相萍萍 ，王 旭 ，劉 超

碘是合成甲狀腺激素的重要來源，攝入不足或過量均會導致甲狀腺疾病。中醫(yī)應(yīng)用含碘中藥治療甲狀腺疾病歷史悠久，療效顯著，且未提及相關(guān)副作用。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》已有記載，首先使用海藻、昆布等含碘中藥治療癭病。此后，眾醫(yī)家多以“海藻、昆布”類含碘中藥論治癭病，均獲顯效。

然而，自1996年全民食鹽加碘化以來，盡管碘缺乏病得到了一定的預(yù)防與治療，但碘過量引起的如自身免疫性甲狀腺炎等甲狀腺疾病的高發(fā)，亦引起了人們的重視?，F(xiàn)代研究顯示，高碘治療甲亢可短暫緩解病情，但由于碘的“脫逸”會進一步加重甲亢病情，故許多現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對富碘中藥望而卻步，僅僅選用低碘中藥治療甲亢。然而，最新的研究發(fā)現(xiàn)，高碘制劑亦可用于Graves甲亢的一線治療，這樣不僅可以減少副作用的發(fā)生，同時尚可降低復發(fā)率，此與古代中醫(yī)采用富碘中藥治療癭病的方法不謀而合。不過，當代醫(yī)家仍然心存疑惑，因為古代所見癭病，大多為碘缺乏所致，現(xiàn)代醫(yī)療實踐中，是否可以沿用古法采用富碘中藥治療諸如Graves甲亢這一類的癭?。看送?，現(xiàn)代眾多醫(yī)家對相關(guān)中藥的碘含量測定結(jié)果大相徑庭，尚無統(tǒng)一標準，那么，如何界定何種中藥為富碘中藥？多數(shù)醫(yī)家僅知海藻、昆布含碘量較高，但其具體碘含量高低以及其他治癭中藥含碘量如何卻不得而知，又該如何繼承創(chuàng)新、更好地使用富碘中藥治療癭病？這些均是目前面臨的重要問題。

因而，選取合適的碘測定方法，準確測定相關(guān)治癭中藥的含碘量，不僅能夠為中醫(yī)臨床正確的選用治療癭病的中藥提供證據(jù)，也可為選用不同含碘量藥物治療癭病奠定基礎(chǔ)。文章將從碘與癭病的關(guān)系、中藥碘含量的常見測定方法、含碘中藥治療癭病的現(xiàn)狀以及如何根據(jù)碘含量選擇合適中藥進行探索，探討中藥含碘量的測定及其臨床意義。

1 碘與癭病

甲狀腺疾病屬于中醫(yī)“癭病”、“癭瘤”等范疇。自古以來，碘與癭病密不可分。早在晉代，葛洪已在《肘后方》提出以“海藻酒”治療“癭病”，隨后大量的治癭方藥中均廣泛使用海藻、昆布等富碘中藥。尤其至明清時期，可謂發(fā)展至巔峰，明代《外科正宗》的海藻玉壺湯和清代《瘍醫(yī)大全》的四海舒郁丸在臨床中得到廣泛應(yīng)用，且收效顯著。盡管當時由于知識的局限性，并未認識到其中碘元素起作用，但毫無疑問，以含碘中藥治療癭病，療效確切。

現(xiàn)代研究表明，碘是人體必需的微量元素，是合成甲狀腺激素的原料，對人體的生長發(fā)育和代謝具有重大作用。碘攝入量與甲狀腺疾病呈“U”形關(guān)系，碘過量或碘不足均會導致甲狀腺疾病，對人體產(chǎn)生一定的影響。碘不足可導致甲狀腺腫大、甲減、克汀病、孕婦自然流產(chǎn)、死胎等[1]。而碘過量可導致甲亢、甲減、甲狀腺腫大、自身免疫性甲狀腺炎等疾病的發(fā)生[2－4]。因而，適量攝入碘對防治癭病具有重要意義。

2 中藥碘含量的測定

目前，用于測定碘含量的方法眾多，但常見的用于測定中藥內(nèi)碘含量的方法主要有：滴定法，包括氧化還原滴定法與直接滴定法，砷鈰催化分光光度法、電感耦合等離子質(zhì)譜法等。

