蔡 倫 林 岑 周 鼒 方 亞

(廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 廈門 361102)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告，跌倒是全球老年人面臨的主要健康問(wèn)題，且它在老年人意外傷害中的發(fā)生率和死亡率均居首位，跌倒不僅造成老年人身體上的創(chuàng)傷和殘疾，而且還將導(dǎo)致如抑郁、焦慮、活動(dòng)限制、跌到恐懼等心理問(wèn)題〔1〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年美國(guó)老年人由于跌倒所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用是233億美元，英國(guó)為16億美元〔2〕。中國(guó)老年人每年發(fā)生跌倒的直接醫(yī)療費(fèi)用在50億人民幣以上，疾病負(fù)擔(dān)為(160～800)億元人民幣〔3〕。國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年人跌倒方面的研究涉及多個(gè)方面，本文主要從國(guó)內(nèi)外老年人跌倒的流行病學(xué)現(xiàn)狀、影響因素、后果、疾病負(fù)擔(dān)及預(yù)防措施等方面進(jìn)行綜述。

1 跌倒的流行病學(xué)現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外很多研究報(bào)告了跌倒的發(fā)生率，由于研究的人群差異性或?qū)Φ沟亩x不同，所報(bào)告的發(fā)生率也有差異〔4〕。隨著老齡人口的增多，跌倒發(fā)生率呈增加趨勢(shì)。在全球社區(qū)老年人中，30%的65歲以上老人和50%的85歲以上老人每年至少發(fā)生一次跌倒〔5〕。在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)，老年人跌倒更為普遍，每年65歲以上老人超過(guò)50%發(fā)生跌倒〔5〕。中國(guó)回顧性研究報(bào)道的社區(qū)老年人的跌倒率為11%～34%，而前瞻性研究報(bào)道的社區(qū)老年人跌倒率則為15%～26%。有4%～5%中國(guó)老年人在1年內(nèi)跌倒2～3 次〔6〕。中國(guó)老年人平均44%的跌倒發(fā)生在家中，其中以起居室、餐廳和臥室為最常見(jiàn)跌倒地點(diǎn)〔6〕，22%～76% 的室外跌倒發(fā)生在街道或人行道上。多數(shù)跌倒(59%～97%)發(fā)生在白天，其中農(nóng)村地區(qū)老人跌倒率明顯高于城市老人(88% vs 69%)〔7〕。女性在冬季或較冷的天氣跌倒發(fā)生率增加〔8〕。

2 跌倒的影響因素

WHO報(bào)告跌倒主要由生物因素、行為因素、環(huán)境因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)4大因素之間的相互影響造成〔9〕。有研究將跌倒的危險(xiǎn)因素分為5大類：環(huán)境因素(如松軟的地毯、無(wú)扶手浴缸、昏暗的光線、不安全的樓梯、不合腳的鞋等)、藥物因素(如抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等)、隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生的身體條件的改變(如視力下降、認(rèn)知功能障礙、營(yíng)養(yǎng)狀況如鈣和維生素D的缺乏)及缺乏鍛煉〔10〕。也有研究將這些影響因素分為自身因素(內(nèi)在因素)和環(huán)境因素(外在因素)〔11〕。有文獻(xiàn)報(bào)告中國(guó)老年人跌倒的危險(xiǎn)因素有132種，其中女性、年齡越大、服用多種藥物、步態(tài)不穩(wěn)、有過(guò)跌倒史并患有跌倒恐懼癥及日?；顒?dòng)減少的人更容易跌倒〔7〕。隨著年齡增長(zhǎng)，人體生理病理上發(fā)生改變，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增大，跌倒后受傷程度也趨向嚴(yán)重〔12〕。女性的跌倒概率比男性高58%〔13〕，女性患骨質(zhì)疏松更容易跌倒〔14〕。更為重要的是，近年來(lái)關(guān)于老年人跌倒的神經(jīng)和心理因素的研究較多，主要有跌倒恐懼、抑郁和認(rèn)知功能等。

