陳然然，宋殿榮

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

1 概述

神經(jīng)性厭食癥（AN）表現(xiàn)為體質(zhì)量顯著減輕[體重指數(shù)（BMI）常低于 17 kg/m2]，發(fā)病率約為 0．3%[1]，AN常伴有一系列復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌改變[2-3]，為導(dǎo)致閉經(jīng)的重要原因之一。原發(fā)性閉經(jīng)則是指年齡超過(guò)13歲，第二性征未發(fā)育，或年齡超過(guò)15歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來(lái)潮。研究發(fā)現(xiàn)65%的AN患者于11～17歲之間起病，有10%的患者伴有原發(fā)性閉經(jīng)[4]。

2 臨床病案

患者17歲無(wú)月經(jīng)初潮，伴有嚴(yán)重的進(jìn)食障礙，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后取得了滿意的效果，病案詳細(xì)信息如下。

2017年1月6日初診：患者女性，19歲，未婚，孕0產(chǎn)0。自訴4 a前因過(guò)度減肥導(dǎo)致神經(jīng)性厭食癥，4 a體質(zhì)量降低10 kg。患者進(jìn)入青春期以來(lái)月經(jīng)從未來(lái)潮。2 a前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查婦科彩超提示幼稚子宮（子宮大小 2．6 cm×2．3 cm×1．9 cm），右卵巢大小 3．1 cm×1．8 cm×1．3 cm，內(nèi)可見 4 個(gè)囊泡，最大直徑 0．3 cm，左卵巢大小 3．2×1．9×1．1 cm，內(nèi)可見2 個(gè)囊泡，最大直徑 0．4 cm；性激素六項(xiàng)：雌二醇（E2）＜20 pmol/L，黃體生成素（LH）1．34 mU/mL，卵泡刺激素（FSH）3．02 mU/mL，催乳素（PRL）16．72 nmol/L，睪酮（T）1．1 nmol/L，孕酮（P）0．3 nmol/L；染色體：46，XX，顱腦磁共振成像（MRI），甲狀腺功能均正常，診斷為“低促性腺激素性閉經(jīng)”，予克齡蒙口服，行雌孕激素序貫療法，服藥期間規(guī)律撤退性出血，量少，2～3 d即凈，色淡，質(zhì)稀，無(wú)痛經(jīng)。連續(xù)服藥2 a，4個(gè)月前復(fù)查婦科彩超示：子宮大小 2．5cm×2．5cm×1．8cm，因覺效果不佳，近4個(gè)月自行停藥，停藥后月經(jīng)至今未潮。臨床表現(xiàn)神志清楚，精神正常，食欲減退，少量進(jìn)食則腹脹明顯，噯氣頻繁，嚴(yán)重消化不良，便秘，偶自服嗎丁啉、莫沙必利等胃腸動(dòng)力藥物后癥狀可暫時(shí)緩解。血壓85/60 mmHg，體溫35．2℃，形體消瘦，身高 160 cm，體質(zhì)量 38 kg（BMI：14．84 kg/m2），皮膚干燥，脫發(fā)明顯，乳房發(fā)育B2期，陰毛腋毛稀疏，外陰幼稚型，閉經(jīng)。中醫(yī)診斷為：閉經(jīng)（脾腎陽(yáng)虛證），西醫(yī)診斷為：下丘腦性閉經(jīng)。擬首先以中藥治療，方以補(bǔ)中益氣湯加減，藥用黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù) 20 g，炙甘草 10 g，柴胡 15 g，升麻 15 g，當(dāng)歸20 g，陳皮20 g，焦山楂 15 g，焦麥芽 15 g，焦神曲15 g。每日1劑，水煎服，14劑。

2017年1月20日2診，患者訴服藥后無(wú)不適，進(jìn)食較前增多，腹脹略有減輕。囑效不更方，連服3個(gè)月。

2017年4月10日3診：飲食明顯改善，進(jìn)食增加，噯氣減少，體質(zhì)量增加至42 kg，但仍無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。處方：擬左歸丸合補(bǔ)中益氣湯加減，藥用熟地黃20 g，山茱萸 15 g，山藥 20 g，黃芪 25 g，黨參 20 g，女貞子 20 g，白術(shù) 20 g，柴胡 15 g，升麻 15 g，焦山楂15 g，菟絲子 30 g，枸杞子 15 g，牛膝 15 g，當(dāng)歸 15 g，肉蓯蓉15 g。每日1劑，水煎服，月經(jīng)期不停藥。同時(shí)采用雌孕激素序貫療法[戊酸雌二醇2mg/（d·21d），黃體酮膠丸200 mg/（d·10 d）后半周期口服]。連用3個(gè)月經(jīng)周期。

