趙 欣 劉巖松

（沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110011）

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室（PCSD）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后，由于切口愈合缺陷，子宮切口處出現(xiàn)一個(gè)與宮腔相通的凹陷，凹陷的下端瘢痕阻礙了經(jīng)血的引流，經(jīng)血積聚于凹陷內(nèi)，導(dǎo)致經(jīng)期延長，經(jīng)間期陰道流血，甚至導(dǎo)致不孕、痛經(jīng)等。本研究對(duì)在沈陽市婦嬰醫(yī)院就診并進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的25例PCSD患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在為PCSD的微創(chuàng)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年2月至2016年2月因異常子宮出血在我院行經(jīng)陰道彩超及宮腔鏡聯(lián)合腹部彩超檢查診斷的PCSD患者25例，診斷之前均已排除宮內(nèi)節(jié)育器、功能失調(diào)性子宮出血、子宮頸病變以及其他可能導(dǎo)致異常子宮出血的病理情況?；颊吣挲g22～46歲；有剖宮產(chǎn)術(shù)史1次者20例，2次者5例；月經(jīng)改變：經(jīng)期延長、淋漓出血者17例，經(jīng)間期出血者8例。接受手術(shù)治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法：對(duì)憩室厚度值＜3 mm的患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。麻醉顯效后，先放置水囊，注意水囊放置的位置，如放置過深，水囊進(jìn)入宮腔，無法起到指示作用，如放置過淺，則位于宮頸管處，亦無作用，經(jīng)過反復(fù)研究實(shí)驗(yàn)，我們認(rèn)為水囊放置最佳深度約距宮頸口處5～6厘米，位置固定后向水囊內(nèi)注射10 mL液體，轉(zhuǎn)為腹腔鏡，經(jīng)腹腔鏡打開膀胱子宮反折腹膜，充分下推膀胱，暴露子宮下段；增加水囊內(nèi)液體注射，可見子宮剖宮產(chǎn)切口明顯膨出，隨著囊內(nèi)液體增加，可明確菲薄位置，腹腔鏡下針狀電極全層切除憩室部位的瘢痕組織，1號(hào)可吸收連續(xù)全層縫合子宮肌層，1-0可吸收縫線連續(xù)縫合膀胱子宮反折腹膜。

1.3 術(shù)后隨訪：所有患者術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，記錄術(shù)后月經(jīng)改變及超聲顯示子宮下段的形態(tài)學(xué)改變、有無并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

25例患者均手術(shù)成功，無手術(shù)并發(fā)癥。治療1個(gè)月后患者經(jīng)期恢復(fù)為5～7 d。術(shù)后隨訪12個(gè)月，所有患者恢復(fù)情況良好。手術(shù)治療3個(gè)月后經(jīng)官腔鏡復(fù)查，子宮腔恢復(fù)為正常形態(tài)，治療前的子宮下段憩室處凹陷瘢痕消失，宮腔恢復(fù)平坦，手術(shù)切口愈合良好。

3 討 論

分析形成子宮切口憩室的主要原因：①縫合原因：宮頸和宮體肌肉組織結(jié)構(gòu)不同，加之切口縫合過密易缺血、壞死[1]。子宮下段擴(kuò)張不充分導(dǎo)致術(shù)中縫合時(shí)切口上下緣對(duì)合不齊，形成皺褶，經(jīng)血不能直接排出宮外，從而導(dǎo)致月經(jīng)經(jīng)期延長[2]。②絲線殘留：多因術(shù)中切口處縫扎止血所致，絲線不能吸收，對(duì)于穿透內(nèi)膜的縫線常常會(huì)刺激子宮內(nèi)膜引起切口處內(nèi)膜增生、出血，婦科及超聲檢查不能確診，只有宮腔鏡下可以發(fā)現(xiàn)殘留絲線部分穿透宮壁，突向?qū)m腔內(nèi)[3]。③切口愈合不良：是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出血的主要原因之一。剖宮產(chǎn)時(shí)切口撕裂、切口對(duì)合不良、切口缺血、出血等原因形成薄弱處，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜及肌層呈疝狀逐漸向外突出。④感染：胎膜早破、產(chǎn)程異常等原因可使孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后機(jī)體抵抗力低下，引起感染，造成子宮切口感染。

剖宮產(chǎn)切口憩室主要癥狀為經(jīng)期延長伴或不伴下腹部疼痛不適。由于憩室與正常宮腔經(jīng)竇道相通，憩室內(nèi)膜周期性剝脫出血需經(jīng)宮腔排出，但憩室與子宮的通道較小，出血排出不暢，常表現(xiàn)為經(jīng)后陰道出血淋漓不盡，經(jīng)期延長，部分患者切口異位囊腫形成，可伴腹痛癥狀[4]。

對(duì)于剖宮產(chǎn)切口憩室的治療方式報(bào)道不一，隨著對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室認(rèn)識(shí)的不斷深入，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)憩室的不同類型進(jìn)行選擇。腹腔鏡手術(shù)具備以下優(yōu)勢(shì)：①可全面探查盆腔情況，視野清晰，尤其對(duì)于盆腔粘連者更具優(yōu)勢(shì)；②腹腔鏡下可充分下推膀胱，降低膀胱損傷的風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)中聯(lián)合宮腔鏡檢查，準(zhǔn)確確定憩室的位置和范圍；④術(shù)中同時(shí)使用水囊指示，可明確切口瘢痕處最菲薄部位，手術(shù)療效確切。

隨著宮腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟以及對(duì)剖宮產(chǎn)切口憩室認(rèn)識(shí)的深入，宮腔鏡聯(lián)合彩超檢查可作為剖宮產(chǎn)切口憩室診斷的較佳方法，腹腔鏡切除憩室具有微創(chuàng)、有效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，不失為有效治療手段之一，但仍需不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

[1] Surapaneni K,Silberzweig JE.Cesarean section scar diverticulum:appearance on hysterosalpingography[J].AJR Am J Roentgenol,2 008,190(9):870-874

[2] Gubbini G,Casadio P,Marra E. Resectoscopic correction of the”isthmocele” in women with postmenstrual abnormal uterinebleeding and secondary infertility.[J].Minim Invasive Gynecol,2008,15(2):172-175.

[3] 王克芳,王菊榮,李斌.腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(6):496-497.

[4] 孫媛媛,趙冬梅.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(8):673-675.