熊婷，陳家應，胡丹，毛如虎，周韶谷，朱亞*

本文創(chuàng)新點：

運用半結(jié)構(gòu)式訪談，對南京市浦口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人、家庭醫(yī)生及其團隊成員共31名進行知情人深入訪談，從供方視角了解南京市浦口區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展情況、面臨的主要問題及改善對策，為進一步推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考依據(jù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊為核心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，在充分告知、自愿簽約的工作原則下，全科醫(yī)生與服務(wù)家庭以簽約的形式建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供連續(xù)、安全、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理［1-3］。新醫(yī)改明確提出了“?；?，強基層，建機制”的工作重心，實施家庭醫(yī)生制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進行改革發(fā)展的重要途徑［4］。為加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，2016年6月國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委發(fā)布《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號），明確指出實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑［5］。2016年，南京市浦口區(qū)正式開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的試點工作，本研究運用半結(jié)構(gòu)式訪談，對南京市浦口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人、家庭醫(yī)生及其團隊成員共31名進行知情人深入訪談，從供方視角實證調(diào)查，深入分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展現(xiàn)狀以及面臨的主要問題，為南京市浦口區(qū)進一步推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年7月，采用便利抽樣法選取南京市浦口區(qū)橋林街道、星甸街道、泰山街道、湯泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取1名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人；采用便利抽樣法抽取橋林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2名家庭醫(yī)生，星甸街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6名家庭醫(yī)生及其團隊成員，泰山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心14名家庭醫(yī)生及其團隊成員，湯泉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5名家庭醫(yī)生及其團隊成員進行訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 深入訪談 采用自制訪談提綱，通過面對面訪談主要了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展情況、居民的接受程度、服務(wù)過程中面臨的主要問題與建議等。訪談內(nèi)容包括：簡單介紹開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)工作與開展情況，如開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要形式、簽約居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的接受程度等；家庭醫(yī)生簽約后的特色服務(wù)項目與主要服務(wù)內(nèi)容等；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對居民分級診療有哪些幫助，如何才能實現(xiàn)分級診療；目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作面臨哪些主要問題和困難（例如工作量和方式、收入、培訓、晉升等），有哪些改進建議。

1.2.2 資料整理與分析 將所收集到的錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字資料，每次訪談均轉(zhuǎn)錄成1份Word文檔。利用主題框架法對訪談資料進行分析編碼，根據(jù)提綱并按照事先確定的規(guī)則提取錄音文件中的有效內(nèi)容，整理歸納，最終形成訪談結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 受訪者基本信息 31名受訪者中，女19名，男12名；年齡26～58歲，平均年齡40歲；本崗位工作年限2個月～32年，平均14年；學歷：本科17名，大專7名，中專7名。

2.2 南京市浦口區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

2.2.1 南京市浦口區(qū)衛(wèi)生與計劃生育局組織家庭醫(yī)生簽約服務(wù)培訓 自2016年年初，南京市浦口區(qū)衛(wèi)生與計劃生育局積極組織各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導與相關(guān)家庭醫(yī)生負責人進行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的學習與培訓，使醫(yī)務(wù)人員對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所包含的服務(wù)項目（如體檢、健康教育與宣講、隨訪、上下轉(zhuǎn)診等內(nèi)容）、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的重要性和考核要求、家庭醫(yī)生APP使用方法等有了全面而系統(tǒng)的了解。

2.2.2 對居民進行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的宣傳 家庭醫(yī)生的職責與功能對于廣大居民來講是一個新興事物，故南京市浦口區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均采取了一定的宣傳方式進行相關(guān)宣傳。主要包含以下3種方式：（1）全科醫(yī)生對前來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的門診患者進行宣傳。（2）制作宣傳單，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站的相關(guān)宣傳欄進行宣傳。（3）家庭醫(yī)生團隊到社區(qū)進行挨家挨戶的宣傳。除此之外，湯泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用醫(yī)院微信公眾號、街道廣場的大屏幕、街道的公眾號和社區(qū)宣傳報進行多方面聯(lián)合宣傳。

