王 凱 ，崔遠(yuǎn)武 ，呂 玲 ，李 霄 ，金鑫瑤 ，張伯禮

重癥肌無(wú)力是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙所引起的獲得性自身免疫性疾病[1]，發(fā)病原因尚不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)特效藥物根治本病，目前主要采用抗膽堿酯酶類、激素、免疫抑制劑、免疫球蛋白、胸腺切除術(shù)等手段治療[2-6]，但存在不良反應(yīng)大、癥狀易復(fù)發(fā)等問題[7-9]。中醫(yī)學(xué)中無(wú)“重癥肌無(wú)力”病名，依據(jù)其不同臨床表現(xiàn)，可歸屬為“痿證”、“大氣下陷”、“虛勞”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病病位在脾，與肝、腎密切相關(guān)，通過中醫(yī)辨證施治，立足從脾論治的治療策略，可收到較好的治療效果。張伯禮教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床和科學(xué)研究數(shù)十載，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將老師治療痿證（重癥肌無(wú)力）驗(yàn)案一則進(jìn)行整理，并附以淺析，希冀能于點(diǎn)滴中領(lǐng)悟老師治療經(jīng)驗(yàn)。

1 病例

患者男性，69歲。

初診（2015年9月17日家屬代訴）：患者于2015年7月出現(xiàn)頭暈，有天旋地轉(zhuǎn)感，伴惡心嘔吐，實(shí)時(shí)測(cè)血壓：180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。口服替米沙坦未見效果，且出現(xiàn)雙眼瞼下垂伴咀嚼無(wú)力，晨輕暮重等癥。于環(huán)湖醫(yī)院就診，以“重癥肌無(wú)力”收入院治療。診斷：重癥肌無(wú)力，缺血性腦血管病，高血壓3級(jí)，陳舊性腦梗死。予溴吡斯的明片60 mg，每日4次，7月31日出院。后再次因該病于2015年9月16日在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院治療。

現(xiàn)癥：頭暈，雙眼瞼下垂伴咀嚼無(wú)力，視物重影，頸項(xiàng)無(wú)力。自覺病情持續(xù)加重。余癥尚可。納少，寐安，二便調(diào)。舌紅，邊有齒痕，苔黃厚膩。

既往史：高血壓20余年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，平素口服替米沙坦40 mg，每日1次，血壓控制良好；腔隙性腦梗死5年余，無(wú)明顯后遺癥。

現(xiàn)服藥物：溴吡斯的明60 mg，每日4次；潑尼松15 mg，每日1次，替米沙坦40 mg，每日1次。

處方：茵陳蒿20 g，蒼術(shù)15 g，萆薢20 g，雞血藤15 g，金銀藤 30 g，牛膝 15 g，赤芍 15 g，黃芩 20 g，葛根 15 g，伸筋草 30 g，茯苓 15 g，丹參 30 g，半夏15 g，杜仲15 g，生牡蠣20 g。14劑，每劑3煎，2日1劑。

二診：服藥后雙眼瞼未再繼續(xù)下垂，咀嚼無(wú)力緩解，頭暈及視物重影未再出現(xiàn)。但覺右上肢無(wú)力，多汗，動(dòng)則尤甚。納可，寐安，二便調(diào)。舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈弦滑。患者自覺諸癥明顯好轉(zhuǎn)，遂自行停服溴吡斯的明、潑尼松。

處方：前方去赤芍、金銀藤，加白豆蔻12 g，枳殼15 g，天麻15 g，夏枯草20 g。14劑，每劑3煎，2日1劑。

三診：服藥后眼瞼活動(dòng)正常，咀嚼有力。無(wú)頭暈。惟覺周身乏力，雙下肢尤為明顯，但肌力正常，活動(dòng)自如。一周前時(shí)有足大趾及雙手手指肌肉痙攣癥狀。納可，寐安，二便調(diào)。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦。

處方：前方去白豆蔻、茯苓、枳殼，加桑枝30 g，山茱萸15 g，土茯苓15 g，生薏苡仁15 g，代赭石20 g，山楂15 g。14劑，每劑3煎，2日1劑。

后再?gòu)?fù)診4次，在原方基礎(chǔ)隨癥加減，續(xù)服半年余，諸癥減輕，病情平穩(wěn)。眼瞼活動(dòng)正常，咀嚼有力，偶感雙下肢乏力。無(wú)頭暈，血壓維持在140/80 mmHg。半年后于2016年6月20日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)病情反復(fù)，遂再來(lái)就診。

現(xiàn)癥：咀嚼無(wú)力，雙上肢抬舉不能，雙下肢自覺發(fā)涼、麻木，周身乏力。無(wú)吞咽困難、雙眼瞼下垂及視物重影。納寐尚可，二便調(diào)。舌暗，苔薄白，略濁膩，脈弦滑，沉取無(wú)力。