2017年7月5日4診：患者自訴治療期間每周期停藥后有陰道出血，經(jīng)量逐漸增多。用藥第3個(gè)周期時(shí)經(jīng)量為單用雌孕激素序貫療法時(shí)的2倍，經(jīng)期延長(zhǎng)至4 d，患者自覺乳房輕度發(fā)脹，脫發(fā)減輕。藥不更方，再服3個(gè)月經(jīng)周期。

2017年10月3日5診：食欲增加，進(jìn)食量同常人，體質(zhì)量46 kg，經(jīng)量較前增多，5 d凈，第二性征發(fā)育，陰毛、腋毛較前增多，乳房發(fā)育B4期。復(fù)查婦科彩超：子宮大小3.3 cm×3.9 cm×3.2 cm，右卵巢大小3.4 cm×1.8 cm×1.5 cm，內(nèi)可見4個(gè)囊泡，最大直徑0.5cm，左卵巢大小3.5 cm×1.9 cm×1.4 cm，內(nèi)可見4個(gè)囊泡，最大直徑0.4 cm；性激素六項(xiàng)：E260 pmol/L，LH5.34 mU/mL，F(xiàn)SH 4.02 mU/mL，PRL 21.72 nmol/L，T 1.5 nmol/L，P0.2 nmol/L。停雌孕激素序貫療法，中藥按原方制成丸劑，20 g/次，每日3次，連服3個(gè)月經(jīng)周期。

2017年12月30日6診：訴期間月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮，量中等，5 d凈，無(wú)痛經(jīng)。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為AN主要病機(jī)為過(guò)分減食和長(zhǎng)期進(jìn)食過(guò)少，影響脾胃運(yùn)化功能，使氣血生化乏源，肝藏血不足，精血虧虛益甚，久之累及于腎，天癸受抑，沖任氣血不足，血?？仗?，不能按時(shí)滿溢，故月經(jīng)停閉本病病位在胃脾，涉及心、肝、腎。

諸如本案，初診時(shí)考慮患者之前已使用雌孕激素序貫療法治療2 a而無(wú)自主月經(jīng)恢復(fù)及明顯第二性征發(fā)育，且閉經(jīng)主要為進(jìn)食障礙所致，遂決定采用中西醫(yī)結(jié)合的方法首先從脾胃論治，方用補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃之補(bǔ)中益氣湯加減，補(bǔ)氣養(yǎng)血的同時(shí)增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能，治病求本。

2診時(shí)見進(jìn)食稍增，腹脹減輕，說(shuō)明前期治療有效，故順勢(shì)而上，連續(xù)服用補(bǔ)中益氣湯3個(gè)月，以助胃氣。

3診、4診時(shí)飲食明顯改善，體質(zhì)量較前增加，脫發(fā)減輕，遂以補(bǔ)腎調(diào)中與健脾和胃并進(jìn)，促進(jìn)天癸泌至方用左歸丸合補(bǔ)中益氣湯加減以健脾益氣，補(bǔ)腎填精，并行雌孕激素序貫療法調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。

5診時(shí)胃氣已復(fù)，體質(zhì)量基本正常，第二性征發(fā)育，復(fù)查婦科彩超提示子宮增大如常人，性激素六項(xiàng)未見異常。遂停雌孕激素序貫療法，將湯劑制成丸劑，不但有助于鞏固治療，而且?guī)椭颊呓⒁?guī)律的月經(jīng)周期。

6診時(shí)患者月經(jīng)周期已建立，未訴不適。遂停所有藥物，并囑日常生活飲食中注重培養(yǎng)胃氣，只有胃氣健固，化源充足，才能使沖任血海充盛，按時(shí)滿溢，月經(jīng)定期來(lái)潮。

縱觀本案，患者原發(fā)性閉經(jīng)系A(chǔ)N所致，來(lái)本院治療時(shí)已患病4 a，在本院采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療約1 a后自主月經(jīng)恢復(fù)。本例患者就診時(shí)有治療意愿，并積極地配合用藥，此為治療成功的前提。

4 小結(jié)

中醫(yī)治療本病主要分為調(diào)理脾胃和益腎調(diào)沖兩個(gè)部分，尤其強(qiáng)調(diào)補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，同時(shí)配合西藥雌孕激素周期序貫治療，促進(jìn)第二性征發(fā)育和月經(jīng)的來(lái)潮。