2.2.3 開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要形式 通過對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進行多方位宣傳，居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度有了初步了解，目前家庭醫(yī)生與居民簽約主要有以下兩種方式：（1）門診簽約：以高血壓、糖尿病慢性病團隊管理的重點人群為主進行簽約。（2）社區(qū)簽約：家庭醫(yī)生團隊進入社區(qū)面對面與居民進行現(xiàn)場簽約。

2.2.4 居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的接受程度 大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人訪談過程中反映大部分居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)接受度較高，且該項服務(wù)對有慢性病史的老年人吸引力最大，但多數(shù)年輕人因?qū)︶t(yī)療需求較小，加之在外打工，對自我健康顧及不周，故而對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不感興趣。但也有個別社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人反映因為前期的宣傳不充分導致居民接受程度較低。同時訪談中也有家庭醫(yī)生反映，部分患者擔心簽約后限制自己的看病自由，只能定點在簽約醫(yī)生所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，不能到二、三級醫(yī)院就診，從而影響下一年的續(xù)簽。

2.3 家庭醫(yī)生簽約后的特色服務(wù)項目與主要服務(wù)內(nèi)容

2.3.1 簽約后的特色服務(wù)

2.3.1.1 家庭醫(yī)生APP線上交流 簽約居民通過家庭醫(yī)生APP可與家庭醫(yī)生進行線上聯(lián)系，可進行預約就診、健康咨詢等服務(wù)項目，醫(yī)生也可以推送健康教育資料給居民。

2.3.1.2 家庭醫(yī)生公布手機號以方便溝通 家庭醫(yī)生團隊向所在社區(qū)簽約居民公開手機號，無論是疾病方面還是健康、保健方面的問題，均可以隨時打電話進行咨詢。

2.3.1.3 發(fā)放家庭醫(yī)生簽約服務(wù)卡，享受特定醫(yī)療服務(wù)項目折扣 為了吸引居民簽約并使之得到相應的實質(zhì)性的優(yōu)惠服務(wù)，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對自身實際情況進行了相關(guān)優(yōu)惠政策的探索，如星甸街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對簽約居民免除掛號費和減半住院床位費，泰山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對簽約居民給予胃鏡檢查費用五折的優(yōu)惠，且口腔科、中心康復科提供的診療項目醫(yī)療費用打八折。橋林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對簽約居民減免一部分就診費用等。

2.3.2 家庭醫(yī)生具體服務(wù)內(nèi)容

2.3.2.1 免費體檢 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年免費提供1次體檢，家庭醫(yī)生每個季度跟蹤簽約居民的血壓、血糖控制情況，免費測量血壓、血糖，然而值得注意的是家庭醫(yī)生所提供的服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇存在重疊，對于慢性病患者，即便不簽約也同樣享受每年1次免費體檢。

2.3.2.2 開具3個月的處方藥物 按基層開藥的相關(guān)要求，對于慢性病患者1次就診只能開半個月的藥，但簽約的慢性病患者可以開具3個月的藥物。

2.3.2.3 雙向轉(zhuǎn)診服務(wù) 根據(jù)已簽約患者的實際情況，提供二、三級醫(yī)院預約門診號源服務(wù)，做好向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務(wù)。

2.4 簽約居民分級診療存在的問題

2.4.1 簽約居民根據(jù)就醫(yī)需求自行前往二、三級醫(yī)院就醫(yī) 家庭醫(yī)生反映簽約居民就診時根據(jù)自身需求，攜帶自己的醫(yī)?？纯勺孕星巴嚓P(guān)的二、三級醫(yī)院就診，挑選滿足自我需求的相關(guān)專家，不需要家庭醫(yī)生為其進行轉(zhuǎn)診。同時，存在患者在二、三級醫(yī)院就診后回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補開轉(zhuǎn)診手續(xù)的情況。如某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任提及：“現(xiàn)在農(nóng)村經(jīng)濟條件好了，交通方便了，患者一般會自己選擇大醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)需要相關(guān)轉(zhuǎn)診證明時，患者或者家屬又會返回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，找相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行補開轉(zhuǎn)診證明，以此獲得醫(yī)保最大限度的報銷。”此舉與我國的分級診療制度相背離，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任戲稱“倒逼”現(xiàn)象。