2.1跌倒恐懼 在發(fā)生過(guò)跌倒的老年人甚至其近期未再發(fā)生的老年人中，普遍存在跌倒恐懼〔15〕。老年人通常害怕再次跌倒導(dǎo)致受傷、住院、甚至殘疾。跌倒恐懼是比疼痛或抑郁對(duì)老年人跌倒影響更大的心理因素〔16〕，它能導(dǎo)致老年人身體功能障礙繼而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而形成惡性循環(huán)〔17〕。

2.2抑郁 同跌倒一樣，抑郁也是老年人普遍存在的健康問(wèn)題。抑郁和跌倒存在關(guān)聯(lián)，但兩者的因果關(guān)系尚未證實(shí)。相關(guān)研究證明抑郁和跌倒之間的關(guān)系至少存在3種情形：一是抑郁導(dǎo)致跌倒；二是跌倒導(dǎo)致抑郁；三是抑郁和跌倒是由第三個(gè)健康相關(guān)因素導(dǎo)致。一項(xiàng)日本的隊(duì)列研究證明在64歲患有抑郁癥的女性相較于未患抑郁癥的女性在70歲時(shí)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，說(shuō)明抑郁癥能導(dǎo)致跌倒〔18〕。反之亦然，社區(qū)老年人的跌倒也能帶來(lái)抑郁等精神疾病〔19〕。Biderman等〔20〕研究支持第三種可能性即抑郁和跌倒是由其他一系列的危險(xiǎn)因素共同造成。

2.3認(rèn)知功能 具有較低功能狀態(tài)人群的跌倒發(fā)生率會(huì)顯著增加，可能與認(rèn)知過(guò)程紊亂和情緒功能下降有關(guān)〔21〕。Segev-Jacubovski等〔22〕研究顯示認(rèn)知功能損傷和跌倒、骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究表明通過(guò)干預(yù)改善中度認(rèn)知功能障礙(MCI)老年人的認(rèn)知功能狀況能有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)〔23〕。總的來(lái)說(shuō)，老年跌倒是多種因素交互作用的結(jié)果，既包括年齡相關(guān)的生理性變化，也包括一種或多種病理性因素、內(nèi)在因素(年齡相關(guān)的身體改變、疾病與服藥等)和環(huán)境因素的聯(lián)合作用等〔24〕。

3 跌倒的后果

全球4%～15%的跌倒會(huì)造成重大傷害，老年人意外傷害死亡中有23%～40%由跌倒造成〔5〕。跌倒造成的主要傷害有腦挫傷、硬腦膜血腫、關(guān)節(jié)脫位、撕裂傷等，研究表明跌倒導(dǎo)致骨折發(fā)生率為4%～21%〔25〕。30%～50%的跌倒導(dǎo)致輕微的損傷如瘀傷或撕裂傷，但5%～10%的跌倒導(dǎo)致重大傷害如骨折或創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)〔26〕。跌倒是TBI的常見(jiàn)原因，據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)報(bào)告〔25〕，每年65歲以上老人中有超過(guò)80%的TBI是由跌倒造成的。TBI導(dǎo)致美國(guó)65歲以上人群中超過(guò)50%的致命跌倒和8%的非致死性跌倒誘發(fā)的住院治療〔27〕。跌倒導(dǎo)致TBI不僅影響身體健康還影響生活質(zhì)量。由于跌倒導(dǎo)致TBI或害怕再次跌倒的心理狀況，老年人會(huì)限制自身的日?；顒?dòng)，因而減少日?；顒?dòng)，導(dǎo)致身體移動(dòng)能力降低、肌肉功能弱化、和朋友或親人的社交減少〔25〕。

4 跌倒的疾病負(fù)擔(dān)