滴定法是碘化物在酸性條件下，氧化為碘酸根，除去過量的氧化劑后，在酸性條件中加入碘化鉀溶液，碘酸根氧化碘化鉀析出碘單質(zhì)，以淀粉為指示劑，用硫代硫酸鈉標準滴定溶液滴定，測定其中碘含量[5]。滴定法操作簡便、快速，方法成熟，但因需要除去氧化劑，且滴定過程中具有較多不可控的人為因素，靈敏度不高，測定誤差相對較大。王旭等[6]等采用氧化還原滴定法測定臨床常用消癭中藥海藻、昆布、牡蠣、香附、夏枯草、玄參等，測定其中碘含量。結(jié)果顯示：昆布、海藻含碘量較高；牡蠣、香附含碘量次之；夏枯草、玄參含碘量較低。岳穎等[7]同樣采用滴定法測定常用的化痰散結(jié)消癭中藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)海生化痰散結(jié)類中藥如昆布、海藻、紫菜、生牡蠣等含碘量較高，而非海生的理氣化痰散結(jié)中藥如香附、夏枯草、浙貝母、土貝母、玄參等含碘量較低。提示一切海生中藥的碘含量均高于非海生中藥的含碘量。盡管兩項研究均顯示海藻、昆布等海生類中藥含碘量高，但相同中藥的具體測定結(jié)果卻不盡相同，可能與滴定法本身操作存在誤差，以及碘元素性質(zhì)活潑，易升華或蒸發(fā)相關(guān)。

砷鈰催化分光光度法，是指對樣品進行消解后，在砷還原劑的存在下，通過碘催化黃色的鈰離子還原為無色的三價鈰的反應(yīng)，在分光光度儀（405 nm波長）下出現(xiàn)吸收峰值的降低變化，來定量測定樣品中碘的含量。該法是迄今為止使用最為廣泛的碘測定方法。砷鈰催化分光光度法[4,8]敏感性高，準確性好，經(jīng)濟、方便，被世界多國碘缺乏病的防治和監(jiān)測部門采用。崔鵬等[9]從大量治癭中藥內(nèi)篩選使用頻次較高的中藥：海藻、昆布、夏枯草、牡蠣、當歸、浙貝母、生地黃、黃藥子，采用砷鈰分光光度法測定各中藥的碘含量，同時也測定海藻玉壺湯以及去海藻、昆布、海帶等的海藻玉壺湯的含碘量。結(jié)果表明，海藻、昆布含碘量最高，其他消癭中藥內(nèi)夏枯草含碘量相對較高，其余中藥如當歸、浙貝母等則含碘量較低。海藻玉壺湯復方碘含量非常高，而去海藻、昆布、海帶等中藥的復方碘含量顯著下降，由此證明中藥煎煮并未使中藥內(nèi)的碘丟失。

除上述兩種常見方法，近年來，新興的電感耦合等離子質(zhì)譜法（ICP－MS）以其靈敏度高，檢出限低，分析精度高、干擾少，可測定元素多，線性范圍寬，應(yīng)用廣等優(yōu)勢被公認為最強有力的痕量、超痕量無機元素分析技術(shù)。其缺點是儀器昂貴。研究表明，ICP－MS的準確性高于砷鈰催化分光光度法，尤其在碘濃度低于2.05 μg/L時更明顯。低濃度時，分光光度法敏感性降低，而ICP－MS因其獨特的原理，即使在碘濃度為0.25～4 μg/L時，仍能保持良好的線性關(guān)系[10]。故采用ICP－MS測定含碘量較低的中藥更為合適。王海波等[11]采用微波消解—電感耦合等離子體質(zhì)譜對中藥海藻飲片中的無機元素含量進行測定，其中碘元素的平均含量為6.47 mg/L（相當于8.5 mg碘化鉀）。同樣，有研究采用ICP－MS對466份中藥材進行微量元素測定，結(jié)果測得黃芪中碘元素的平均含量為（0.4+0.04）×10－3mg/g。所測定中藥內(nèi)，碘含量排名靠前的中藥為附子42.01 μg/g、干姜 11.02 μg/g、玫瑰花 8.36 μg/g、地龍 4.29 μg/g，盡管提示排名靠前，但該幾味中藥內(nèi)碘含量仍然很低[12]。

