鄧月云 閆 偉 孫棟材 唐國(guó)明 周 海

（云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮 527300）

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）已取代傳統(tǒng)的開(kāi)放取石手術(shù)，成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要方法。建立合適的穿刺通道是提高經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)安全性和手術(shù)療效的關(guān)鍵。本文回顧分析2014年1月至2016年12月由同一術(shù)者完成的477例復(fù)雜性上尿路結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的臨床資料，評(píng)估上盞入路經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的療效與安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料：同期收治的477例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者，其中男188例，女289例。年齡21～77歲。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、泌尿系B超、KUB、IVP、CT平掃加三維重建等檢查。結(jié)石最長(zhǎng)徑0.8～71.5 cm，平均21.5 cm。將477例患者隨機(jī)分成兩組，其中觀察組208例，對(duì)照組269例。兩組性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石大小無(wú)顯著性差異。術(shù)前對(duì)癥治療，控制感染。

1.2 手術(shù)方法：兩組患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后，先取膀胱截石位，視頻監(jiān)視下將8/9.8Fr輸尿管鏡置入膀胱，找到術(shù)側(cè)輸尿管開(kāi)口，置入4Fr輸尿管導(dǎo)管。改取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，B超定位引導(dǎo)下，分別于11肋間或12肋下腋后線至肩胛線之間選擇穿刺點(diǎn)，按照垂直進(jìn)針、距離目標(biāo)腎盞最近、硬鏡擺動(dòng)范圍最大為原則選擇穿刺點(diǎn)。11肋間穿刺者應(yīng)緊貼下位肋上緣，對(duì)照組與觀察組分別選擇中下盞和上盞穿刺。穿刺成功后，置入安全導(dǎo)絲，切開(kāi)皮膚約1 cm，沿導(dǎo)絲依次置入10～20Fr筋膜擴(kuò)張噐，并置入20Fr套管，沿套管置入8.5/12Fr腎鏡，找到結(jié)石，取氣壓彈道或鈥激光碎石，將結(jié)石擊碎，用取石鉗將較大的石塊取出，用生理鹽水將碎石塊沖出體外，拔出輸尿管導(dǎo)管，置入安全導(dǎo)絲，沿安全導(dǎo)絲將5Fr雙J管放于輸尿管內(nèi)。檢查腎盂腎盞內(nèi)無(wú)殘余碎石塊，無(wú)明顯活動(dòng)性出血，順利拔鏡。隨后放置經(jīng)皮腎導(dǎo)尿管一條。用7號(hào)絲線縫合切口并固定導(dǎo)尿管，術(shù)畢。所有患者均由同一組手術(shù)人員完成。

術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后第2～3天復(fù)查腹平片了解有無(wú)結(jié)石殘余及雙J管位置，若有結(jié)石殘余，根據(jù)殘余結(jié)石大小及部位決定下一步治療方案（體外沖擊波碎石、藥物排石或再次手術(shù)治療）。術(shù)后1周拔除腎造瘺管，4～6周拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間：從開(kāi)始穿刺到拔鏡的時(shí)間；術(shù)中失血量：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前血紅蛋白值和術(shù)后第1天復(fù)查血紅蛋白值以計(jì)算術(shù)中失血量；Ⅰ期結(jié)石清除率：根據(jù)術(shù)后第3天復(fù)查KUB結(jié)果計(jì)算，術(shù)后結(jié)石最長(zhǎng)徑＜0.4 cm定義為無(wú)臨床意義的結(jié)石；并發(fā)癥：包括圍手術(shù)期的液氣胸、發(fā)熱、出血、疼痛、尿外滲等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS12軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組均一次成功建立通道。觀察組手術(shù)時(shí)間77.27 min與對(duì)照組76.28 min無(wú)顯著性差異。觀察組出血量（116.85 mL）少于對(duì)照組（131.67 mL），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 觀察組Ⅰ期結(jié)石清除率88.46%（184/208）高于對(duì)照組69.52%（187/269），結(jié)實(shí)殘余11.54%（24/208）低于對(duì)照組30.48%（82/208），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者均未出現(xiàn)胸膜損傷、尿外滲及其他臟器損傷：觀察組9例、對(duì)照組7例術(shù)后出血需輸血，其中觀察組2例采用介入栓塞治療后好轉(zhuǎn)；觀察組8例、對(duì)照組9例術(shù)后體溫超過(guò)38 ℃，經(jīng)抗生素治療后降至正常；觀察組11例、對(duì)照組7例術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)腰部疼痛（需用止痛藥物）；無(wú)其他并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

