿路功能(神經(jīng)源性膀胱)的SUI患者，在行手術治療前，應進行詳細的相關科室會診和準確的評估(專家建議)。對于某些特殊情況的患者(有生育要求、糖尿病、肥胖癥、老年人)，在經(jīng)過詳細的咨詢和準確的評估后，除其他懸吊方式外，醫(yī)師可提供人工合成材料尿道中段懸吊(專家建議)。

6 預后評估

醫(yī)師在手術后應早期與患者交流以評估其是否有任何嚴重的排尿問題、疼痛或其他未預期的情況。若患者有其中任何一種癥狀，應行詳細檢查(專家建議)。術后6個月對患者進行復查，對于有任何不良預后的患者應額外復查。隨訪時應當評估和記錄患者的主觀評價，應詢問患者尿失禁癥狀、用力排尿有無緩解，近期有無尿路感染、疼痛、性功能狀況及新發(fā)或加重的膀胱過度活動癥狀。檢查時應該進行包括所有手術操作部位在內(nèi)的全身體格檢查以評估傷口愈合情況，有無觸痛，網(wǎng)片有無暴露(應用人工合成網(wǎng)片懸吊時)及其他潛在的不良事件，可以采用標準化問卷(如PGI-I)來評估患者的殘余尿[12]。

本指南對SUI的臨床治療實踐有較好的指導意義，但由于高質(zhì)量的文獻有限，因此許多觀點證據(jù)等級較低，期望今后通過開展更多的高質(zhì)量臨床研究加以明確。