雖然已有部分學者對常見治癭中藥的碘含量進行測定，大體趨勢相同，均指明海生類中藥如海藻、昆布碘含量相對較高，其他中藥含碘量較低，但測定結(jié)果相差甚遠，甚至同一研究單位不同時間的測定結(jié)果也完全不一。如中藥海藻，湖北中醫(yī)藥大學測定結(jié)果為60 mg/kg[13]，南京中醫(yī)藥大學為287.5 mg/kg[6]，中國中醫(yī)科學院為377.47 mg/kg[7]，遼寧中醫(yī)藥大學分別為69.25 mg/kg以及829 mg/kg[9，14]。出現(xiàn)這些矛盾結(jié)果的原因可能與測定方法、藥材選擇以及部分誤差等相關(guān)。另外，現(xiàn)有的關(guān)于中藥碘含量測定的研究中，樣本數(shù)量過少，無法反應(yīng)大多數(shù)中藥的碘含量，故今后對中藥碘含量的測定需擴大樣本，增加中藥材種類、避免操作誤差。縱觀中藥碘含量的測定，盡管方法眾多，但實際上，仍以砷鈰催化分光光度法以及ICP－MS的準確性高以及重復性好。而其中，因ICP－MS檢出限更低，且中藥材的碘含量千差萬別，故對于許多碘含量較低的中藥材來說，該法更為適用。

3 病證結(jié)合，合理選擇消癭中藥

自古以來，歷代醫(yī)家選擇如海藻、昆布等富碘中藥治療癭病，療效確切。表明古代醫(yī)家已認識到富碘中藥有助于癭病的治療。但富碘中藥是否存在不良反應(yīng)，并無詳細記載。過去，由于歷史條件限制，并未認識到缺碘與癭病之間的關(guān)系，但既往一些醫(yī)家提出該病與地理環(huán)境關(guān)系密切，如《呂氏春秋·盡數(shù)》記載：“輕水所，多禿與癭人?！?/p>

現(xiàn)代研究表明，海藻、昆布等富碘中藥，具有較強的化痰軟堅散結(jié)的作用，有助于消除腫大的甲狀腺。對于碘缺乏的地方性甲狀腺腫患者，效果顯著。然而，大量研究證明，過量的碘可增加橋本甲狀腺炎的發(fā)病率[15-16]，故不適宜采用海藻、昆布類富碘中藥治療橋本甲狀腺炎。不過，近年來，相關(guān)研究表明，采用海藻玉壺湯治療橋本甲狀腺炎大鼠，不僅能夠縮小腫大的甲狀腺體積，還能夠降低甲狀腺自身抗體水平，推測海藻玉壺湯治療癭病的作用不僅僅因其較高的碘含量，可能還與其組方中藥物之間的配伍具有重要關(guān)系[17]。故不可盲目否認富碘中藥復方對癭病的治療作用。

對于甲減患者，中醫(yī)認為，其病多責之于脾腎不足，痰氣交阻，臨證多以溫補脾腎、化痰散結(jié)為主，并結(jié)合甲狀腺激素替代治療。由于碘攝入過多可誘發(fā)甲減及亞臨床甲減的發(fā)生[4]，故一般常選用碘含量較低的中藥治療。碘攝入量與甲狀腺癌的發(fā)病關(guān)系目前尚存在爭議。研究表明，自1963年澳大利亞實施全民食鹽加碘化后，甲狀腺癌的患病率從3.07/10 000 上升至 7.8/10 000[18]。Dong 等[19]比較了全民食鹽加碘前后沈陽地區(qū)甲狀腺癌患病率的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌患病率增加，甲狀腺癌伴發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或慢性淋巴細胞學甲狀腺炎的發(fā)生也顯著增加。然而，丹麥的另一項研究卻提示甲狀腺癌的總體患病率并未增加[20]。故高碘或是甲狀腺癌的危險因素之一，故臨證應(yīng)避免應(yīng)用高碘中藥，可酌情選取適碘中藥。

