王群　張東鳳　陳安然　杜明哲　盧雪　劉亞琪　曹璋

【摘 要】目的探討胃腸道間質(zhì)瘤合并其他腫瘤的臨床病理特點(diǎn)。方法回顧性分析濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2009年-2017年收治的胃腸道間質(zhì)瘤合并其他胃腸道惡性腫瘤病例32例，分析其合并其他腫瘤的部位、間質(zhì)瘤的大小等臨床病理特征。結(jié)果合并其他消化系統(tǒng)腫瘤的胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)生部位最常見(jiàn)為胃部24例，胃腸道間質(zhì)瘤大小均值2.4cm，合并發(fā)生的消化系統(tǒng)惡性腫瘤最常見(jiàn)部位為胃部，合并胃癌19例，兩者同時(shí)累及胃12例。組織學(xué)類(lèi)型中以腺癌為主，其次為鱗狀細(xì)胞癌。結(jié)論 合并其他腫瘤的胃腸道間質(zhì)瘤無(wú)特異性臨床特征，病理無(wú)特異性免疫組化標(biāo)志。

【關(guān)鍵詞】胃腸道間質(zhì)瘤；腺癌；臨床病理特征

Clinicopathological analysis of gastrointestinal stromal tumor with primary gastrointestinal carcinoma

WANG Qun ZHANG Dong-feng CHEN An-ran DU Ming-zhe LU Xue LIU Ya-qi CAO Zhang*

（Department of Pathology， Binzhou Medical University， Binzhou Shandong 256603，China）

【Abstract】Objective To analyze the clinicopathological features of gastric stromal tumor with primary gastrointestinal carcinoma. Methods The clinical cases of 32cases of gastrointestinal stromal tumor treated at the Binzhou Medical University Hospital of from November 1st 2009 to November 1st 2017 were collected retrospectively. The concomitant gastrointestinal cancer site，stromal tumor size，immunohistochemistry were also detected. Results The gastrointestinal stromal tumor with primary gastrointestinal carcinoma accounted for 32 cases，in which the Gastric stromal tumor accounted for 75.0%（24/32）.The diameter of all tumors was2.4 cm. The common pathology type is gland carcinoma in primary gastrointestinal carcinoma. Conclusions Gastro intestinal stromal tumor with primary gastrointestinal carcinoma has no specific clinical features and pathological immunohistochemical markers.

【Key words】Gastric stromal tumor； Carcinoma； Clinicopathological characteristics

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal，GIST）是最常見(jiàn)的胃腸道間葉組織來(lái)源的腫瘤，通常認(rèn)為腫瘤細(xì)胞起源于胃腸道Cajal細(xì)胞或間質(zhì)干細(xì)胞，具有多向分化潛能，具有自身遺傳特性、形態(tài)學(xué)、免疫表型的特點(diǎn)[1-3]。GIST是一類(lèi)具有潛在惡性的腫瘤，確診主要依靠病理及免疫組織化學(xué)染色，腫瘤內(nèi)的潰瘍、壞死，組織學(xué)類(lèi)型，腫瘤手術(shù)未完整切除，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤以及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)等是影響患者術(shù)后預(yù)后的主要因素[4-6]。

近十年來(lái)隨著研究的不斷深入，胃腸道間質(zhì)瘤合并其他腫瘤的現(xiàn)象引起了研究者的重視，胃腸道間質(zhì)瘤最常見(jiàn)的合并腫瘤為胃腸道腺癌。消化道癌是最常見(jiàn)的消化道惡性上皮性腫瘤，而患者同時(shí)發(fā)生GIST和消化道癌較為罕見(jiàn)[7]。本研究回顧性分析32例同時(shí)合并原發(fā)性消化道癌的胃腸道間質(zhì)瘤患者，分析其合并消化道癌的部位、間質(zhì)瘤的大小、核分裂象、免疫表型等臨床病理特征，探討消化道癌與伴發(fā)的GIST之間可能存在的關(guān)系，對(duì)提高該類(lèi)病例的臨床認(rèn)識(shí)具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 材料

收集濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科2009年11月至2017年11月收治的GIST合并胃腸道癌患者32例， GIST診斷參考2013年版“中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)”中制定的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）組織學(xué)形態(tài)符合典型GIST，CD117和DOG1彌漫陽(yáng)性的病例，可做出明確的GIST診斷；（2）組織學(xué)形態(tài)上考慮為GIST，但是CD117+、DOG1-或CD117-、DOG1+的病例，在排除其他類(lèi)型腫瘤后可做出GIST的診斷（3）對(duì)于組織學(xué)形態(tài)符合典型GIST，但是DOG1、CD117均為陰性的病例，在排除其他類(lèi)型腫瘤（如神經(jīng)鞘瘤、平滑肌來(lái)源腫瘤等）后，需要進(jìn)一步行c-kit基因和或PDGFRA基因的檢測(cè)。隨機(jī)選擇同期50例單發(fā)胃腸道間質(zhì)瘤作為參照組。

