瞿文君 趙潔華 許 翔*

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200160）

藥品是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療工作必不可少的必需品之一，由于治病救人的需要，其供應(yīng)鏈具有特殊性，即必備一定的藥品數(shù)量，這與減少成本的零庫存理念是相互矛盾的，如何解決成本與需求[1]，是藥品管理中相當(dāng)重要的任務(wù)。而藥品安全這一重大的民生和公共安全問題更是對藥品供應(yīng)鏈提出了高要求?；诋?dāng)前醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈管理， 藥品安全問題貫穿于藥品研發(fā)、生產(chǎn)流通及使用各個環(huán)節(jié)，一旦有環(huán)節(jié)出現(xiàn)不合理措施或者是技術(shù)不規(guī)范，很有可能導(dǎo)致藥品存在安全隱患，因此，醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈管理與藥品安全問題有著密不可分的關(guān)系，只有二者相互結(jié)合，相互約束，才能提高醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈管理水平，提升藥品安全管理質(zhì)量[2]。

我院與企業(yè)合作，探索出了一條新型醫(yī)院智能化供應(yīng)鏈（以下簡稱SPD）。SPD，即供應(yīng)（Supply）、加工（Processing）以及配送（Distributing），作為藥品在醫(yī)院內(nèi)部物流管理及控制需求的整體解決方案，包含三個控制管理：供應(yīng)管理、定數(shù)管理和配送管理。它通過建立信息流一體化與資源共享的藥品供應(yīng)模式，促使藥品供應(yīng)鏈延伸到醫(yī)療終端，并將醫(yī)藥增值服務(wù)傳遞到每一位患者。在實(shí)現(xiàn)零庫存，提高管理效率以及規(guī)范藥品貯存配送方面有重大幫助。

1 SPD平臺建設(shè)

1.1 數(shù)據(jù)庫服務(wù)器：HP DL388Gen8，E5-2620v2，32G內(nèi)存，磁盤1，2做Raid 1（磁盤陣列方式），磁盤3～7做Raid 5，磁盤8做熱備，數(shù)據(jù)庫服務(wù)安裝Windows Server 2008 R2正版操作系統(tǒng)，數(shù)據(jù)庫是Oracle 11 g。

1.2 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境：10M 電信光纖，防火墻。

1.3 系統(tǒng)開發(fā)、運(yùn)行環(huán)境：軟件環(huán)境：Windows 操作系統(tǒng)，個人計(jì)算機(jī)；開發(fā)工具：eclipse+oracle 10 g；開發(fā)語言：JAVA；系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境：Windows 操作系統(tǒng)，NC57框架

1.4 開發(fā)說明：本軟件基于NC57框架開發(fā)，后臺程序采用java語言編寫，軟件的編寫嚴(yán)格遵照NC57框架開發(fā)規(guī)范進(jìn)行開發(fā)，數(shù)據(jù)操作層，業(yè)務(wù)邏輯層和數(shù)據(jù)表現(xiàn)層嚴(yán)格分開，開發(fā)出重用性高且可維護(hù)性強(qiáng)的應(yīng)用程序。

1.5 SPD平臺重要功能模塊：供應(yīng)鏈平臺的功能模塊包含藥品請貨收貨管理、藥品結(jié)算、發(fā)票管理、藥品庫存管理以及報表管理等模塊。供應(yīng)鏈平臺系統(tǒng)接入我院HIS系統(tǒng)，每天的藥品消耗數(shù)量同時上傳我院HIS系統(tǒng)及供應(yīng)鏈平臺系統(tǒng)， 供應(yīng)鏈平臺系統(tǒng)中的藥品消耗信息僅涉及藥品結(jié)存數(shù)量，不包含處方的具體信息。各藥房等二級庫均接入供應(yīng)鏈平臺，以實(shí)現(xiàn)藥品收貨后自動上下架功能，并可在平臺系統(tǒng)中管理藥品批號等。