對于甲亢患者而言，現(xiàn)代醫(yī)學認為，作為甲亢的主要病因和類型，Graves病患者甲狀腺組織普遍高表達鈉碘共同轉(zhuǎn)運體（NIS），能過度吸收人體的碘，進而過度合成與釋放甲狀腺激素，長期、大量使用海藻、昆布等富碘中藥，可造成“脫逸”現(xiàn)象，進一步加重甲亢病情。故在甲亢治療中，避免高碘一直是中西醫(yī)公認的理念。而迄今為止用于治療癭病的中藥多為富碘中藥，這成為中藥治療癭病的臨床矛盾之一?；诖?，部分醫(yī)家提出，富碘中藥的確可化痰祛瘀，軟堅散結(jié)，縮小腫大甲狀腺，但無法平抑甲亢，當選用含碘量相對較低的夏枯草、玄參、浙貝母等中藥，既可消癭軟堅散結(jié)，也可清熱養(yǎng)陰、理氣化痰，故“消癭”與平抑甲亢并舉，對甲亢治療大有裨益[21]。值得注意的是，近期的許多研究表明，高碘制劑與抗甲狀腺藥物短期聯(lián)合治療甲亢，既可減少后者的用量，減輕不良作用，還可快速達標，并降低復發(fā)率。這對傳統(tǒng)觀念提出了重要挑戰(zhàn)，并成為甲亢領(lǐng)域的研究熱點[23-23]。因此，富碘中藥是否能在癭病治療中扮演更新更重要的角色，值得關(guān)注和期待。

當今社會，鮮有缺碘所致的甲狀腺腫大患者，結(jié)合前期研究結(jié)果[9]，中藥煎煮并不能使中藥內(nèi)的碘丟失，攝入大量的碘還可能導致不良影響。因此，適量、適時、適程至關(guān)重要。臨床上，暫不推薦長期應(yīng)用含碘量過高的海藻、昆布等藥材。同時，考慮含碘量過低的中藥軟堅散結(jié)消癭之力較弱，對癭病的治療作用緩慢，故臨床也不可完全丟棄富碘中藥。臨床中當辨病與辨證相結(jié)合，合理用藥。甲亢患者，仍可考慮選用富碘中藥，同時聯(lián)合如夏枯草、浙貝母等清瀉肝火、軟堅散結(jié)，縮小甲狀腺體積。與傳統(tǒng)觀念不同，現(xiàn)代研究證實，碘不僅可以抑制甲狀腺素的合成，還能抑制甲狀腺素的釋放，使血中甲狀腺素迅速下降，緩解癥狀，故富碘中藥并不是甲亢的禁忌癥。但劑量如何把控，療程怎樣掌握，確是值得探討的關(guān)鍵問題。甲減者其病因主要責之腎陽虧虛，兼有氣滯、血瘀、痰凝，其治療多以溫補為主，佐以理氣、活血、化痰。用藥多以黨參、白術(shù)、茯苓、仙靈脾、補骨脂等藥。甲減者過量補碘，易誘發(fā)具有遺傳傾向的自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生，或者在橋本甲狀腺炎的基礎(chǔ)上，導致甲減的發(fā)生，故用藥選擇上仍不宜使用含碘量過高的藥物。

盡管目前已基本達成共識，對于癭病的治療應(yīng)選擇適碘中藥，辨證論治。然而，迄今并無關(guān)于中藥碘含量的系統(tǒng)性研究，少數(shù)研究僅集中于部分如海藻、昆布等常見的富碘中藥，對其余大量的治療癭病的中藥材的碘含量尚不得而知。無法清楚辨別何種中藥屬于高碘、適碘亦或是低碘，也無法根據(jù)辨證情況，合理選擇相應(yīng)的適碘中藥。因而，測定臨床常見中藥內(nèi)的碘含量具有極為重要的意義。不但有助于明確各味中藥的碘含量，基本劃分中藥高碘、適碘、低碘的范圍，也能夠有效指導臨床醫(yī)師正確選擇治療癭病的中藥。當然，既往使用富碘湯藥治療癭病卻未提及相關(guān)不良反應(yīng)，故對煎煮湯藥內(nèi)碘含量的測定也具有重要價值，可進一步明確復方煎煮是否降低碘含量，假如煎煮后碘含量降低，是富碘中藥內(nèi)的碘因升華或蒸發(fā)而含量降低，還是中藥配伍過程中湯劑內(nèi)富集的碘被其他成分佐制?這些問題均待進一步深入考證、研究。

[1] Kutlu AO,Karat C.Iodine deficiency in pregnant women in the apparently iodine-sufficient capital city of Turkey[J].Clin Endocrinol,2012,77(4):615-620.

