鄭燕青 范有武 林海鵬 康碧珠 黃麗瑩 陳小蘭劉雅雪 陳永欽 林少蓉 洪銘沿

小兒分泌性中耳炎(secretory otitis media,SOM)的患病率比成人高，是導(dǎo)致小兒聽(tīng)力下降的重要原因之一。嬰幼兒時(shí)期是語(yǔ)言發(fā)育的重要階段，良好的聽(tīng)功能是建立正常語(yǔ)言能力和學(xué)習(xí)交流的保證，分泌性中耳炎可直接影響嬰幼兒的聽(tīng)力發(fā)育，導(dǎo)致其學(xué)語(yǔ)遲緩，學(xué)習(xí)困難；對(duì)SOM進(jìn)行早期篩查、早期診斷、早期治療尤為重要。本研究通過(guò)分析47例分泌性中耳炎嬰兒的聽(tīng)力檢測(cè)結(jié)果，探討嬰兒分泌性中耳炎聽(tīng)力學(xué)診斷的方法及意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2014年1月至2016年12月經(jīng)泉州市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科確診且資料完整的47例(78耳)分泌性中耳炎嬰兒的臨床資料，所有嬰兒均為足月產(chǎn)，出生時(shí)體重大于2.5 kg，月齡2～12月，其中男29例(58耳)、女18例(36耳)，將患者按月齡分為2組，<6月齡52耳，≥6月齡26耳。 47例(94耳)嬰兒出生時(shí)、42天復(fù)篩均行常規(guī)耳聲發(fā)射(OAE)或自動(dòng)聽(tīng)性腦干反應(yīng)(AABR)篩查(雙耳或單耳)未通過(guò)，征得患兒家屬同意后行顳骨薄層CT檢查，以明確分泌性中耳炎診斷，并排除了耳部發(fā)育畸形。所有患兒均進(jìn)行電耳鏡檢查排除外耳道羊水、耵聹堵塞，排除了家族遺傳性聾、耳毒性藥物使用史、孕期感染及出生時(shí)聽(tīng)力高危因素，且生長(zhǎng)發(fā)育均正常。

1.2聽(tīng)力測(cè)試方法 所有受試嬰兒按0.5 ml/kg口服10%水合氯醛并結(jié)合睡眠剝奪進(jìn)行測(cè)試前誘導(dǎo)睡眠。聽(tīng)力檢測(cè)在標(biāo)準(zhǔn)隔聲電屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，室內(nèi)噪聲小于30 dB A。采用丹麥MCU-90型誘發(fā)電位儀進(jìn)行常規(guī)氣、骨導(dǎo)聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)測(cè)試，耳機(jī)為3A插入式氣導(dǎo)耳機(jī)和Radio-nearB-71骨導(dǎo)耳機(jī)。聲導(dǎo)抗測(cè)試采用丹麥ZODIAC901中耳分析儀測(cè)試鼓室導(dǎo)抗圖及鐙骨肌反射，耳聲反射測(cè)試采用美國(guó)HIS耳聲發(fā)射儀，進(jìn)行畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)檢測(cè)。

1.3評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，氣導(dǎo)ABR的波V反應(yīng)閾≤25 dB nHL為正常，26～40 dB nHL為輕度異常，>40 dB nHL為中度以上異常；骨導(dǎo)ABR波V反應(yīng)閾0～10 dB nHL為正常，15～20 dB nHL為輕度異常，>20 dB nHL為中度及以上異常(本組剔除了骨導(dǎo)ABR波V反應(yīng)閾重度異常者)。1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖：根據(jù)基線(連接圖形+200 daPa起點(diǎn)和-400 daPa終點(diǎn))上方峰值及峰壓對(duì)圖形進(jìn)行分析，以存在正峰且峰值>0.2 mmho、峰壓>-150 daPa為正常值，若圖形為雙峰，則只計(jì)算峰值最大的峰；正常峰壓值為A型，低峰值為As型，無(wú)峰值為B型，負(fù)壓型為C型，A型為正常，其它均為異常[1]。226 Hz鼓室導(dǎo)抗圖： A型為峰值出現(xiàn)在0 daPa左右(范圍-100 daPa～+50 daPa)，峰值幅度0.3～1.6 mmho；低峰型為As型，負(fù)壓型為C型(峰值<-150 daPa)，無(wú)峰型為B型；A型為正常圖形，其它均為異常圖形[1]。聲反射閾值檢查結(jié)果分為引出和未引出。DPOAE檢測(cè)由儀器自動(dòng)顯示PASS或者REFER。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析。

