宋捷，林海，胡曉靜，蔣璐伊，金春林（上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200031）

據(jù)2016年《柳葉刀》雜志報(bào)道，2000-2010年全球人用抗菌藥物的銷量增長(zhǎng)了36%[1]?？咕幬锏南M(fèi)結(jié)構(gòu)也正悄然發(fā)生變化，更新、更廣譜的抗菌藥物逐漸占據(jù)了更大的消費(fèi)比重；與此同時(shí)，致病菌中的耐藥菌株出現(xiàn)得更快、更普遍[2]。由于新型抗菌藥物盈利空間有限，當(dāng)前抗菌藥物的研發(fā)已遇瓶頸[3]，抗菌藥物的謹(jǐn)慎和合理使用已成為世界各國(guó)的共識(shí)[4]。挪威王國(guó)（The Kingdom of Norway，Kongeriket Norge，下文簡(jiǎn)稱“挪威”）是全球抗菌藥物使用最為規(guī)范的國(guó)家之一[5]。挪威政府在應(yīng)對(duì)抗菌藥物耐藥性問(wèn)題上，從原因、結(jié)果、預(yù)防措施等角度出發(fā)，有一套完整的應(yīng)對(duì)方案，對(duì)我國(guó)抗菌藥物管理長(zhǎng)效機(jī)制的建立、合理用藥水平的提高均具有重要的借鑒意義，現(xiàn)介紹如下。

1 挪威抗菌藥物使用概況

挪威位于北歐斯堪的納維亞半島西部，東鄰瑞典，東北與芬蘭和俄羅斯接壤，南同丹麥隔海相望，西瀕挪威海。全國(guó)設(shè)1市18郡。截至2016年9月，挪威人口達(dá)到527萬(wàn)[6]。

挪威國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系采用半集權(quán)管理模式，從國(guó)家層面至地方層面沒(méi)有非常嚴(yán)格、直接的管轄隸屬關(guān)系[7]。初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)主要由自治市政府（Municipality）負(fù)責(zé)管轄，?？菩l(wèi)生服務(wù)則由中央政府通過(guò)地區(qū)性健康管理局進(jìn)行管理[8]。2016年，挪威人均衛(wèi)生費(fèi)用為7 591美元，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的10.5%[9]。作為高稅收、高福利的國(guó)家，挪威衛(wèi)生總費(fèi)用主要來(lái)源于中央和地方政府稅收及國(guó)民保險(xiǎn)計(jì)劃，公民自付比例僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的15%[7]。挪威居民的健康狀況總體良好，2017年男性和女性的人均期望壽命分別為80.6歲和84.2歲[10]。

包括挪威在內(nèi)的北歐五國(guó)（挪威、瑞典、丹麥、芬蘭、冰島）是全球公認(rèn)的抗菌藥物使用管理最為嚴(yán)格的國(guó)家。抗菌藥物在挪威屬于嚴(yán)格的處方藥物，在各領(lǐng)域的使用均受到嚴(yán)格管制。自2002年起，挪威相關(guān)部門(mén)強(qiáng)制要求挪威人用和獸用抗菌藥物批發(fā)商公開(kāi)銷售數(shù)據(jù)，并建立了基于銷售數(shù)據(jù)的抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)體系，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)全面覆蓋了初級(jí)診所、醫(yī)院、食用牲畜養(yǎng)殖業(yè)、水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)、寵物業(yè)等領(lǐng)域，逐步形成了抗菌藥物使用和細(xì)菌耐藥性年度報(bào)告制度[11]。2016年挪威細(xì)菌耐藥性年度報(bào)告顯示，近幾年挪威抗菌藥物的用量在醫(yī)療衛(wèi)生、肉制品生產(chǎn)、水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)均呈下降趨勢(shì)，并一直保持在較低水平；青霉素類抗菌藥物占所有抗菌藥物將近一半的銷售量。從人群消費(fèi)情況看，2016年人群系統(tǒng)性使用的抗菌藥物量與2015年相比下降了5%；85%的抗菌藥物處方由初級(jí)診所開(kāi)具，青霉素類（41%）、四環(huán)素類（19%）、大環(huán)內(nèi)酯和林可霉素類（8%）抗菌藥物占門(mén)診處方較大比重；住院患者抗菌藥物使用量占人群系統(tǒng)性抗菌藥物處方總量的7%，用藥結(jié)構(gòu)與門(mén)診處方存在差異，其中青霉素類（50%）、第三代頭孢菌素類（17%）抗菌藥物占住院處方較大比重。從農(nóng)林牧漁產(chǎn)業(yè)消費(fèi)情況看，經(jīng)政策的正確引導(dǎo)和有效疫苗的引入，挪威食用牲畜養(yǎng)殖業(yè)、水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)的抗菌藥物用量在經(jīng)歷20世紀(jì)90年代的大幅下降后一直維持在較低水平。