1.2 免疫組織化學(xué)法

標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟包埋處理并切片，蘇木精-伊紅染色并在光學(xué)顯微鏡下觀察，免疫組織化學(xué)染色采用EnVision 試劑盒，DOG-l 、CD117抗體及試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司。免疫組化染色及結(jié)果判定DOG-1、CD117陽(yáng)性為腫瘤細(xì)胞細(xì)胞膜和（或）細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性，其中胞質(zhì)陽(yáng)性可表現(xiàn)為彌漫陽(yáng)性或細(xì)胞核旁棕褐色斑點(diǎn)狀及顆粒狀亦代表陽(yáng)性。endprint

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析及數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料的比較用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)а=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

GIST合并胃腸道癌患者32例，男性26例，女性6例，年齡59-84歲，中位年齡69歲，其中6例是在胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他腫瘤，8例是在術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道間質(zhì)瘤合并其他腫瘤（見(jiàn)表1）。

2.2 病理特征

合并原發(fā)性消化道癌的胃腸道間質(zhì)瘤32例，組織學(xué)觀察均具有典型的GIST特點(diǎn)，以梭形細(xì)胞為主，腫瘤大小0.2cm-16cm，平均長(zhǎng)徑2.4cm，其中胃部24例，占合并原發(fā)性消化道癌胃腸道間質(zhì)瘤的75%；腸道6例，占合并原發(fā)性消化道癌胃腸道間質(zhì)瘤的18.6%。合并原發(fā)性消化道癌胃腸道間質(zhì)瘤CDll7陽(yáng)性率93.8%（30/32），DOG-1陽(yáng)性率96.9%（31/32）；其中合并胃腺癌19例（59.3%），食管癌8例（25.0%），腸癌3例（0.9%），膽總管癌l例（0.3%），肝癌1例（0.3%） （ 見(jiàn)表1）。

表1 GIST合并消化道惡性腫瘤的臨床病理特征

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，多數(shù)發(fā)生于胃，部分發(fā)生于小腸，少數(shù)發(fā)生于結(jié)直腸，闌尾和食管[8-9]。多發(fā)生于50-70歲的中老年人，本組患者中位年齡為69歲，男女無(wú)明顯差異。GIST臨床表現(xiàn)與腫瘤部位、大小和生長(zhǎng)方式有關(guān)，腫瘤較小時(shí)可無(wú)任何臨床表現(xiàn)，故早期診斷較為困難，往往在體檢或其他疾病診治過(guò)程中或手術(shù)時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。國(guó)內(nèi)報(bào)道較多為GIST伴發(fā)胃癌，少數(shù)為伴發(fā)食管癌，腫瘤位于漿膜下或肌層，可為多個(gè)[9-10]。并發(fā)消化道腫瘤的GIST缺乏特征性的臨床癥狀，臨床表現(xiàn)依癌發(fā)生部位的不同而顯示為進(jìn)食阻擋感、吞咽困難、上腹部不適、腹部隱痛、進(jìn)行性消瘦等消化道惡性腫瘤的共有癥狀，臨床影像學(xué)檢查也僅發(fā)現(xiàn)較大的消化道癌腫，也有漏掉GIST結(jié)節(jié)的可能[10]。

對(duì)于合并其他消化道惡性腫瘤的偶發(fā)GIST來(lái)說(shuō)，因缺少大樣本系統(tǒng)性研究，所以并無(wú)明確治療規(guī)范或指南以明確處理原則。就本研究來(lái)說(shuō)，GIST合并胃腸道癌患者32例中6例是在胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他腫瘤，8例是在術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道間質(zhì)瘤合并其他腫瘤。手術(shù)中往往將惡性腫瘤的治療放在首位，同時(shí)兼顧GIST的處理。對(duì)于合并惡性腫瘤與GIST發(fā)生于不同的器官者，在保證惡性腫瘤規(guī)范化治療的前提下，對(duì)GIST可行切除術(shù)或局部官腔切除并吻合。對(duì)于合并的腫瘤與GIST發(fā)生于同一器官，在腫瘤距離相近且不對(duì)剩余器官功能產(chǎn)生明顯影響的情況下，適當(dāng)擴(kuò)大惡性腫瘤切除范圍從而將GIST一并切除[11]。