跌倒的疾病負(fù)擔(dān)包括醫(yī)療和康復(fù)支付，提供支持性服務(wù)的花費(fèi)，死亡、殘疾和日常生活能力下降所造成的社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)及預(yù)防跌倒的措施和健康促進(jìn)費(fèi)用等〔24〕。2010年全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，成年人的跌倒率有所上升，美國(guó)跌倒的疾病負(fù)擔(dān)為116萬(wàn)傷殘調(diào)整壽命年(DALYs)，其中45～64歲中年人為422 000 DALYs，65歲及以上老年人為606 000 DALYs〔28,29〕。美國(guó)老年人跌倒在衛(wèi)生保健系統(tǒng)上的花費(fèi)超過(guò)190億美元，其中直接導(dǎo)致死亡的跌倒花費(fèi)為2億美元〔30〕。到2020年，跌倒的年均直接費(fèi)用和間接費(fèi)用預(yù)估達(dá)到549億美元〔31〕。由于跌倒導(dǎo)致的后果不同，人均跌倒的花費(fèi)依據(jù)跌倒的嚴(yán)重程度及是否住院治療估計(jì)為2 000～4 300美元〔2,32〕。根據(jù)《2012年世界衛(wèi)生組織全球疾病負(fù)擔(dān)評(píng)估》報(bào)告，全球的跌倒疾病負(fù)擔(dān)為300萬(wàn)DALYs。

我國(guó)部分地區(qū)也開(kāi)展了老年跌倒的疾病負(fù)擔(dān)研究。上海市老年非致死性跌倒直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為2 680元〔33〕。深圳市社區(qū)老年居民非致死性跌倒的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為3 800元，占2014年甚至是城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的15%，以深圳市老年人口數(shù)和跌倒跌傷率估算，老年跌倒年總直接醫(yī)療費(fèi)用約為3.0億，占同期深圳市衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用5%〔34〕。跌倒是危害北京市城市社區(qū)老年人健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，調(diào)查顯示跌倒發(fā)生率高，傷情嚴(yán)重，經(jīng)濟(jì)損失大，2005年平均每次跌倒而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為299.24元，近些年對(duì)老年人及其家庭影響日益嚴(yán)重〔35〕。

然而在欠發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)關(guān)于跌倒的疾病負(fù)擔(dān)的研究較少，之后關(guān)于跌倒的疾病負(fù)擔(dān)的研究可較多傾向欠發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)。

5 跌倒的預(yù)防

人口老齡化對(duì)跌倒的預(yù)防形成挑戰(zhàn)。導(dǎo)致老年人跌倒的因素眾多，可根據(jù)引起老年人跌倒的原因進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)和預(yù)防。關(guān)于跌倒干預(yù)的研究目前主要包括七大類：鍛煉、環(huán)境或輔助技術(shù)、心理、教育、流體或營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療和手術(shù)〔36〕。Sungkarat等〔23〕對(duì)泰國(guó)60歲以上的老年人進(jìn)行持續(xù)15 w每周3次的以家庭和中心相結(jié)合的太極拳訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)老年人的跌倒率明顯降低。Hwang等〔37〕對(duì)在醫(yī)院急診就診的老年人進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)基于家庭的太極拳練習(xí)比下肢訓(xùn)練更能降低老年人的跌倒發(fā)生率及由跌倒帶來(lái)的傷害。環(huán)境或輔助技術(shù)的干預(yù)研究主要包括家庭環(huán)境的改善、改善老年人視力及穿戴設(shè)備干預(yù)。Dorresteijn等〔38〕對(duì)老年人進(jìn)行以家庭為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為項(xiàng)目干預(yù)顯著降低了衰弱老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。賈朝暉等〔39〕對(duì)老年人采取健康教育干預(yù)顯著降低跌倒的發(fā)生率，改善老年人對(duì)跌倒傷害知信行狀況。Graydonald等〔40〕研究了12 w的高能量、營(yíng)養(yǎng)密集膳食補(bǔ)充不能顯著降低低體重指數(shù)或最近體重減輕的老年人的跌倒發(fā)生率。Kenny等〔41〕為心臟病患者植入心臟起搏器顯著降低了跌倒發(fā)生率。Harwood等〔42〕發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)白內(nèi)障手術(shù)的患者跌倒發(fā)生率降低，但跌倒風(fēng)險(xiǎn)未能顯著降低。藥物干預(yù)主要包括精神類藥物、血管活性藥物及維生素D藥物的使用的干預(yù)研究。對(duì)比跌倒的危險(xiǎn)因素研究與干預(yù)措施研究，干預(yù)措施主要是針對(duì)危險(xiǎn)因素展開(kāi)，干預(yù)措施的研究目前還未涉及身體功能健康、社會(huì)參與狀況和情感功能的研究，因此建議之后干預(yù)研究針對(duì)老年人的社會(huì)心理健康展開(kāi)。

6 參考文獻(xiàn)

1White UE,Black AA,Wood JM,etal.Fear of falling in vision impairment〔J〕.Optom Vis Sci,2015;92(6):730-5.