2 挪威抗菌藥物管理經(jīng)驗(yàn)

為防范細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，挪威政府制定了“抗菌藥物耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃”，在相關(guān)領(lǐng)域全方位地建立了管理監(jiān)測(cè)體系和研究合作平臺(tái)，定期更新相關(guān)指南，規(guī)范處方行為，普及合理用藥知識(shí)，加強(qiáng)國(guó)際間交流合作，取得了良好的管控效果。

2.1 戰(zhàn)略性的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃

為了防范耐藥風(fēng)險(xiǎn)、控制院內(nèi)感染，挪威政府自2000年起就開(kāi)始制訂宏觀而具體的系列國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃，包括2000-2004年、2004-2006年、2008-2012年、2015-2020年4個(gè)階段。每個(gè)階段行動(dòng)計(jì)劃均以“控耐藥、控感染”為核心目標(biāo)，從背景、現(xiàn)狀、主要目標(biāo)、行動(dòng)措施等方面進(jìn)行介紹，并作出了詳細(xì)布置和具體規(guī)劃[12-13]。

隨著全球耐藥性問(wèn)題加劇、各領(lǐng)域感染控制要求日趨嚴(yán)格，挪威國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃更加凸顯了其戰(zhàn)略性，向著規(guī)范化、精細(xì)化、國(guó)際化方向發(fā)展?！?015-2020年抗菌藥物耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃”由挪威衛(wèi)生和照護(hù)服務(wù)部、漁業(yè)部、農(nóng)業(yè)和食物部、氣候和環(huán)境部共同簽署發(fā)布，主要目標(biāo)是減少抗菌藥物的使用總量，確?？咕幬镌诟黝I(lǐng)域的謹(jǐn)慎使用，加大對(duì)耐藥性產(chǎn)生機(jī)制相關(guān)研究的力度，使挪威成為全球抗菌藥物合理使用的主要推動(dòng)者。在醫(yī)療衛(wèi)生、動(dòng)物飼養(yǎng)、漁業(yè)、氣候環(huán)境領(lǐng)域分別制定了可測(cè)量、可評(píng)估的具體分目標(biāo)。行動(dòng)計(jì)劃聚焦的領(lǐng)域包括提升公眾合理用藥認(rèn)知、加快耐藥機(jī)制研究、規(guī)范處方行為、控制感染風(fēng)險(xiǎn)、更新指南規(guī)范、加強(qiáng)國(guó)際合作等方面[13]。全方位的頂層設(shè)計(jì)、可量化的行動(dòng)目標(biāo)對(duì)國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃的執(zhí)行起到了很大的推動(dòng)作用。

2.2 健全的監(jiān)管體系和網(wǎng)絡(luò)

在耐藥性監(jiān)測(cè)方面，挪威主要通過(guò)法律、法規(guī)和指南規(guī)范相應(yīng)用藥行為。由于廣泛涉及到人群、畜牧業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)、漁業(yè)、農(nóng)業(yè)、環(huán)境等各個(gè)領(lǐng)域，相關(guān)政府部門(mén)、學(xué)術(shù)團(tuán)體、研究機(jī)構(gòu)都在不同層面廣泛、協(xié)同地參與監(jiān)管過(guò)程，形成了健全的監(jiān)測(cè)體系和監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。

