李毛召 李文強(qiáng)

先天性DDH為髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常, 髖臼和股骨頭之間失去正常解剖關(guān)系, 致使小兒出生之后髖臼無(wú)法和股骨頭進(jìn)行覆蓋的一種疾病, 是髖部疾病發(fā)生的主要原因之一［1］。DDH在我國(guó)發(fā)病率約為4%, 在早期該病并無(wú)明顯的癥狀, 部分輕度、中度病變患者在青少年時(shí)期容易出現(xiàn)漏診, 直至患者20歲后發(fā)展成為成人癥狀性退變性骨關(guān)節(jié)炎才到院就診, 是目前成人髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)的原因［2］。DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者多為外晚期骨關(guān)節(jié)病, 會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)功能障礙, 患者的工作、生活受到明顯限制?；颊叨嘁蛞酝Ｊ刂委熜Ч患? 因此選擇了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療［3,4］。本文選取2014年4月5日～2015年4月5日本院進(jìn)行手術(shù)治療的50例DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者參與本次研究, 分析DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療所取得的臨床效果, 探究全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年4月5日～2015年4月5日本院進(jìn)行手術(shù)治療的50例DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者, 男女比例17∶33, 年齡21～62歲, 平均年齡(39.26±8.58)歲。41例患者為單側(cè), 9例患者為雙側(cè)。PEMER分型：Ⅰ度23例, Ⅱ度18例, Ⅲ度5例, Ⅳ度4例。所有患者均出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛, 患者和家屬對(duì)此次治療方案、術(shù)后鍛煉等均有所了解, 均簽署知情同意書(shū)。排除語(yǔ)言溝通障礙者、病理性骨折者、術(shù)前半年內(nèi)接受過(guò)正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療者、凝血功能障礙者、長(zhǎng)期服用藥物影響骨質(zhì)代謝者、治療依從性低者、嚴(yán)重腎臟疾病者。

1. 2 治療方法 患者均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。①術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)患側(cè)髖關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛、疾病對(duì)工作和生活造成嚴(yán)重影響的患者, 需要進(jìn)行骨盆正位片、患側(cè)股骨上段正側(cè)位X線(xiàn)片拍攝, 手術(shù)前所有患者均接受術(shù)前檢查, 對(duì)于Ⅲ度、Ⅳ度患者的真臼位、深度、大小、前傾角度進(jìn)行明確, 通過(guò)CT了解患者真臼環(huán)完整性、股骨近端髓腔的寬度。手術(shù)前, 需要進(jìn)行雙下肢長(zhǎng)度的測(cè)量, 了解準(zhǔn)確的短縮程度。加強(qiáng)患者骨質(zhì)狀況、股骨頭脫位狀況、髖臼形態(tài)以及短縮狀況進(jìn)行了解, 加強(qiáng)真臼、假臼發(fā)育不良者需要進(jìn)行多層CT平掃、三維重建, 對(duì)患者的真臼和周?chē)琴|(zhì)狀況、股骨髓腔大小進(jìn)行了解, 準(zhǔn)備好適合的骨水泥型、非骨水泥型小號(hào)髖臼假體、直柄小號(hào)股骨假體。②手術(shù)方式。手術(shù)均由同1名醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作, 均為同一個(gè)手術(shù)入路?；颊哌M(jìn)行全身麻醉(全麻)或連續(xù)硬膜外麻醉, 切口均為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口。Ⅰ度患者手術(shù)處理方式和一般的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方式基本一致, 并無(wú)其他特殊要求。Ⅱ度患者需要經(jīng)髖臼銼讓變淺的髖臼中央加深, 髖臼銼方向朝向髖臼后上方加深、擴(kuò)大其髖臼, 減少向前導(dǎo)致薄髖臼前壁出現(xiàn)磨穿。Ⅲ度、Ⅳ度患者(特別Ⅳ度患者)需要將攣縮的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行完全切除, 進(jìn)行筋膜、肌腱的松懈, 其中將髂腰肌于小粗隆的附著。若股骨下移未到位,則可對(duì)患者的臀中肌臀小肌深面的腱性組織進(jìn)行切斷或松解。因?yàn)楣晒穷^脫位會(huì)致使髖臼變淺、變平, 臼頂呈斜坡?tīng)?以圓韌帶作為標(biāo)志將真臼顯露, 必要時(shí)需要將經(jīng)觸摸坐骨支恥骨支走行或者術(shù)中攝片以進(jìn)行真臼位置的確定。以前傾10°外展45°從小至大經(jīng)髖臼銼進(jìn)行造臼, 需要注意髖臼銼方向, 以保障直入的髖臼傾斜度＜50°, 盡量將髖臼假體被銼磨后的骨性髖臼大部分或全部覆蓋, 若覆蓋＜70%, 則需經(jīng)結(jié)構(gòu)性植骨進(jìn)行髖臼假體覆蓋的增加。股骨側(cè)選擇合適直徑大小的股骨假體, 維持15°前傾角。患者以術(shù)前評(píng)估和術(shù)中觀察作為依據(jù), 進(jìn)行生物型假體固定的選擇。③術(shù)后處理。術(shù)后主要是進(jìn)行抗炎對(duì)癥處理, 避免出現(xiàn)感染, 加強(qiáng)對(duì)應(yīng)激性潰瘍、抗凝以及深靜脈血栓預(yù)防處理。在術(shù)后患肢處需進(jìn)行外展中立位, 術(shù)后第2天加強(qiáng)股四頭肌的等長(zhǎng)收縮, 在術(shù)后1周則需要應(yīng)用雙拐、助步器慢慢開(kāi)始下床活動(dòng), 術(shù)后6～8周進(jìn)行單拐, 術(shù)后10周則需要扶拐部分負(fù)重行走, 在術(shù)后12周進(jìn)行棄拐完全負(fù)重。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪(fǎng)3年, 觀察患者并發(fā)癥情況, 比較患者術(shù)前術(shù)后Harris評(píng)分, 評(píng)分越高代表髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者術(shù)后接受3年隨訪(fǎng), 術(shù)后患者并未出現(xiàn)感染、假體松動(dòng)、脫位等并發(fā)癥。其中1例患者因?yàn)樗枨患?xì)小, 在進(jìn)行擴(kuò)髓腔時(shí)出現(xiàn)股骨小粗隆劈裂骨折, 之后進(jìn)行捆綁固定,裂縫骨缺損處植骨, 之后愈合聯(lián)合。1例患者術(shù)后發(fā)生不完全性坐骨神經(jīng)麻痹, 在術(shù)后12周內(nèi)恢復(fù), 患者的感覺(jué)和肌力均恢復(fù)至正常。50例患者患髖疼痛已完全消失, 關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較為滿(mǎn)意, 雙下肢基本恢復(fù)等長(zhǎng), 患者步態(tài)顯示正常, 患者在生活之中可自理。Harris評(píng)分術(shù)前為(47.1±1.2)分, 術(shù)后為(86.9±2.3)分, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