2.4.2 家庭醫(yī)生APP轉(zhuǎn)診預約功能未起到實質(zhì)性的作用 訪談中家庭醫(yī)生反映家庭醫(yī)生APP轉(zhuǎn)診預約功能目前來說沒有起到實質(zhì)性作用。目前通過家庭醫(yī)生APP實現(xiàn)不了轉(zhuǎn)診，一方面，與二、三級醫(yī)院溝通不暢，且已開通醫(yī)院預留號源與可供選擇的專家有限，無相關(guān)綠色通道。另一方面，家庭醫(yī)生團隊人員自身年齡偏大，接受信息化程度較差，因此對家庭醫(yī)生APP不熟悉、不常使用，轉(zhuǎn)診服務(wù)仍通過人工實現(xiàn)，特殊情況下，醫(yī)生會動用私人關(guān)系進行預約。如某家庭醫(yī)生提及：“轉(zhuǎn)診通過平臺實現(xiàn)不了，我們只能通過私人辦法實現(xiàn)。”

2.5 目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作面臨的主要問題和困難

2.5.1 簽約流程過于繁瑣 大部分家庭醫(yī)生在訪談中提及，簽約過程中信息采集需要居民拿著身份證與醫(yī)?？ㄕ疵孢M行拍照，并上傳照片，否則系統(tǒng)審核不通過，這一舉措一方面增加了家庭醫(yī)生團隊的工作量，另一方面，居民擔心暴露個人信息，且年輕群體覺得舉著身份證拍照登記的方式是對人格的一種侵犯，并不愿意配合。

2.5.2 如何界定家庭醫(yī)生手機咨詢服務(wù)時間 向簽約居民公開手機號是浦口區(qū)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的特色項目之一，目的是為了能夠為簽約居民提供更好的服務(wù)。目前簽約居民以高血壓、糖尿病等慢性病重點人群為主，因其群體年齡偏大，會使用家庭醫(yī)生APP的老年人不多，故家庭醫(yī)生與服務(wù)對象之間的溝通交流以電話聯(lián)系為主。訪談中家庭醫(yī)生提及：“留電話后，居民不管工作時間還是非工作時間，居民有需求會隨時隨地找你，比如夜里孩子發(fā)燒了、半夜肚子疼，居民認為我不打電話給你我找誰呢？”

2.5.3 簽約居民對家庭醫(yī)生職責界定不清 家庭醫(yī)生在訪談中還反映，居民對家庭醫(yī)生的職能界定不清，以為家庭醫(yī)生等同于上門醫(yī)生，即家庭醫(yī)生應該是24 h隨叫隨到。訪談中家庭醫(yī)生提出：“簽約的時候，病人第一句話就是你們是要來我們家里服務(wù)嗎？家庭醫(yī)生不就是上門的嗎？這樣才叫家庭醫(yī)生呀?！币虼耍绻皇请娫挏贤?，簽約居民會認為服務(wù)不夠周到。

然而，對于上門服務(wù)、隨叫隨到，訪談中家庭醫(yī)生提出這是很難實現(xiàn)的，因為平時還有門診醫(yī)療工作需要承擔，故要滿足上門服務(wù)的話，除非利用自己休息時間過去，或者與患者預約時間進行服務(wù)。訪談中家庭醫(yī)生還提出上門服務(wù)的相關(guān)服務(wù)細則與管理條例需規(guī)范細化，且上門服務(wù)的及時性問題、服務(wù)距離問題、收費問題均值得進一步商榷。