在人群耐藥性監(jiān)測(cè)方面，挪威公共衛(wèi)生研究院（Institute of Public Health）主要負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)挪威傳染性疾病的發(fā)病和流行情況，其開(kāi)發(fā)的“挪威傳染性疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”（Norwegian Survellance System for Communicable Diseases）通過(guò)持續(xù)系統(tǒng)地收集、分析、監(jiān)測(cè)、報(bào)告挪威人群傳染性疾病的相關(guān)信息，及時(shí)有效地對(duì)耐藥菌引起的傳染性疾病采取相應(yīng)的防控舉措[13]。由北挪威大學(xué)附屬醫(yī)院微生物和感染控制部參與發(fā)起的“人群耐藥病原菌監(jiān)測(cè)計(jì)劃”（Norwegian Surveillance System for Antibiotic Resistance in Microbes）基于人用抗菌藥物批發(fā)商的銷售數(shù)據(jù)，每年定期發(fā)布挪威抗菌藥物使用及耐藥情況[11]。挪威公共衛(wèi)生研究院的“感染控制系統(tǒng)”（Norwegian Surveillance System for Antibiotic Use and Healthservice Related Infections）則針對(duì)術(shù)后感染和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病原菌耐藥率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。各郡縣政府和挪威衛(wèi)生監(jiān)察董事會(huì)（Norwegian Board of Health Supervision）負(fù)責(zé)受理對(duì)醫(yī)師抗菌藥物處方行為的投訴和舉報(bào)，對(duì)有違規(guī)定的行為或個(gè)人予以警告甚至取消醫(yī)師處方權(quán)。此外，一些專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體如挪威初級(jí)保健抗菌藥物中心（Norwegian Antibiotic Centre for Primary Care）、國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力中心抗菌藥物使用專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)（National Competence Center for Antibiotic Use in the Specialist Health Service）、抗菌藥物委員會(huì)等也在各自職責(zé)范圍內(nèi)參與人群病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)方面的工作[13]。

在動(dòng)物和食物耐藥性監(jiān)測(cè)方面，挪威是目前歐洲為數(shù)不多的建立了健全的動(dòng)物用藥耐藥性監(jiān)測(cè)體系的國(guó)家之一。挪威食品安全局（Norwegian Food Safety Authority）負(fù)責(zé)對(duì)食品生產(chǎn)全產(chǎn)業(yè)鏈進(jìn)行監(jiān)管，該機(jī)構(gòu)與獸醫(yī)研究所（Veterinary Institute）通過(guò)“OK監(jiān)測(cè)計(jì)劃”（OK Programs）對(duì)動(dòng)物和食物中病原菌的耐藥性趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。此外，獸醫(yī)藥品注冊(cè)局（Veterinary Pharmaceutical Register）、動(dòng)物耐藥病原菌監(jiān)測(cè)計(jì)劃（Norwegian Surveillance Program for Antibiotic Resistance in Microbes from Feed，Animals and Nutrients）、歐洲動(dòng)物抗菌藥物消費(fèi)監(jiān)測(cè)計(jì)劃（European Surveillance of Veterinary Antimicrobial）也會(huì)定期收集與發(fā)布動(dòng)物、食品生產(chǎn)過(guò)程中的一些基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，對(duì)抗菌藥物使用情況和趨勢(shì)起到監(jiān)測(cè)、評(píng)估、預(yù)警的作用[13]。

2.3 科學(xué)的行業(yè)指南

挪威抗菌藥物使用在人群、動(dòng)物等各領(lǐng)域都制定有相應(yīng)的指南與規(guī)范，并會(huì)定期更新和修訂，確保最新指南的可及性。

針對(duì)人用抗菌藥物的使用，挪威基于GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）評(píng)判的循證依據(jù)、全國(guó)抗菌藥物使用數(shù)據(jù)、流行病學(xué)數(shù)據(jù)以及抗菌藥物耐藥性分布數(shù)據(jù)[14]，制定了分別針對(duì)社區(qū)診所和醫(yī)院兩套不同的全國(guó)性行業(yè)指南。社區(qū)診所抗菌藥物使用指南由挪威初級(jí)保健抗菌藥物中心定期更新，通常不考慮價(jià)格因素。所使用的抗菌藥物大多數(shù)都是較為傳統(tǒng)、常用的藥物，價(jià)格相對(duì)低廉。醫(yī)院抗菌藥物使用指南由國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力中心抗菌藥物使用專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)定期更新。由于大多數(shù)抗菌藥物都是基于非劣效性的臨床試驗(yàn)結(jié)果批準(zhǔn)上市的，因此在缺乏療效更好的抗菌藥物使用證據(jù)的情況下，價(jià)格、潛在副作用、給藥難易度等因素在醫(yī)院臨床決策中起著決定性作用。新的抗菌藥物由于價(jià)格昂貴，而且往往使用后會(huì)很快出現(xiàn)耐藥菌株，故挪威醫(yī)院在引進(jìn)此類藥物時(shí)通常采取保守的態(tài)度，因此新的抗菌藥物一般不會(huì)被列入到挪威醫(yī)院用藥指南中[14]。