[2] Sun X,Shan ZY,Teng WP.Effects of increased iodine intake on thyroid disorders[J].Endocrinol Metab,2014,29(3):240-247.

[3] Leung AM,Braverman LE.Consequences of excess iodine[J].Nat Rev Endocrinol,2014,10(3):136-142.

[4] Teng WP,Shan ZY,Teng XC.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China[J].N Engl J Med,2006,354(26):2783-2793.

[5]中華人民共和國國家標準.制鹽工業(yè)通用試驗方法碘的測定[M].北京:中國標準出版社,2012.

[6] 王 旭,尤愛琴,李 偉,等.臨床常用消癭中藥含碘量測定研究[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2007,23(6):387-388.

[7] 岳 穎,朱曉云,高亞芹,等.化痰散結(jié)中藥及應(yīng)季蔬菜碘含量的測定[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(9):2430-2432.

[8] Barker SB,Humphrey MJ,Soley MH.The clinical determination of protein-bound iodine[J].J Clin Invest,1951,30(1):55-62.

[9] 崔 鵬,高天舒.常用軟堅散結(jié)中藥及復方碘含量的測定[J].中華中醫(yī)藥學刊,2007,25(7):1396-1398.

[10]方秀梅,趙會生,閆 萍.電感耦合等離子體質(zhì)譜（ICP-MS）法測定水中碘含量效果評價[J].中國地方病防治雜志,2015,30(3):190-191.

[11]王海波,包永睿,邸 學,等.ICP-MS測定海藻飲片中無機元素分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(6):1135-1136.

[12]李鳳霞,歐陽荔,劉亞瓊,等.466份中藥材無機元素測定及結(jié)果分析[J].中國中藥雜志,2011,36(21):2994-3000.

[13]孫勤國,陳如泉.從碘含量的變化看中藥配伍原理[J].中國醫(yī)藥學報,2001,16:341-343.

[14]鄭 曲,高天舒.富碘中藥碘含量的測定及影響因素分析[J].中國生化藥物雜志,2014,34(7):171-176.

[15]Sun X,Shan ZY,Teng WP.Effects of increased iodine intake on thyroid disorders[J].Endocrinol Metab,2014,29(3):240-247.

[16]Luo YQ,Kawashima A,Ishido Y,et al.Iodine excess as an environmental risk factor for autoimmune thyroid disease[J].Int J Mol Sci,2014,15(7):12895-12912.

[17]Song XH,Zan RZ,Yu CH,et al.Effects of modified haizao yuhu decoction in experimental autoimmune thyroiditis rats[J].J Ethnopharmacol,2011,135(2):321-324.

[18]Bacher-Stier C,Riccabona G,T?tsch M,et al.Incidence and clinical characteristics of thyroid carcinoma after iodine prophylaxis in an endemic goiter country[J].Thyroid 1997,7(5):733-741.

[19]DongW,ZhangH,ZhangP,et al.The changing incidence of thyroid carcinoma in Shenyang,China before and after universal salt iodization[J].Med Sci Monit 2013,19(1):49-53.

[20]Sehestedt T,Knudsen N,Perrild H,et al.Iodine intake and incidence of thyroid cancer in Denmark[J].Clin Endocrinol(Oxf),2006,65:229-233.

[21]王 旭,陳金錠.略論含碘中藥在治療甲亢中的運用[J].江蘇中醫(yī),2000,21(4):35-36.

[22]Sato S,Noh JY,Sato S,et al.Comparison of efficacy and adverse effects between methimazole 15 mg+inorganic iodine 38 mg/day and methimazole 30 mg/day as initial therapy for Graves’disease patients with moderate to severe hyperthyroidism[J].Thyroid,2015,25(1):43-50.

[23]Okamura K,Sato K,Fujikawa M,et al.Remission after potassium iodide therapy in patients with Graves’hyperthyroidism exhibiting thionamide-associated side effects[J].J Clin Endocrinol Metab,2014,99(11):3995-4002.