2.5.4 激勵機制不健全，醫(yī)務(wù)人員積極性不高 目前浦口區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正在大力推進，各個家庭醫(yī)生團隊均完成了2016—2017年度的簽約人數(shù)指標，但對于后期開展家庭醫(yī)生具體的服務(wù)內(nèi)容仍處于摸索與細化過程。訪談中某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任提及原本按照南京市浦口區(qū)有關(guān)規(guī)定，完成一個簽約患者的獎勵額度為50元，而實際情況是，浦口區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行一年多來，政府資金投入尚未到位，相應的考核激勵機制也有待完善，目前醫(yī)務(wù)人員積極性不高，究其原因，其中之一是醫(yī)務(wù)人員自感付出和收入不成比例。訪談中，某家庭醫(yī)生提及：“去年我簽了300多份，一年下來工資只比前年多幾千塊，平均下來每月多幾百塊，付出和收入不成比例，像7月的這個天氣，我們到外面去挨家挨戶地跑，那我是為什么呢？”

2.5.5 簽約后藥品種類配備不全，未能滿足居民實際需求 目前國家為滿足社區(qū)患者用藥需求，對社區(qū)用藥目錄進行大力放開，但是社區(qū)用藥仍然存在種類不全的問題［6］。基層能用藥品品種太少，不能滿足患者的醫(yī)療需求，與王彤等［7］訪談北京市城區(qū)全科醫(yī)生得到的結(jié)果相似［7］。訪談中家庭醫(yī)生提到：“口腔科治療厭氧菌感染，只有輸液用的奧硝唑，連口服的替硝唑都沒有。治療方式只有輸液，其實完全可以用口服藥物治療?！?/p>

2.5.6 原全科醫(yī)生引入家庭醫(yī)生模式后工作量增加、精力不濟 目前南京市浦口區(qū)的家庭醫(yī)生團隊多是原全科醫(yī)生組成，其除了現(xiàn)有的門診工作外，還承擔公共衛(wèi)生工作，現(xiàn)在實行簽約后，家庭醫(yī)生服務(wù)也增加了進來，時間與精力不足。訪談中家庭醫(yī)生反映：“家庭醫(yī)生簽約工作開展以來，工作量比以前多多了，早上六點多就出門了，晚上到七、八點才回來，到家后白天簽約的材料還要錄入?！比藛T問題也是亟待解決的問題，有家庭醫(yī)生反映：“一個社區(qū)有幾千名居民，但是家庭醫(yī)生卻沒有幾個，要開展相關(guān)工作談何容易，服務(wù)講的也都是空的?！?/p>

2.5.7 家庭醫(yī)生APP需要進一步完善相關(guān)項目的開發(fā)目前簽約審核程序過于復雜，必須至少4張照片才能通過審核，其次15歲以下兒童，因為無身份證無法通過審核系統(tǒng)，導致簽約從技術(shù)層面上無法實現(xiàn)全覆蓋。訪談中相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反映目前除了簽約模塊能夠使用外，轉(zhuǎn)診、健康宣傳等其他模塊均存在問題，尚不能正常使用。

3 討論

3.1 政府財政投入需到位，完善績效考核機制 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任指出：“家庭醫(yī)生簽約想做好，財政必須要投入。制定完善的績效考核激勵機制，簽約病人的完成數(shù)量和質(zhì)量與醫(yī)生薪酬掛鉤，醫(yī)生便有了積極性，才能把這項工作實實在在地做好。細化簽約服務(wù)內(nèi)容，讓簽約居民真實地感受到便捷與實惠?！蹦壳?，浦口區(qū)完成一個簽約居民的獎勵額度為50元，訪談中有的醫(yī)生說“我不在乎這50塊錢，不愿意干”，后期關(guān)于激勵與績效標準還有待進一步商討確定。