處方：生黃芪30 g，蒼術(shù)15 g，桑枝30 g，牛蒡子15 g，射干 12 g，牛膝 15 g，葛根 15 g，天麻 15 g，丹參 30 g，郁金 15 g，黃連 15 g，狗脊 15 g，枸杞子 15 g，桑寄生 15 g，全蝎 5 g（研沖），炙附片 15 g（先煎），老鸛草20 g，雞血藤15 g，珍珠母20 g，10劑，每劑3煎，2日1劑。

電話隨訪半年，患者守方服藥，自訴咀嚼有力，雙上肢抬舉自如，日常活動(dòng)不受限。雙下肢偶自覺發(fā)涼和乏力。無(wú)雙眼瞼下垂，無(wú)視物重影，病情穩(wěn)定。

2 按語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主四肢、肌肉，為后天之本，氣血生化之源，居中焦而為氣機(jī)升降之樞機(jī)。脾虛失運(yùn)，不能濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，飲食水谷不歸正化則聚濕生痰，浸漬肌肉筋骨而見痿軟廢用等癥，故在對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)中《靈樞·本神》有“脾氣虛則四肢不用”的記載。脾虛日久，可累及于腎，正如《脾胃論》所述：“脾病則下流乘腎，土克水則骨乏無(wú)力。”肝藏血，主筋，為罷極之本，先后天俱虛，肝不得充養(yǎng)則罷極無(wú)本，宗筋弛縱而不耐勞。故其病位在脾，與肝、腎密切相關(guān)，從脾論治為其治療關(guān)鍵。

本案患者年近七旬，初診癥見頭暈，雙眼瞼下垂伴咀嚼無(wú)力，視物重影，頸項(xiàng)無(wú)力，且持續(xù)加重，納少，舌紅，苔黃膩。此為脾虛濕熱壅盛，兼見肝腎不足之象。脾主肌肉，司眼瞼之開合，四肢肌肉皆因脾而稟氣于胃，故見雙眼瞼下垂、咀嚼無(wú)力、頸項(xiàng)無(wú)力、納少等癥，正如《素問·太陰陽(yáng)明論篇》所言“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無(wú)以生，故不用焉”。脾虛則生化乏源，不能充養(yǎng)肝腎，肝腎虧虛則瞳神失養(yǎng)而視物重影，正所謂“精脫則視歧，視歧見兩物”。肝血虛則肝陽(yáng)上亢，脾氣虛則清陽(yáng)不升，均可致頭暈。舌紅苔黃膩為濕熱壅盛之象，其脾虛不能運(yùn)化水谷，釀生濕熱，浸漬肌肉筋脈之機(jī)可見一斑。

張伯禮教授認(rèn)為，疾病的治療貴乎明確標(biāo)本緩急，本例患者脾虛為本，當(dāng)先補(bǔ)脾，但標(biāo)實(shí)之濕熱壅盛，所當(dāng)急除，以防滋補(bǔ)之品不能得脾之運(yùn)化反而助濕生熱。因此，一診以清熱利濕、化瘀舒筋立法，方中茵陳蒿苦微寒，清利濕熱，涼血散瘀瀉濁；蒼術(shù)辛苦溫，燥濕健脾；萆薢苦平，利濕去濁，3味為隊(duì)共為君藥，既可制蒼術(shù)燥烈之偏，又可清利三焦?jié)駸?，使?jié)駸釓男”愣ァＨ欢鴿駸嵯嗪?，膠著纏綿，往往難以速效。張伯禮教授基于長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮《金匱要略·水病》“血不利則為水”之旨，提出“水不行亦可為瘀”的觀點(diǎn)，即水濕和瘀滯可互為因果，化瘀亦有助于利濕；同時(shí)，“邪之所湊，其氣必虛”，水濕瘀滯不能自生，生必有故隕，本例患者脾虛為本，脾虛則中焦樞紐不利，氣機(jī)升降失調(diào)，從而氣血津液運(yùn)行障礙，釀生水濕瘀滯。因此，方中用丹參、雞血藤、牛膝、赤芍。丹參味苦，微寒，功在活血祛瘀；雞血藤苦溫微甘，活血補(bǔ)血，流利經(jīng)脈；牛膝苦甘酸平、赤芍苦微寒，四者合用既能活血化瘀、補(bǔ)血通絡(luò)，又可通利小便；配以黃芩苦寒、半夏辛溫，單用均具燥濕之效，合用更顯辛開苦降之功，斡旋中焦氣機(jī)，諸藥相合則氣機(jī)調(diào)，瘀滯散，濕熱去。更佐以葛根升津舒筋，伸筋草、杜仲、金銀藤以舒筋活絡(luò)，茯苓利濕健脾，生牡蠣軟堅(jiān)化痰以助除濕。全方共奏清熱利濕、化瘀舒筋之效。