2 結(jié)果

47例(78耳)分泌性中耳炎中，氣導(dǎo)ABR波V反應(yīng)閾正常11耳(14.10%，11/78)，輕度異常40耳(51.28%，40/78)，中度異常27耳(34.62%，27/78)；ABR波I潛伏期正常2耳(2.56%，2/78)，延長(zhǎng)73耳(93.59%，73/78)，波I缺失3耳(3.85%，3/78)；I-V波間期無(wú)明顯變化49耳(62.82%，49/78)，明顯縮短29耳(37.18%，29/78)。氣導(dǎo)ABR波V反應(yīng)閾正常組與輕度異常組間I-V波間期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而中度異常組I-V波間期明顯縮短，與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 ABR正常及異常組的波Ⅴ反應(yīng)閾、各波潛伏期、Ⅰ-Ⅴ波間期及骨導(dǎo)波Ⅴ反應(yīng)閾(x±s)

骨導(dǎo)ABR波V反應(yīng)閾正常70耳,占89.74%(70/78),其骨導(dǎo)波V潛伏期為6.58±0.26 ms；異常8耳，占10.26%(8/78),其骨導(dǎo)波V潛伏期為7.18±0.31 ms；骨導(dǎo)ABR反應(yīng)閾隨著氣導(dǎo)反應(yīng)閾的升高而升高，但骨導(dǎo)反應(yīng)閾升高不如氣導(dǎo)明顯(表1)。骨導(dǎo)反應(yīng)閾異常組波V潛伏期明顯長(zhǎng)于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

78耳患耳中，1 000 Hz鼓室導(dǎo)抗圖正常(A型)3耳(3.85%，3/78)，異常(As型、C型、B型)75耳(96.15%，75/78)，其中<6月齡52耳均為異常圖形(100%)，≥6月齡26耳中正常3耳(11.54%，26/78)，異常23耳(88.46%，23/26)。226 Hz聲導(dǎo)抗測(cè)試中正常圖形(A型)14耳(17.95%，14/78)，異常圖形(As型、C型、B型)64耳(82.05%，64/78)，其中<6月齡52耳中正常12耳(23.08%，12/52)，異常40耳(76.92%，40/52)，≥6月齡26耳中正常2耳(7.69%，2/26)，異常24耳(92.31%)。鐙骨肌聲反射引出18耳(23.08%，18/78)，未引出60耳(76.92%，60/78)。DPOAE通過(guò)22耳(28.21%，22/78)，未通過(guò)56耳(71.79%，56/78)。

3 討論

有研究報(bào)告分泌性中耳炎患兒ABR波幅下降、潛伏期延長(zhǎng)，由于波I潛伏期延長(zhǎng)，使I-III、I-V波間期縮短，波V反應(yīng)閾升高[2]。本研究結(jié)果顯示，93.59%的分泌性中耳炎患兒ABR波I潛伏期延長(zhǎng)，37.18%的患兒I-V波間期明顯縮短，少數(shù)患兒波I缺失，表明分泌性中耳炎嬰兒有明顯的聲音傳導(dǎo)異常；而本組患兒波Ⅴ反應(yīng)閾異常占85.90%(67/78)，可見(jiàn)在診斷嬰兒分泌性中耳炎方面，ABR波I潛伏期比反應(yīng)閾敏感性更高，可能是由于中耳積液時(shí)聲能傳導(dǎo)的阻抗變大，傳導(dǎo)至內(nèi)耳的聲能減少，故波Ⅰ潛伏期延長(zhǎng)[3]，延時(shí)出現(xiàn)的波I是診斷中耳炎較好的指標(biāo)[4]。

