陳冬梅，劉玉堂，趙 亮

智力低下又稱為智力發(fā)育障礙，指發(fā)生于發(fā)育時期，智力功能明顯低于正常同齡兒水平，同時伴有社會、思維及實(shí)踐三大領(lǐng)域的認(rèn)知功能損害以及社會適應(yīng)能力缺陷的小兒發(fā)育障礙性疾病[1]。臨床主要表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、神情呆滯、語言遲緩、學(xué)習(xí)困難、生活自理能力差及社會適應(yīng)能力缺陷等。據(jù)中國0～14歲兒童智力低下的流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童智力低下的發(fā)生率城市是0.7%，農(nóng)村是1.41%[2]，近年來，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。目前治療主要以康復(fù)訓(xùn)練及教育為主，加以營養(yǎng)神經(jīng)藥物及傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法，西安中醫(yī)腦病醫(yī)院辨證論治施以中藥湯劑配合康復(fù)訓(xùn)練及傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療取得了不錯的臨床療效，然而智力低下患兒多年齡較小，且本病治療與康復(fù)時間久，湯藥煎煮費(fèi)時費(fèi)力加之口感欠佳，不適宜長期服用。考慮于此，本院研制出益智膏，現(xiàn)筆者就，2016年2月以來應(yīng)用益智膏配合針刺治療腎精不足型智力低下取得之療效作一報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2016年2月—2016年10月在本院住院的智力低下腎精不足型患兒68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將全部患兒分成治療組與對照組。其中治療組34例，男20例，女14例；輕度23例，中度8例，重度2例，極重度1例；年齡2歲4個月～8 歲，平均年齡（4.6±1.2）歲；病程 1.5～7 a，平均病程（4.0±0.8）a；對照組 34 例，男 18 例，女 16 例；輕度24例，中度6例，重度2例，極重度2例；年齡2歲2 個月～7 歲，平均年齡（4.2±1.48）歲；病程 1～6.8 a，平均病程（3.8±1.1）a；以上各項比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）智力功能明顯低于平均水平，即智商（IQ）低于人群均值2個標(biāo)準(zhǔn)差，一般低于70分。2）存在認(rèn)知功能損害與適應(yīng)能力的缺陷。3）癥狀出現(xiàn)于發(fā)育的早期[3]。

其中輕度智力低下（IQ50－69），中度智力低下（IQ35－49），重度智力低下（IQ20－34），極重度智力低下（IQ20以下）（依據(jù)ICD－10修改）[1]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考“五遲·五軟”腎精不足型表現(xiàn)：筋骨萎弱，發(fā)育遲緩，立、行、語等明顯遲于正常同齡兒，目無神采，反應(yīng)遲鈍，舌質(zhì)淡，舌苔少，指紋淡，脈沉細(xì)無力[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)腎精不足型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡小于8歲者（年齡小治療和觀察價值大），征得家長或監(jiān)護(hù)人同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2）其他疾病伴有智力發(fā)育落后的，如腦癱、孤獨(dú)癥等。3）入院檢查中，肝、腎功能及心肌受損的患兒。4）不能堅持系統(tǒng)治療或接受其他治療而影響療效的評價。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）納入后使用觀察方法之外的藥物或治療方法。2）未完成規(guī)定觀察周期的患者。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)治療 針刺以頭針為主，主穴：百會，四神聰，智三針，焦氏語言二區(qū)、三區(qū)；配穴：手智三針，腎俞，通里，三陰交，太溪，足三里，昆侖；余隨癥取穴。頭針留針30 min，體針強(qiáng)刺激不留針，每日1次，每周6次，3個月為1個觀察周期。

康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患兒病情選擇言語訓(xùn)練、感知認(rèn)知訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練等，每日1次，每周6次，治療3個月。

治療組與對照組均采用以上針刺與康復(fù)療法。

2.2 治療組 加服益智膏（熟地黃、淮山藥、山茱萸、制巴戟天、枸杞子、制何首烏、肉蓯蓉、制補(bǔ)骨脂、鹿角膠、靈芝、太子參、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、益智仁），該膏劑由本院制備。功效：補(bǔ)腎健腦，益智開竅。服用方法：3歲以下每次6 g，3～6歲每次8 g，6歲以上每次10～15 g，每日2次。沖入溫開水，調(diào)勻溶解后服用，或遵醫(yī)囑服用。