上尿路結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，占所有住院患者首位。常用的治療方法包括藥物排石、體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管腎鏡取石術(shù)（URL）、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）和輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)等。PCNL是目前治療復(fù)雜上尿路結(jié)石的主要方法。選擇合適的腎盞入路建立經(jīng)皮腎鏡通道是提高結(jié)石清除率、手術(shù)安全性高、減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。復(fù)雜性腎結(jié)石由于結(jié)石體積大、數(shù)量多，其穿刺路徑的選擇尤為重要。通常在第11肋間或12肋下腋后線到肩胛線間的區(qū)域選擇穿刺點(diǎn)。但對(duì)部分位置較高的腎上盞結(jié)石、復(fù)雜的鹿角形結(jié)石、鑄型結(jié)石等，需在第11肋間或第10肋間穿刺腎上盞。但由于高路徑位置較高，易損傷肺臟或胸膜，操作難度較大而較少被應(yīng)用。

3.1 上盞入路的優(yōu)勢(shì)：其一，從解剖上看，腎盞腎盂形態(tài)大部分屬于腎內(nèi)型和中間型[1]，各盞頸相對(duì)短而寬，故輸尿管鏡容易從上盞進(jìn)入中下盞內(nèi)，且鏡頭活動(dòng)范圍較大，便于觀察上、中、下三盞，腎通道組織二次損傷的可能性小，從而有利于清除各盞結(jié)石，減少術(shù)中出血。其二，從上盞穿刺入路，距離腎門較遠(yuǎn)，損傷大血管的可能性相對(duì)較小。腎結(jié)石在形成過(guò)程中，由于重力原因，多位于腎中下盞及腎盂，致使大部分鹿角形結(jié)石及腎盂結(jié)石形成的擴(kuò)張積水以上盞為主。夏磊[2]等的項(xiàng)一研究中，746例腎結(jié)石所致腎積水患者中，588例（78.8%）位于腎上盞，故從上盞穿刺相對(duì)較容易。

3.2 上盞入路的療效與安全性：胸膜返折在腋中線與第10肋相交，在肩胛線與第11肋相交，而腎上極緊貼第11、12肋，故經(jīng)上盞入路穿刺易損傷肺和胸膜。Atallah[3]等的研究發(fā)現(xiàn)，胸膜損傷以上盞入路最常見(jiàn)。張剛[4]等的研究顯示，第11肋外1/3至腋后線的11肋間隙屬于安全穿刺區(qū)域，且第11肋間穿刺能滿足大多數(shù)腎上盞穿刺入路的要求，在該區(qū)域穿刺可減少胸膜損傷并發(fā)癥的發(fā)生。另外，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作、術(shù)中細(xì)致耐心，都可減少并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外大量研究[5-7]顯示，經(jīng)上盞與經(jīng)中下盞穿刺在并發(fā)癥上無(wú)顯著性差異。本研究亦顯示上盞組與中下盞組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明經(jīng)上盞穿刺安全可靠。

經(jīng)上盞入路碎石取石術(shù)由于操作方便、鏡頭活動(dòng)范圍大，在提高結(jié)石清除率上有一定優(yōu)勢(shì)。本研究中，對(duì)照組Ⅰ期結(jié)石清除率高于觀察組。經(jīng)上盞入路經(jīng)皮腎鏡因其操作難度較大而較少被應(yīng)用，但其視野開(kāi)闊、穿刺擴(kuò)張容易、結(jié)石清除率高等優(yōu)勢(shì)明確。當(dāng)臨床上考慮建立中、下盞通道到難以取得滿意效果時(shí)，可由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師選擇上盞入路經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。

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