2 藥品零庫存

由于我院HIS系統(tǒng)及供應(yīng)鏈平臺系統(tǒng)同時接收藥品消耗數(shù)量，每天在HIS系統(tǒng)中各藥房藥師負(fù)責(zé)確認(rèn)藥品消耗，按時間節(jié)點(diǎn)兩個系統(tǒng)各自形成對賬單，做到“日清”。每周至少1次，由采購處相關(guān)人員進(jìn)行消耗結(jié)算，兩個系統(tǒng)生成的對賬單進(jìn)行匹配，匹配成功的數(shù)據(jù)形成消耗報表，交由供應(yīng)商上藥控股有限公司按照我院消耗的藥品數(shù)量，金額開具發(fā)票。匹配不成功的藥品在“對賬不通過數(shù)據(jù)”中僅對藥品協(xié)議價、采購系數(shù)加以修正，以使藥品匹配，做到“月結(jié)”。在這種用后結(jié)算模式下，每天的消耗對賬由藥劑科指定人員完成，采購中心則在月結(jié)時根據(jù)HIS對賬系統(tǒng)匯總月結(jié)報表和上藥進(jìn)行月結(jié)開票的確認(rèn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)處則根據(jù)發(fā)票和月結(jié)報表進(jìn)行付款。

通過該運(yùn)作方式，我院得以形成真正意義上的零庫存。在藥品使用前，藥品雖“身”在醫(yī)院，但并不入醫(yī)院藥庫，僅算供應(yīng)商移倉，由SPD人員管理，醫(yī)院藥劑科管理人員監(jiān)督收貨。在藥品使用后，進(jìn)行結(jié)算，歸入我院藥庫，成為我院藥品消耗數(shù)量，開具發(fā)票進(jìn)行付款。這不僅大大提升了醫(yī)院的資金效率，也杜絕了諸如壓貨等藥品購銷中的陋習(xí)。

3 藥品管理

我院藥品管理采取了“三權(quán)分立”的做法，藥品的使用目錄由我院藥事管理委員會通過討論及投票確定，后由醫(yī)務(wù)處下發(fā)確定使用的藥品品種至采購處，采購處執(zhí)行購買，由藥劑科監(jiān)管收貨，臨床藥師監(jiān)督藥品使用。這樣使藥品從準(zhǔn)入醫(yī)院至使用都透明化，防止以權(quán)謀私現(xiàn)象的發(fā)生。

而對于暫存庫房的藥品，由SPD人員管理，我院藥劑科藥庫負(fù)責(zé)人監(jiān)管，對于藥品的請貨、發(fā)票錄入和藥品養(yǎng)護(hù)等較為重要的方面，SPD供應(yīng)鏈采取智能化的管理方式監(jiān)控各個環(huán)節(jié)。

3.1 請貨管理：SPD供應(yīng)鏈的請貨方式主要為自動補(bǔ)貨。對照我院《臨床藥品基本目錄》，對目錄內(nèi)藥品設(shè)定監(jiān)控，按照一定規(guī)則，設(shè)置數(shù)量下限，當(dāng)各藥房在SPD平臺的庫存數(shù)量達(dá)到下限時，系統(tǒng)會自動發(fā)出請貨申請，由SPD工作人員確認(rèn)發(fā)送。多步驟藥品采購的實(shí)時監(jiān)控對于已采購藥品可做到動態(tài)查詢，隨時可知道所采購藥品的即時狀態(tài)。藥庫將藥品的采購后的狀態(tài)分為已采購、已開票、已配送、已到貨、暫缺貨、已發(fā)送和已接收這7種狀態(tài)。讓采購人員做到實(shí)時監(jiān)控，為臨床藥品供應(yīng)的及時、有效保駕護(hù)航[3]。

