辛明霞

（大連大學附屬新華醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

在進行血液透析的過程中，首先要確保血液循環(huán)通路的及時建立[1]，這樣一來，才能最大程度確保血液透析的有效實施。如果患者的前臂靜脈或者動靜脈距離相離過遠，不能夠行異體血管移植或者人造血管移植時，就需要合理應用節(jié)段性自體血管移植方法[2]，進行處理，現(xiàn)將主要流程和結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2015年3月至2016年3月我院共收治腎功能衰竭患者30例，均行大隱靜脈移植術治療，其中有18例男性，12例女性，20例為慢性腎小球腎炎患者，10例為糖尿病腎病患者，均屬于腎功能衰竭，且所有患者均行血液透析。

1.2 研究流程

1.2.1 制備自體血管：首先采用局部麻醉的方法，在左側(cè)粗直的大隱靜脈處進行。并合理無菌消毒，選取inguinal ligament內(nèi)部約三分之一的下側(cè)1.5 cm處，進行斜切，斜切口選取平行在inguinal ligament處[3]，切口長度控制在5 cm或者6 cm，將皮膚以及皮下組織進行切割處理，在femoral artery搏動的內(nèi)側(cè)將superficial fascia切開[4]，完全暴露大隱靜脈，并仔細小心的分割大隱靜脈，選取一定長度，應用生理鹽水進行傷口的處理清洗，修整完成后放置肝素生理鹽水進行備用。

1.2.2 具體流程：在手術進行前，需要選擇合適的切口以及皮下隧道，從而對內(nèi)側(cè)的subclavian vein狹窄發(fā)生程度予以判斷?；颊弑３制教傻捏w位，手術側(cè)上肢向外延伸，采用局部麻醉方法處理完成后，在肘關節(jié)前側(cè)和移植自體血管的彎曲頂點進行切口處理，將皮膚和superficial fascia切開，選擇內(nèi)徑超過4 mm的淺靜脈進行備用處理。在肘內(nèi)側(cè)將deep fascia切割，將肘部動脈拿取出留作備用。對移植血管壁滲漏的情況以及小的血管分支情況進行檢查，如果出現(xiàn)裂口和分支情況，應用7/0無損傷縫線修理或者應用0號絲線將其結(jié)扎成血管小分支。進行兩次皮下隧道的處理，應用皮下隧道器進行。選取移植血管的一側(cè)，從肘部切口引開到腕側(cè)切口后，再次引到肘部切口，以此形成U型管，在這一過程中，要保證移植的血管不能進行扭轉(zhuǎn)打折或者成角。其中在腕部的U型頂點應保證順暢，角度應開的更大，防止成角出現(xiàn)。

吻合方式：上肢橈動脈和頭部靜脈、或肘正中靜脈相互吻合，Brachial artery和頭部靜脈、肘正中靜脈相吻合時，則可以采用動靜脈側(cè)端吻合形式，首先和動脈端吻合，吻合口直徑控制在最大0.8 cm，從而保證血流量的充足，同時對移植血管的滲血情況進行檢查，再次將靜脈端吻合，流出道設置要是移植靜脈口徑的1.5倍，從而保證血液循環(huán)的順暢性，在縫合吻合口的位置達到三分之二時，將動脈端血管夾放開，不放開靜脈端血管夾，沖刷血流，使已經(jīng)成型的血栓沖出，將肝素生理鹽水注入后吻合其余部分，所有均應用7-0損傷縫線連續(xù)吻合。吻合完成后，放置動脈端血管大約半分鐘，再次將靜脈血管夾張開，將氣體完全排除，避免氣栓形成。最后對上述觀察大約10 min，對吻合口血流情況進行細致檢查，手術過程中藥將血管完全游離，吻合的位置要完整自然，對于腕側(cè)切口的位置移植血管時，要觀察是否血流充盈，異常情況發(fā)生要及時解決。手術完成后行基礎的抗凝療法以及抗感染和肌肉注射治療。

2 結(jié) 果

本次研究中，10例患者橈動脈和頭靜脈端一側(cè)吻合，15例患者和貴要靜脈端一側(cè)吻合，3例患者和肘正中靜脈端一側(cè)吻合，和肱動脈以及貴要靜脈端一側(cè)吻合患者2例，均行U形搭橋術治療。