2.3 對照組 服用賴氨肌醇維生素B12口服溶液，每次5 mL，每日2～3次。

2.4 觀察指標(biāo)

2.4.1 安全性觀察 一般體格檢查項目；血、尿、大便常規(guī)檢查；心、肝、腎功能檢查[5]。

2.4.2 臨床癥狀觀察指標(biāo) 言語、理解、計算、記憶、想象等能力。

2.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用中國韋氏幼兒、兒童智力量表（WISC－Ⅲ），進(jìn)行治療前后評分，應(yīng)用尼莫地平法計算IQ分值提高率[6]。

顯效：IQ評分提高率≥30%；有效：IQ評分提高率≥10%；無效：IQ評分提高率＜10%。

2.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示，組間比較應(yīng)用單因素方差分析，計數(shù)資料應(yīng)用率來表示，組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后WISC－Ⅲ評分變化 兩組患者治療前WISC－Ⅲ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療前后WISC－Ⅲ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照組治療前后WISC－Ⅲ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后WISC－Ⅲ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3.2 兩組患者療效比較 兩組患者臨床療效比較結(jié)果表明，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3.3 安全性觀察 整個治療過程中，通過對所有患兒的血、尿、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶等檢查，兩組均未出現(xiàn)明顯異常，無不良反應(yīng)發(fā)生。

表1 治療組與對照組治療前后WISC-Ⅲ評分變化比較（x±s）Tab.1 Comparison of the changes of WISC-Ⅲscore between treatment group and control group before and after treatmen（tx±s） 分

表2 兩組腎精不足型智力低下治療療效比較Tab.2 Comparison of efficacy of inadequacy of renal insufficiency between two groups 例

4 討論

智力低下可由各種影響腦發(fā)育的病因引起，是小兒精神神經(jīng)系統(tǒng)常見的臨床綜合征，對兒童發(fā)育進(jìn)程影響較大。傳統(tǒng)中醫(yī)中沒有對此病的專門記載，但與“五遲”比較相似。五遲多為先天之氣未充，父母精血虧虛，胎氣不足，腎精虧損。腎主骨生髓上通于腦,為生長之本，齒為骨之余，髓之所養(yǎng)，故見立遲、行遲、齒遲；語言為心所主，腎陰虧虛，心血不充，故智力不發(fā)達(dá)，語言遲緩。五遲證型中，常見的是肝腎虧虛、心脾兩虛、痰瘀阻滯證型，而臨床中腎精不足證型為最多。閆敬來等[7]驗(yàn)證了中醫(yī)學(xué)“腎主智，腎虛則智不足”以及“腎不生則髓不能滿”的理論。清代《醫(yī)述》曰：“五遲者，良有父母精氣不足，腎氣虛弱，不能榮養(yǎng)而然?！惫梳槍δI精不足證型，本院以六味地黃丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，制作了益智膏。