3.2 發(fā)票管理：發(fā)票管理分為兩塊，一為經(jīng)由上述藥品結(jié)算后產(chǎn)生的發(fā)票，統(tǒng)一發(fā)送至供應(yīng)鏈平臺，先經(jīng)SPD人員核實(shí)，后由我院采購處相關(guān)人員核對發(fā)票明細(xì)與電子對賬數(shù)據(jù)相一致，確認(rèn)后進(jìn)入付款流程。這種途徑避免了手工輸入發(fā)票，從而減少誤差產(chǎn)生，同時也減輕了藥庫工作人員的負(fù)擔(dān)。二為精麻藥等仍舊采取貨票同行的藥品，由我院藥庫負(fù)責(zé)藥師驗(yàn)收確認(rèn)后，手工錄入發(fā)票，入賬，再由采購處人員進(jìn)行發(fā)票的核對確認(rèn)。

3.3 有效期及藥品的養(yǎng)護(hù)：每個月的15日前，SPD人員會對各個庫房及藥房的藥品進(jìn)行全面的有效期養(yǎng)護(hù)及盤查。統(tǒng)計(jì)有效期在10個月內(nèi)的藥品品種以及數(shù)量，并且填寫藥品的月度使用量。相關(guān)人員將數(shù)據(jù)制作表格放于在SPD的內(nèi)網(wǎng)中轉(zhuǎn)站中。庫房管理人員根據(jù)使用情況對藥品做上下限的調(diào)整，對于滯銷產(chǎn)品及時做退貨處理，對于部門使用量不均衡的品種及時做相應(yīng)的部門間調(diào)度安排。然后將表格發(fā)回網(wǎng)站中做出相應(yīng)的指示，SPD倉間管理員會按指示進(jìn)行處理，并將半年效期藥品上墻。對于冷鏈藥品（生物制品、血制品、疫苗等），每臺冰箱配備了冷鏈監(jiān)控系統(tǒng)，一旦溫度異常，自動報警系統(tǒng)會及時發(fā)送消息給相應(yīng)庫房的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)人則對冷庫進(jìn)行排查。

4 藥品配送與使用

4.1 藥品配送：住院藥房向SPD物流人員交接藥品環(huán)節(jié)，采用藥品雙向交接柜，藥師將藥品從住院藥房按病區(qū)發(fā)放至各個柜中，物流人員定時在指定區(qū)域從外側(cè)打開柜門，將各個病區(qū)藥品裝入各自運(yùn)輸箱中。這樣既確保藥品發(fā)放與交接，又保持藥房潔凈與有序。SPD供應(yīng)鏈運(yùn)送由專門的物流運(yùn)輸人員負(fù)責(zé)，專人專區(qū)，專柜上鎖。使用特制的藥品運(yùn)輸箱，箱體帶鎖，到達(dá)病區(qū)后由護(hù)士開鎖，當(dāng)面清點(diǎn)，確保運(yùn)輸過程中藥品不被他人私拿或觸碰污染。所有冷鏈藥品在運(yùn)送的時候，要求SPD運(yùn)輸人員使用冷鏈專用箱進(jìn)行運(yùn)送，確保藥品質(zhì)量。急診藥房藥師調(diào)配靜脈輸注藥品后，直接由瑞士SWISSLOG運(yùn)送小車沿既定軌道自動送至輸液室，由急診輸液護(hù)士接收，避免了患者接觸輸液藥品發(fā)生遺漏或損壞的現(xiàn)象。

4.2 藥品使用：在SPD供應(yīng)鏈的末端位置，同樣是使用先進(jìn)技術(shù)管理，包括門診藥房采用的自動發(fā)藥機(jī)，住院藥房采用的自動包藥機(jī)等。門診采用瑞士品牌SWISSLOG的自動發(fā)藥機(jī)，患者取藥前先至取號機(jī)取號，機(jī)器智能系統(tǒng)會根據(jù)患者所需的藥品種類進(jìn)行分窗及給予隊(duì)列序號。發(fā)藥按要求由醫(yī)院藥師發(fā)藥且進(jìn)行用藥指導(dǎo)，后臺調(diào)配及發(fā)藥機(jī)補(bǔ)貨則由SPD供應(yīng)鏈藥學(xué)人員負(fù)責(zé)。住院藥房的自動包藥機(jī)采用的是日本品牌普樂得，采用日本湯山包藥袋。同樣也是SPD人員對醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)配，由醫(yī)院藥師進(jìn)行再次核對，并由SPD供應(yīng)鏈運(yùn)輸人員將藥品送去各病區(qū)。