分泌性中耳炎患者典型的純音聽(tīng)閾表現(xiàn)為語(yǔ)頻區(qū)存在20～30 dB的氣骨導(dǎo)差，也有患者的骨導(dǎo)聽(tīng)閾有所改變；而嬰幼兒無(wú)法通過(guò)純音測(cè)聽(tīng)來(lái)獲取氣骨導(dǎo)聽(tīng)閾，需借助ABR測(cè)試，骨導(dǎo)ABR是聲音通過(guò)顱骨振動(dòng)引起內(nèi)耳骨迷路和膜迷路振動(dòng)而產(chǎn)生反應(yīng)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)中耳的傳導(dǎo)，若骨導(dǎo)反應(yīng)閾無(wú)明顯升高，說(shuō)明內(nèi)耳及聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)功能良好。從文中結(jié)果看，本組47例分泌性中耳炎患兒骨導(dǎo)波V反應(yīng)閾異常8耳，占10.26%，且骨導(dǎo)ABR反應(yīng)閾隨著氣導(dǎo)反應(yīng)閾的提高而提高，氣導(dǎo)反應(yīng)閾提高比骨導(dǎo)明顯，但這8例患兒除中耳積液會(huì)導(dǎo)致骨導(dǎo)聽(tīng)閾提高外，也不能完全排除患者原本就有輕度感音性聽(tīng)力損失的可能。舒艷等[5]報(bào)道75例(82耳)分泌性中耳炎患兒骨導(dǎo)聽(tīng)力下降，平均骨導(dǎo)閾值在2、4 kHz處增高最明顯，骨導(dǎo)聽(tīng)閾與病程和積液性質(zhì)顯著相關(guān)，與年齡、積液量無(wú)關(guān)。黃芳等[6]報(bào)道SOM組中骨導(dǎo)ABR波V反應(yīng)閾異常51耳，占20.73%，但有學(xué)者證明SOM導(dǎo)致的骨導(dǎo)聽(tīng)閾改變有一定的可逆性[7]。因此，對(duì)于SOM患兒應(yīng)盡早評(píng)估聽(tīng)力，早診斷，早干預(yù)，盡可能避免骨導(dǎo)聽(tīng)力下降的發(fā)生。

聲導(dǎo)抗測(cè)試一般使用226 Hz純音，但226 Hz探測(cè)音鼓室聲導(dǎo)抗用來(lái)評(píng)估嬰兒中耳功能有較高的假陰性，而高頻探測(cè)音可提高聲導(dǎo)抗對(duì)嬰幼兒中耳炎診斷的敏感性， 6月齡以下的嬰幼兒使用高頻聲導(dǎo)抗檢測(cè)可減少假陰性率，建議嬰幼兒的聲導(dǎo)抗檢查使用1 000 Hz探測(cè)音[8]。國(guó)內(nèi)也建議1歲以內(nèi)的嬰幼兒采用1 000 Hz 探測(cè)音聲導(dǎo)抗測(cè)試中耳功能[3～9]。本組分泌性中耳炎嬰兒分別采用1 000 Hz和226 Hz聲導(dǎo)抗測(cè)試，發(fā)現(xiàn)<6月齡患兒1 000 Hz聲導(dǎo)抗測(cè)試異常率(100%)明顯高于226 Hz聲導(dǎo)抗(76.92%)，進(jìn)一步提示226 Hz聲導(dǎo)抗檢測(cè)6月齡內(nèi)嬰兒中耳功能假陰性率較高[8]，說(shuō)明在本組≥6月齡的患兒中，兩種聲導(dǎo)抗測(cè)試異常率較一致；對(duì)于≥6月齡的嬰兒，兩種頻率聲導(dǎo)抗檢測(cè)均能客觀反映其中耳功能。

鐙骨肌聲反射引出需具備正常的傳音結(jié)構(gòu)，足夠的聲強(qiáng)及正常的反射弧，故鐙骨肌反射可作為鼓室功能判斷指標(biāo)之一。本組病例中鐙骨肌聲反射引出占23.08%，未引出占76.92%，可能有些輕度傳導(dǎo)性病變，如：咽鼓管通氣不良、分泌性中耳炎的早期等，鐙骨肌反射不一定消失。DPOAE常用于評(píng)估內(nèi)耳功能，然而其在外耳道的傳導(dǎo)和記錄受中耳功能的影響；本組患兒DPOAE未通過(guò)者占71.79%，盡管DPOAE異常對(duì)于診斷分泌性中耳炎不是一個(gè)特異性指標(biāo)，但可以借助其結(jié)果輔助判斷分泌性中耳炎的療效[10,11]，也可以是早期的警示指標(biāo)。因此，當(dāng)DPOAE未通過(guò)時(shí)，需進(jìn)一步檢查，以明確聽(tīng)力損失性質(zhì)。

綜上所述，對(duì)于嬰兒，對(duì)氣、骨導(dǎo)ABR，鼓室導(dǎo)抗圖、鐙骨肌聲反射測(cè)試、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射等檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估，能更準(zhǔn)確的診斷分泌性中耳炎，ABR波Ⅰ潛伏期、聲導(dǎo)抗測(cè)試對(duì)嬰兒分泌性中耳炎的診斷有較高的敏感性，也有助于評(píng)估SOM的療效。

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