在臨床骨科, DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎是常見(jiàn)疾病, 因?yàn)镈DH髖部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常發(fā)展, 患者出現(xiàn)股骨頭脫位、肢體不等長(zhǎng)、髖臼與股骨發(fā)育不良、軟組織痙攣以及肌肉萎縮等問(wèn)題, 因此手術(shù)治療難度比較大, 可能會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)、下肢功能難以恢復(fù)至正常水平, 難以達(dá)成術(shù)前的預(yù)期等問(wèn)題, 十分容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛［5］。DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者接受手術(shù)前, 需要慎重, 需要嚴(yán)格掌握患者的手術(shù)指征, 加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重者, 嚴(yán)重疼痛者且出現(xiàn)了明顯的功能障礙者, 若患者單純跛行且步態(tài)差, 無(wú)明顯的關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙者, 并無(wú)手術(shù)指征［6,7］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證為DDH合并進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)炎, 患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙和疼痛, 不適合進(jìn)行截骨術(shù)進(jìn)行治療。發(fā)育不良并非僅表現(xiàn)為跛行, 且無(wú)患髖關(guān)節(jié)疼痛的年輕患者也可能存在這一問(wèn)題?；俭y外展肌力出現(xiàn)明顯的下降, 且高位脫位骨盆骨量出現(xiàn)嚴(yán)重缺乏, 則不適進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療［8］。髖臼假體的放置一般會(huì)選擇以下兩種方法：①髖臼加深內(nèi)移動(dòng)以增加髖臼的覆蓋。該方法操作簡(jiǎn)單, 且近期療效較佳, 但是因?yàn)樾【嗜菀壮霈F(xiàn)磨損, 且旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移過(guò)度則會(huì)對(duì)下肢力線(xiàn)的變化造成影響, 極有可能出現(xiàn)膝外翻的可能。②植骨重建髖臼, 將較大的髖臼假體放置其中［9］。該方式有效的補(bǔ)充了前者的不足, 但相關(guān)報(bào)道顯示無(wú)菌性松動(dòng)的發(fā)生率比較高。治療中需要結(jié)合患者的術(shù)前評(píng)估, 了解患者髖關(guān)節(jié)機(jī)解剖分型, 根據(jù)患者分型展開(kāi)針對(duì)性的治療［10］。本研究中, 經(jīng)對(duì)50例患者手術(shù)治療研究, 原解剖位置重建髖臼中心以及足夠骨床面積成為了療效提升的關(guān)鍵, 在研究中一般選擇小號(hào)非骨水泥型假體。結(jié)果顯示, 50例患者術(shù)后接受3年隨訪(fǎng), 術(shù)后患者并未出現(xiàn)感染、假體松動(dòng)、脫位等并發(fā)癥?；颊呋俭y疼痛已完全消失, 關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較為滿(mǎn)意,雙下肢基本恢復(fù)等長(zhǎng), 患者步態(tài)顯示正常, 患者在生活之中可自理。Harris評(píng)分術(shù)前為(47.1±1.2)分, 術(shù)后為(86.9±2.3)分, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者是最為有效的方法, 在術(shù)前的影像學(xué)檢查需充分, 術(shù)中軟組織充分松懈, 在原解剖位置進(jìn)行髖臼重建, 必要時(shí)需進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨, 選擇合適患者的假體, 成為手術(shù)成功的保障。

綜上所述, DDH繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療, 臨床療效確切, 可有效提升Harris評(píng)分, 改善患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能, 可推廣。

［收稿日期：2018-04-23］