5 討 論

5.1 緊急事態(tài)處理：由于SPD供應(yīng)鏈多采用信息化技術(shù)進(jìn)行藥品的配發(fā)，如何保障突發(fā)事件下的藥品供應(yīng)，我們特別建立了藥品配方突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)預(yù)知可能故障時，諸如計(jì)算機(jī)軟件遇重大改動或變更程序時，由計(jì)算機(jī)中心提前告知臨床藥學(xué)科負(fù)責(zé)人，SPD負(fù)責(zé)人，SWISSLOG負(fù)責(zé)人，各方人員應(yīng)在院方要求的規(guī)定時間內(nèi)到場。如遇突發(fā)故障，發(fā)藥機(jī)，取號機(jī)均不正常：患者統(tǒng)一到咨詢窗口取號交處方，待咨詢窗口藥師審方并在電腦中確認(rèn)后，分配窗口，SPD人員接收處方快速調(diào)配，窗口人員核對患者信息，根據(jù)處方發(fā)放藥品。與此同時，醫(yī)院信息科與自動發(fā)藥或包藥機(jī)的駐場工程師積極解決問題，如是機(jī)器硬件或軟件重大故障，則廠方工程師應(yīng)于2 h內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，4 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)故障原因并修復(fù)故障。

5.2 用后結(jié)算對我院藥品供應(yīng)的影響：采取用后結(jié)算，原先的多供應(yīng)商供貨，轉(zhuǎn)為單一上藥SPD供貨，導(dǎo)致藥品緊缺、斷貨、停產(chǎn)等信息不能及時、完整地反饋到醫(yī)院。藥品采購員必須主動搜集藥品信息，確保醫(yī)院藥品正常供應(yīng)。但先使用，后付費(fèi)的采購模式減輕了醫(yī)院的資金壓力，使醫(yī)院能騰出資金用于更好的醫(yī)院建設(shè)等領(lǐng)域。按照實(shí)際使用量開具發(fā)票，也杜絕了藥商壓貨，在黨風(fēng)廉政建設(shè)，防止腐敗上也有積極的作用。

6 結(jié) 語

藥品供應(yīng)鏈服務(wù)是企業(yè)熟悉的服務(wù)領(lǐng)域，企業(yè)由相應(yīng)的專業(yè)能力和經(jīng)營資源，可以方便其將藥品供應(yīng)鏈管理向兩端延伸，有助于改善整體藥品供應(yīng)鏈的運(yùn)行，提升藥品供應(yīng)鏈的整體效率，最終使患者享受到便利及實(shí)惠[4]。另外通過企業(yè)對醫(yī)院人力及設(shè)備的投入，降低了醫(yī)院的總體運(yùn)行成本，一定程度上減少了實(shí)施藥品“零差價”后醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。由此看來醫(yī)院智能化供應(yīng)鏈?zhǔn)欠闲滦蝿菹箩t(yī)藥改革的新動向，并且在藥品方面取得的寶貴經(jīng)驗(yàn)，為智能化供應(yīng)鏈應(yīng)用于耗材和試劑管理提供了良好的基礎(chǔ)。

[1]聶喆.網(wǎng)絡(luò)模式下醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈及其優(yōu)化[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2008,3(4):48-49.

[2]王春鳴,王宇,許知真.安全管理視角下的醫(yī)院供應(yīng)鏈管理體系建設(shè)[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(10):111-113.

[3]陳彬,蘇克劍,孫琳,等.醫(yī)院藥品采購新模式[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2015,34(8):197-198.

[4]王丹,陸國紅,沈潔.醫(yī)院與企業(yè)合作實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)鏈管理的探索與時間[J].中國藥房,2014,25(25):231.

[5]王軼,張留弟,陳璐,等.新醫(yī)改背景下基于VMI模式建立的醫(yī)院藥房管理新模式探討[J].中國藥房,2015,26(28):3953.