所有患者均成功完成手術，手術后血管造瘺成功，未出現(xiàn)感染、血腫以及血管栓塞等不良反應，皮下觸和血管震顫，行聽診時存在雜音，通過多普勒超聲檢查，每分鐘，其血流量在600 ml以上，并可以確保透析過程中所需要的血流量充足。

在本次研究過程結(jié)束后，所有患者手術完成后均出現(xiàn)了程度不一的皮下水腫反應，但是均全部消失，術后需要至少保持28 d，才能使用內(nèi)瘺。本次研究中，有2例患者回醫(yī)院行血透穿刺時，由于穿刺的位置受到壓迫較長，最終導致了血栓的產(chǎn)生。經(jīng)過有效的手術治療后，瘺管再通并且可以持續(xù)應用。

所有患者需要每7 d行3次左右的穿刺血液透析，手術完成后需要對患者進行為期至少15個月，最長32個月隨訪，穿刺輕松，可以對血液透析的各項要求進行滿足，未出現(xiàn)假性血管瘤的情況。

3 討 論

通過以上數(shù)據(jù)的研究和討論，本次研究的30例患者均是由于進行靜脈缺如或者是動靜脈距離過長，同時患者沒有經(jīng)濟能力和不能進行人造血管移植搭橋，或者不能接受異體血管搭橋制作內(nèi)瘺的過程中，可應用于血透的治療，在臨床研究中是較為有效且符合臨床治療標準的。

在手術前可以行基礎性診斷，對肘部動脈博和肘部淺靜脈情況進行檢查，對患者大隱靜脈的大小和彈性進行有效了解，以此合理控制患者的日常飲食習慣，，改善患者貧血以及低蛋白血癥的情況。在手術過程中，要保證靜脈走向和血管是呈現(xiàn)吻合的態(tài)勢，也就是說移植的血管遠端處要接連動脈位置，近心端接靜脈，避免靜脈端對血流的影響。

同時想要保證內(nèi)瘺的通暢性，要注意選取的靜脈應粗且直，且具有較好的彈性，內(nèi)徑大于4 cm為最佳，和移植血管吻合的動脈內(nèi)徑要高于3 mm，從而有效保證血流量的順暢通順。尿毒癥患者的全身機體能力較差，所以傷口的恢復程度較弱，因此應對拆線的時間予以延長，最佳拆線時間為手術后的半個月為準。本次研究的相關論斷和付強、莊永青、郭曉靜等[5]、許光瑜、祝旭飛、管敏等[6]以及駱沙舟、胡俊梅、張莉等[7]專家論斷一致，臨床價值顯著。

[1]張登君,魏杰,郭秀生,等.自體腓骨移植重建橈骨遠端骨巨細胞瘤切除后的橈腕關節(jié)[J].中華顯微外科雜志,2013,36(6):548-552.

[2]劉盛,胡盛壽,宋云虎,等.冠狀動脈旁路移植術同期自體骨髓干細胞移植治療晚期缺血性心臟病臨床研究的早期結(jié)果[J].中國循環(huán)雜志,2009,24(4):300-303.

[3]趙國紅,謝振軍,孫華偉,等.吻合血管的腓骨移植修復下肢骨缺損的療效[J].實用臨床醫(yī)學,2014,15(4):58-60.

[4]趙國紅,廖忠林,謝振軍,等.吻合血管的腓骨移植修復下肢骨缺損的臨床體會[C].2014年江西省第八屆中西結(jié)合骨傷學術年會論文集,2014:59-63.

[5]付強,莊永青,郭曉靜,等.人工血管移植動靜脈造瘺術在慢性腎功能衰竭患者中的應用[J].廣東醫(yī)學,2013,31(18):2800-2801.

[6]許光瑜,祝旭飛,管敏,等.彩色多普勒超聲評價橈動脈血管條件對自體動靜脈造瘺術的臨床價值[J].局解手術學雜志,2014,23(6):615-616,617.

[7]駱沙舟,胡俊梅,張莉,等.肌間溝神經(jīng)阻滯用于動靜脈造瘺術臨床效果觀察[J].西南國防醫(yī)藥,2014,24(11):1223-1224.