2Davis JC,Robertson MC,Ashe MC,etal.International comparison of cost of falls in older adults living in the community:a systematic review〔J〕.Osteoporos Int,2010;21(8):1295-306.

3劉麗萍,張慧清.老人跌倒的評(píng)估及預(yù)防〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述,2007;13(11):868-70.

4Masud T,Morris RO.Epidemiology of falls〔J〕.Age Ageing,2001;30 Suppl 4:3-7.

5世界衛(wèi)生組織.關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告〔R〕.日內(nèi)瓦：世衛(wèi)組織網(wǎng)絡(luò)，2016：61.

6世界衛(wèi)生組織.中國(guó)老齡化與健康國(guó)家評(píng)估報(bào)告〔R〕.日內(nèi)瓦：世衛(wèi)組織網(wǎng)站，2016：15.

7Kwan MM,Close JC,Wong AK,etal.Falls incidence,risk factors,and consequences in Chinese older people:a systematic review〔J〕.J Am Geriatr Soc,2011;59(3):536-43.

8Campbell AJ,Spears GF,Borrie MJ,etal.Falls,elderly women and the cold〔J〕.Gerontology,1988;34(4):205-8.

9WHO.WHO global report on falls prevention in older age〔R〕.Geneva:www.who.int,2007:4-6.

10Oakley A,Dawson MF,Holland J,etal.Preventing falls and subsequent injury in older people〔J〕.Qual Health Care,1996;5(4):243-9.

11Panel on Prevention of Falls in Older Persons,American Geriatrics Society,British Geriatrics Society.Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons〔J〕.J Am Geriatr Soc,2011;59(1):148-57.

12Ambrose AF,Paul G,Hausdorff JM.Risk factors for falls among older adults:a review of the literature〔J〕.Maturitas,2013;75(1):51-61.

13Dunlop DD,Manheim LM,Sohn MW,etal.Incidence of functional limitation in older adults:the impact of gender,race,and chronic conditions〔J〕.Arch Phys Med Rehab,2002;83(7):964-71.

14Lin MR,Hwang HF,Lin PS,etal.Relations of osteoporosis and follow-up duration to recurrent falls in older men and women〔J〕.Osteoporos Int,2014;25(3):863-71.

15Tinetti ME,Speechley M,Ginter SF.Risk-factors for falls among elderly persons living in the community〔J〕.New Engl J Med,1988;319(26):1701-7.

16Oude Voshaar RC,Banerjee S,Horan M,etal.Fear of falling more important than pain and depression for functional recovery after surgery for hip fracture in older people〔J〕.Psychol Med,2006;36(11):1635-45.

17Cumming RG,Salkeld G,Thomas M,etal.Prospective study of the impact of fear of falling on activities of daily living,SF-36 scores,and nursing home admission〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2000;55(5):M299-305.

18Kojima R,Ukawa S,Ando M,etal.Association between falls and depressive symptoms or visual impairment among Japanese young-old adults〔J〕.Geriatr Gerontol Int,2016;16(3):384-91.

19Arfken CL,Lach HW,Birge SJ,etal.The prevalence and correlates of fear of falling in elderly persons living in the community〔J〕.Am J Public Health,1994;84(4):565-70.

20Biderman A,Cwikel J,Fried AV,etal.Depression and falls among community dwelling elderly people:a search for common risk factors〔J〕.J Epidemiol Community Health,2002;56(8):631-6.

21Kaminska MS,Brodowski J,Karakiewicz B.Fall risk factors in community-dwelling elderly depending on their physical function,cognitive status and symptoms of depression〔J〕.Int J Environ Res Public Health，2015；12(4):3406-16.

22Segev-Jacubovski O,Herman T,Yogev-Seligmann G,etal.The interplay between gait,falls and cognition:can cognitive therapy reduce fall risk〔J〕?Expert Rev Neurother,2011;11(7):1057-75.