3.2 醫(yī)保助力家庭醫(yī)生，切實保障落實分級診療制度家庭醫(yī)生是完善分級診療的關(guān)鍵手段，目前患者拿著醫(yī)?？ň涂梢宰灾鬟x擇就醫(yī)，家庭醫(yī)生對其就醫(yī)幾乎沒有約束力，故醫(yī)保部門需采取相關(guān)措施，能在報銷政策上有所體現(xiàn)，以增加家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的約束力。訪談中部分醫(yī)生提及：“醫(yī)保需制定相關(guān)政策，你不找家庭醫(yī)生看病，直接到上級醫(yī)院看病，就不給你報銷?！蓖瑫r探索醫(yī)保報銷制度的相關(guān)監(jiān)管機制，防止“倒逼”現(xiàn)象的出現(xiàn)。探索與完善和家庭醫(yī)生服務(wù)模式相匹配的醫(yī)保報銷政策，使家庭醫(yī)生服務(wù)落到實處，給群眾帶來便利，從而實現(xiàn)社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診，體現(xiàn)健康“守門人”的作用［8］。

3.3 加強醫(yī)療知識培訓與溝通技巧，招募家庭醫(yī)生人才 訪談中家庭醫(yī)生指出：“在日常工作中需要多做關(guān)于慢性病健康管理、康復護理等方面的培訓，提高醫(yī)療技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量，為簽約居民提供更好的醫(yī)療服務(wù)。溝通的技巧與能力需進一步加強，更快速了解病人訴求。”目前健康宣教材料主要針對高血壓與糖尿病人群，后期需覆蓋更多的病種，健康教育宣傳內(nèi)容需更細致且有針對性，能真正在簽約居民的日常生活與飲食上給出指導性意見。訪談中得知近幾年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心招聘醫(yī)務(wù)人員相對好招些，主要是從安徽等地區(qū)招聘，但人手仍然緊缺。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任建議基層醫(yī)療行業(yè)采用定向培養(yǎng)的方式來解決人手少的問題。

3.4 增加藥品品種以及醫(yī)保報銷的常用藥物 訪談中家庭醫(yī)生提到：“一患者高血壓兼頭昏，需要吃兩種以上的高血壓藥，外加治頭暈的藥，目前只有一種藥能報銷，幾種藥疊加在一起，價格就高了?！惫试黾铀幤返钠贩N以及醫(yī)保能報銷的常用藥物，既滿足患者的用藥需求，同時又減輕患者的經(jīng)濟負擔。

3.5 完善家庭醫(yī)生APP平臺 通過應用家庭醫(yī)生APP以實現(xiàn)家庭醫(yī)生與居民間更好的聯(lián)系，其在優(yōu)化服務(wù)、簡化簽約手續(xù)、提高服務(wù)效率等方面均具有良好的優(yōu)勢。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前在浦口區(qū)，家庭醫(yī)生APP平臺由于設(shè)計上存在不足，家庭醫(yī)生和簽約居民還不習慣使用。建議完善家庭醫(yī)生APP建設(shè)，發(fā)揮家庭醫(yī)生APP的作用。另外，要簡化簽約程序，完善轉(zhuǎn)診、健康宣傳等其他模塊建設(shè)，構(gòu)建家庭醫(yī)生與二、三級醫(yī)院的溝通渠道，真正落實預約專家號等功能，給居民就診帶來便利。

作者貢獻：熊婷負責整理錄音，論文選題和設(shè)計并撰寫文章；陳家應負責修改論文中關(guān)鍵性理論或其他主要內(nèi)容；胡丹負責訪談家庭醫(yī)生并在訪談時進行記錄和錄音；毛如虎負責聯(lián)系浦口區(qū)相關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心幫助預約受訪者；周韶谷負責聯(lián)系家庭醫(yī)生接受訪談；朱亞負責聯(lián)系各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并修改文章。

本文無利益沖突。