本膏劑主要藥物組成為：熟地黃、山藥、山茱萸、巴戟天、枸杞子、何首烏、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、靈芝、太子參、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、益智仁、炙甘草。該方以六味地黃丸為基礎(chǔ)方，其中熟地黃、山藥、山茱萸、巴戟天、枸杞子為君藥，滋陰益腎，養(yǎng)肝補(bǔ)脾，巴戟天性能補(bǔ)助元陽，而兼散邪，枸杞味重而純，故能補(bǔ)陰，陰中有陽，故能補(bǔ)氣。所以滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺；何首烏、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、益智仁為臣藥，填精補(bǔ)髓，大補(bǔ)精血，肉蓯蓉又為滋腎補(bǔ)精血之要藥，氣本微溫，相傳以為熱者誤也。甘能除熱補(bǔ)中，酸能入肝，咸能滋腎，腎肝為陰，陰氣滋長，則五臟之勞熱自退。腎肝足，則精血日盛，精血盛則智能發(fā)展充分?，F(xiàn)代藥理研究表明，益智仁可以保護(hù)神經(jīng)、提高學(xué)習(xí)記憶力，抗衰老、抗老年癡呆等[8]。靈芝、太子參、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲為佐藥，靈芝、太子參、茯神能健脾養(yǎng)血，調(diào)神益智；遠(yuǎn)志、石菖蒲補(bǔ)益心脾，益智開竅?，F(xiàn)代藥理表明[9]，遠(yuǎn)志可提高海馬區(qū)的學(xué)習(xí)與記憶功能，抗癡呆，具有腦保護(hù)活性；石菖蒲可保護(hù)缺血再灌注腦損傷，可抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，吳賓等[10]研究發(fā)現(xiàn)，順式甲基異丁香酚、欖香素、細(xì)辛醚可能是石菖蒲醒腦開竅以及改善學(xué)習(xí)記憶的物質(zhì)基礎(chǔ)。甘草為使藥調(diào)和諸藥。本證以培補(bǔ)肝腎精血為其要領(lǐng)，適當(dāng)加入溫陽之品，以求陰中生陽，肝腎足則腦髓充，智力靈性就能提高，有形之精血需有精之血肉才能填補(bǔ)，全方共奏補(bǔ)虛益智，填精養(yǎng)髓之功效。膏方，又叫膏劑，為中醫(yī)里丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠8種劑型之一。其一般由20味左右的中藥組成，滋補(bǔ)作用較好。春生、夏長、秋收、冬藏，根據(jù)中醫(yī)理論，冬季是一年四季中進(jìn)補(bǔ)的最好季節(jié)，而冬令進(jìn)補(bǔ)，更以膏方為最佳。腎主水，膏劑對于腎精不足之證效果尤佳。膏方不僅是滋補(bǔ)強(qiáng)壯的藥品，更是治療慢性疾病的最佳劑型，但膏劑首應(yīng)重視辨證論治。筆者從患兒錯綜復(fù)雜的癥狀中，分析出病因病機(jī)病位，衡量正邪之盛衰進(jìn)退，探求疾病之根源，從而確定了益智膏的藥物組成，且所用藥材為道地藥材。制作中沿襲古法工藝膏方的定制加工流程：配方、浸藥、提取、濃縮、收膏、分裝、涼膏，無添加劑、防腐劑、明膠，保證了膏方的安全、綠色和可靠。

由于其為膏劑，味道可口，服用、貯存方便，提高了患兒的依從性；膏劑所用藥物均為中藥，確有臨床報道一些中藥可導(dǎo)致患者肝、腎功能受損，本方所選用藥物均為臨床常用藥物，并且臨床中也對其安全性進(jìn)行監(jiān)測，并無不良事件發(fā)生，安全性可以保證。服用益智膏組與未服用益智膏組相比，臨床總體有效率較優(yōu)，患兒依從性好，值得臨床推廣。但腎精不足型并不能涵蓋臨床所有證型，并且中醫(yī)講究辨證論治，一人一方，因此還是會受限制，需要進(jìn)一步從傳統(tǒng)中醫(yī)藥中挖掘，努力提高智力低下患兒的臨床療效。

[1] American Psychiatric Association.Diagnostic and statisticalmanual of mental disorders,Fifth Edition,DSM-5TM[M].American Psychiatric Publishing ，2013：33.

[2] 雷貞武.兒童智力低下與孕產(chǎn)期諸因素的關(guān)系[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2009,1(1):6-10.

[3] 江載芳，申昆玲，沈 穎.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：2001-2005.

[4]汪受傳，虞堅爾.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：214-215.

[5] 王 磊，郭 偉，劉 貞.四通膠囊加味治療缺血性中風(fēng)急性期(氣虛血瘀證)臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2015,24(12):2286-2288.

[6] 趙寧俠，劉玉堂，宋虎杰.滋陰潛陽、寧神益智法治療風(fēng)陽上擾型智力低下30例療效觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,10(7):957.

[7] 閆敬來，陳燕清.治療老年癡呆常用中藥歸經(jīng)和功效歸類分析研究[J].中國中醫(yī)急癥，2008,17(3)：340-343.

[8] 陳 萍，王培培，焦譯沼，等.益智仁的化學(xué)成分及藥理活性研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2013,28(4)：617-623.

[9] 劉大偉，康利平，馬百平.遠(yuǎn)志化學(xué)及藥理作用研究進(jìn)展[J].國際藥學(xué)研究雜志，2012,39(1)：32-36.

[10]吳 賓，方永奇.石菖蒲益智作用的物質(zhì)基礎(chǔ)及其機(jī)制研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2004：22(9)：1635-1641.