23Sungkarat S,Boripuntakul S,Chattipakorn N,etal.Effects of Tai Chi on cognition and fall risk in older adults with mild cognitive impairment:a randomized controlled trial〔J〕.J Am Geriatr Soc,2017;65(4):721-7.

24李林濤,王聲湧.老年跌倒的疾病負(fù)擔(dān)與危險(xiǎn)因素〔J〕.中華流行病學(xué)雜志,2001;22(4):28-30.

25Baldwin G,Breiding M,Sleet D.Using the public health model to address unintentional injuries and TBI:a perspective from the Centers for Disease Control and Prevention(CDC)〔J〕.Neurorehabilitation,2016;39(3):345-9.

26Goldacre MJ,Roberts SE,Yeates D.Mortality after admission to hospital with fractured neck of femur:database study〔J〕.BMJ,2002;325(7369):868-9.

27Thomas KE,Stevens JA,Sarmiento K,etal.Fall-related traumatic brain injury deaths and hospitalizations among older adults--United States,2005〔J〕.J Safety Res,2008;39(3):269-72.

28Lozano R,Naghavi M,Foreman K,etal.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010〔J〕.Lancet,2012;380(9859):2095-128.

29Vos T,Flaxman AD,Naghavi M,etal.Years lived with disability(YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010〔J〕.Lancet,2012;380(9859):2163-96.

30Stevens JA,Corso PS,Finkelstein EA,etal.The costs of fatal and non-fatal falls among older adults〔J〕.Inj Prev,2006;12(5):290-5.

31Englander F,Hodson TJ,Terregrossa RA.Economic dimensions of slip and fall injuries〔J〕.J Forensic Sci,1996;41(5):733-46.

32Heinrich S,Rapp K,Rissmann U,etal.Cost of falls in old age:a systematic review〔J〕.Osteoporos Int,2010;21(6):891-902.

33姜 玉,夏慶華,胡 嘉,等.上海市長(zhǎng)寧區(qū)老年人跌倒傷害流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)研究〔J〕.中華疾病控制雜志,2013;17(2):134-7.

34彭 軻,雷 林,馮濃萍,等.深圳市老年人跌倒流行情況及直接疾病負(fù)擔(dān)研究〔J〕.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2016;24(2):122-4.

35甕學(xué)清,梁萬(wàn)年,劉 迎,等.北京市城市社區(qū)老年人傷害疾病負(fù)擔(dān)的研究〔J〕.疾病控制雜志,2005;9(4):302-5.

36Gillespie LD,Robertson MC,Gillespie WJ,etal.Interventions for preventing falls in older people living in the community〔J〕.Cochrane Database Syst Rev,2012;(9):CD007146.

37Hwang HF,Chen SJ,Lee-Hsieh J,etal.Effects of home-based tai chi and lower extremity training and self-practice on falls and functional outcomes in older fallers from the emergency department-a randomized controlled trial〔J〕.J Am Geriatr Soc,2016;64(3):518-25.

38Dorresteijn TA,Zijlstra GA,Ambergen AW,etal.Effectiveness of a home-based cognitive behavioral program to manage concerns about falls in community-dwelling,frail older people:results of a randomized controlled trial〔J〕.BMC Geriatr,2016;16:2.

39賈朝暉,于普林,烏正賚.老年人跌倒研究的現(xiàn)狀及進(jìn)展〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005;24(9):711-4.

40Graydonald K,Payette H,Boutier V.Randomized clinical-trial of nutritional supplementation shows little effect on functional status among free-living frail elderly〔J〕.J Nutr,1995;125(12):2965-71.

41Kenny RA,Richardson DA,Steen N,etal.Carotid sinus syndrome:a modifiable risk factor for nonaccidental falls in older adults(SAFE PACE)〔J〕.J Am Coll Cardiol,2001;38(5):1491-6.

42Harwood RH,Foss JE,Osborn F,etal.Falls and health status in elderly women following first eye cataract surgery:a randomised controlled trial〔J〕.Br J Ophthalmol,2005;89(1):53-9.