本組研究資料的免疫組化檢查結(jié)果顯示，合并原發(fā)性消化道癌的胃腸道間質(zhì)瘤32例，組織學(xué)觀察均具有典型的GIST特點(diǎn)，以梭形細(xì)胞為主，胃腸道間質(zhì)瘤CDll7陽(yáng)性率93.8%，DOG-1陽(yáng)性率96.9%，合并組與未合并組的CD117表達(dá)及DOG-1表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在GIST研究早期認(rèn)為，CD117是GIST診斷的可靠免疫標(biāo)記物[6-8]。然而CD117陽(yáng)性亦可見(jiàn)于個(gè)別平滑肌腫瘤、未分化肉瘤以及黑色素瘤等軟組織腫瘤；本研究合并組GIST中有31例DOG-1陽(yáng)性表達(dá)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[12-14]。

由于GIST并發(fā)其他癌腫的報(bào)道在近十年才開(kāi)始出現(xiàn)，數(shù)量也較少，所以臨床醫(yī)師對(duì)與癌并發(fā)的GIST了解較少，文獻(xiàn)報(bào)道的幾乎所有病例術(shù)前均未考慮并發(fā)GIST的可能，少數(shù)在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)為因癌手術(shù)后在標(biāo)本檢查中發(fā)現(xiàn)。在手術(shù)探查中或手術(shù)后檢查中，部分位于漿膜下者曾被誤以為局部淋巴結(jié)或癌的轉(zhuǎn)移灶[14]。GIST與消化道癌是組織學(xué)起源不同的兩種實(shí)體瘤，合并發(fā)生的原因目前尚不清楚，究竟是兩種腫瘤具有相同的腫瘤易感因素，還是兩種腫瘤的發(fā)生機(jī)制類(lèi)似？盡管有文獻(xiàn)涉及這些問(wèn)題，有作者提出患者基因改變或相同癌基因?qū)︵徑附M織的影響假說(shuō)，但仍缺乏說(shuō)服力[13]。本組病例臨床病理情況均未提示GIST與消化道癌的內(nèi)在聯(lián)系，GIST與消化道癌并發(fā)更可能是偶然的巧合。在消化道癌的手術(shù)過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)存在分離的孤立性小結(jié)節(jié)不應(yīng)簡(jiǎn)單判斷，而應(yīng)及時(shí)標(biāo)記并送病理檢查，明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，避免對(duì)患者過(guò)度治療。

【參考文獻(xiàn)】

[1]孫希印，劉海燕，王春香，等.與癌并發(fā)的胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理學(xué)特征[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015（17）：3140-3142.

[2]賈國(guó)葆，吳亮，黃智銘，等.胰尾癌浸潤(rùn)結(jié)（下轉(zhuǎn)第40頁(yè)）（上接第17頁(yè)）腸脾曲致腸梗阻伴胃腔外型胃腸道間質(zhì)瘤一例[J].中華消化雜志，2014，34（3）：205.

[3]張子龍，曾放，龐典付，等.胃腸道間質(zhì)瘤合并消化道癌17例臨床診治分析[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2016，43（11）：757-760.

[4]任小瓊，張瑞.食管下段鱗癌與胃底惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤并存1例[J].甘肅醫(yī)藥，2014（8）：638-639.

[5]湯媛宇.對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤合并消化道癌患者臨床病理特征的分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014（16）：192-193.

[6]劉秋雨，緱向南，闞云珍，等.胃腸道間質(zhì)瘤合并良惡性消化系統(tǒng)腫瘤的臨床病理及分子遺傳學(xué)特征[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2014，30（10）：1166-1169.

[7]2013年中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤病理診斷共識(shí)專(zhuān)家組.中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤病理診斷共識(shí)（2013年版）解讀[J].中華病理學(xué)雜志，2015，44（1）：3-8.

[8]楊君，舒敬德，方慶豐，等.7例胃癌合并胃間質(zhì)瘤臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014（5）：546-547.

[9]宋竹梅，桂金川，方向東，等.胃腸道間質(zhì)瘤合并宮頸癌1例[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，32（5）：861-862.

[10]田曉文，梁小波，王振華，等.胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素及列線圖的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2017，16（1）：71-76.

[11]王曉茹，白光輝.胃腸道間質(zhì)瘤淋巴管及血管生成機(jī)制[J].山東醫(yī)藥，2016，56（13）：40-42.

[12]陳麗芬.超聲內(nèi)鏡診斷胃腸道間質(zhì)瘤的臨床價(jià)值[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2016，10（7）：34，36.

[13]張毅勛，張勇，張銘，等.節(jié)段型深層囊性結(jié)腸炎合并胃腸道間質(zhì)瘤一例[J].中華消化雜志，2015（11）：776-777.

[14]張潔，馬小兵，王磊，等.微小胃腸道間質(zhì)瘤及其合并消化道癌的臨床病理分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，38（7）：850-854.

[15]耿振宏，孫希印，魏超，等.24例與癌并發(fā)的胃腸間質(zhì)瘤臨床病理分析[J].中國(guó)腫瘤臨床，2014（21）：1368-1373.endprint