患者服藥后二診，諸癥好轉(zhuǎn)，且已停用大劑量激素治療。舌苔黃厚膩略減，可知藥證相對(duì)，遵循“除濁務(wù)盡”的原則，有是證用是藥，守方繼服。然恐方中赤芍、金銀藤苦寒，久服礙胃，故去之；脈弦滑為氣郁濕熱之象，故加白豆蔻、枳殼增強(qiáng)化濕行氣之力，加天麻、夏枯草平肝清肝既能疏泄一身之氣機(jī)，又能預(yù)防頭暈發(fā)作。

三診患者眼瞼活動(dòng)正常，咀嚼有力，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈弦，為濕熱漸除之象，效不更方。因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)足大趾及雙手指痙攣癥狀，故于前方去白豆蔻、茯苓、枳殼，加桑枝、山茱萸、土茯苓、生薏苡仁等祛風(fēng)濕、通利關(guān)節(jié)之品，《本草綱目》載土茯苓能“健脾胃，強(qiáng)筋骨，去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)，止泄瀉，治拘攣骨痛”，生薏苡仁“主筋急拘攣”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。又因服藥日久，胃氣所當(dāng)顧護(hù)，故加代赭石降逆胃氣以順其性、山楂消食化積以助其用。其后患者又復(fù)診4次，均在原方基礎(chǔ)上加減，諸癥平穩(wěn)，服藥半年余。

其后患者出現(xiàn)病情反復(fù)，就診時(shí)癥見咀嚼無(wú)力，雙上肢抬舉不能，雙下肢發(fā)涼麻木，周身乏力，舌暗，苔薄白，略濁膩，脈弦滑，沉取乏力。四診合參，可知患者此時(shí)脾腎陽(yáng)氣虧虛，兼見氣血瘀滯之象，故治療以補(bǔ)脾益腎，化瘀行氣，舒筋通絡(luò)之法。方中生黃芪、炙附片益氣溫陽(yáng)；狗脊、枸杞子、桑寄生補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨，諸藥合用補(bǔ)脾益腎以治其本。配以全蝎、桑枝、老鸛草、雞血藤加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)之力。牛膝性善下行，張錫純認(rèn)為“是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)”，葛根輕揚(yáng)升散，善鼓舞脾胃清陽(yáng)上升，兩者相配，一升一降，載藥通達(dá)全身上下。更佐以丹參、郁金化瘀行氣，（半夏）黃連取辛開苦降、調(diào)暢中焦氣機(jī)之意，天麻、珍珠母平肝潛陽(yáng)。是以全方脾腎肝同治，兼顧氣血筋骨經(jīng)絡(luò)，故患者服藥后癥狀得以減輕，病情再次趨于平穩(wěn)。

通過此案例可知，中醫(yī)治病切忌守執(zhí)泥古，只知脾主肌肉，大到健脾益氣之治，不知臨證權(quán)辨，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，妄補(bǔ)助濕化熱，痿證更甚；有是證用是藥，前期清熱利濕，復(fù)發(fā)益氣活血，都能取得良效。

[1] 賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:360.

[2] 王昆祥,楊 慧,孟淑紅,等.抗膽堿酯酶聯(lián)合免疫抑制劑治療眼肌型重癥肌無(wú)力臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(21):53-54.

[3] 謝琰臣,許賢豪,張 華,等.以大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊為主綜合治療重癥肌無(wú)力的臨床觀察[J].中華神經(jīng)科雜志,2006,39(8):511-515.

[4] Howard JJ,Utsugisawa K,Benatar M,et al.Safety and efficacy of eculizumab in anti-acetylcholine receptor antibody-positive refractory ulticenter myasthenia gravis (REGAIN):a phase 3,ulticente,double-blind,placebo-controlled,ulticenter study[J].Lancet Neurology,2017,16(12):976-986.

[5]Beecher G,Anderson D,Siddiqi ZA.Subcutaneous immunoglobulin in myastheniagravisexacerbation:Aprospective,open-label trial[J].Neurology,2017,89(11):1135-1141.

[6] 吳明樂,汪 華,陳 旭,等.重癥肌無(wú)力患者胸腺切除手術(shù)前后外周血單個(gè)核細(xì)胞中TNIP1 mRNA和蛋白表達(dá)水平變化的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2017,14(5):164-167.

[7] 王英鵬,陳 萍,李尊波,等.糖皮質(zhì)激素沖擊治療誘發(fā)重癥肌無(wú)力危象臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分析 [J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2014,14(10):883-888.

[8] 陳 群,魯衛(wèi)華,姜小敢,等.重癥肌無(wú)力胸腺切除術(shù)后肌無(wú)力危象的臨床分析[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,35(2):171-173.

[9]趙菊芳,周元林.重癥肌無(wú)力胸腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)22例治療分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2002,7(6):329-330.