社區(qū)診所和醫(yī)院抗菌藥物使用指南對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為具有一定的約束作用。雖然無(wú)明確法律要求醫(yī)師必須遵循指南，但醫(yī)師在開(kāi)具指南推薦范圍外的抗菌藥物處方時(shí)需要記錄原因并存檔。不同地區(qū)抗菌藥物處方差異在一定程度上是允許存在的[15]。醫(yī)師開(kāi)具處方若完全背離指南后果會(huì)比較嚴(yán)重，甚至?xí)坏蹁N行醫(yī)執(zhí)照。挪威目前正考慮在對(duì)醫(yī)師抗菌藥物用藥監(jiān)管中引入同行評(píng)議系統(tǒng)，通過(guò)該系統(tǒng)開(kāi)具的處方，醫(yī)師可收到其他醫(yī)師對(duì)其用藥習(xí)慣的反饋信息，以幫助醫(yī)師更好地調(diào)整個(gè)人的用藥習(xí)慣[14]。

2.4 廣泛的國(guó)際合作

在合理用藥和耐藥性監(jiān)測(cè)方面，挪威致力于達(dá)成抗菌藥物合理使用的國(guó)際共識(shí)，積極參與建立長(zhǎng)期、有效的國(guó)際間合作機(jī)制。挪威政府積極維護(hù)和鞏固世界衛(wèi)生組織（World Health Organization）、聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織（Food and Agriculture Organization of the United Nations）、世界動(dòng)物衛(wèi)生組織（World Organization for Animal Health）在抗菌藥物全球行動(dòng)計(jì)劃中的領(lǐng)導(dǎo)核心地位，積極參與衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、外交政策等領(lǐng)域國(guó)際合作框架標(biāo)準(zhǔn)的建立，不斷優(yōu)化多領(lǐng)域全球耐藥菌監(jiān)測(cè)體系的建設(shè)，向全球基金、世界銀行等機(jī)構(gòu)提供財(cái)力支持，助力發(fā)展中國(guó)家合理用藥領(lǐng)域的健康發(fā)展，與其他歐美國(guó)家通過(guò)“抗菌藥物耐藥聯(lián)合行動(dòng)計(jì)劃”（Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance）等國(guó)際聯(lián)合計(jì)劃共同探討激勵(lì)性更強(qiáng)的新型診斷試劑、藥物、疫苗研發(fā)相關(guān)政策的制定，促進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域的國(guó)際合作。

此外，位于挪威公共衛(wèi)生部的世界衛(wèi)生組織藥品編碼和統(tǒng)計(jì)合作中心由挪威政府籌資運(yùn)營(yíng)，一直致力于推動(dòng)“藥物標(biāo)準(zhǔn)化分類和編碼體系”（Anatomical Therapeutic Chemical System）的發(fā)展，以助力全球藥物利用研究，使抗菌藥物使用的國(guó)際化比較與研究得以實(shí)現(xiàn)。

3 挪威經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)抗菌藥物管理的啟示

抗菌藥物耐藥是當(dāng)前全球面臨的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)作為人口大國(guó)，是進(jìn)出口貿(mào)易活躍的新興市場(chǎng)國(guó)家，在抗菌藥物使用和耐藥性監(jiān)測(cè)進(jìn)展方面也受到了來(lái)自世界的關(guān)注。近年來(lái)，我國(guó)政府高度重視抗菌藥物管理、遏制細(xì)菌耐藥等相關(guān)工作，逐步建立了與國(guó)際接軌的監(jiān)測(cè)體系和國(guó)家行動(dòng)方案，參與了全球行動(dòng)計(jì)劃的制定。2016年，14個(gè)部委共同簽署了《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》；2017年，在杭州召開(kāi)的G20峰會(huì)上發(fā)布的公報(bào)中第46條即涉及遏制抗菌藥物耐藥。各相關(guān)部門(mén)圍繞抗菌藥物的研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用、環(huán)境保護(hù)、宣傳教育和國(guó)際合作等方面采取了一系列措施，取得了積極成效。但抗菌藥物管理中仍存在一些不容忽視的問(wèn)題：地域間管理狀況差距較大、抗菌藥物科學(xué)化管理系統(tǒng)有待建立、基層醫(yī)務(wù)人員用藥水平不高、抗菌藥物的使用結(jié)構(gòu)不合理、遏制細(xì)菌耐藥的技術(shù)支撐體系存在短板等[16]。而挪威先進(jìn)的抗菌藥物管理體系和制度可供我國(guó)相關(guān)管理部門(mén)和行業(yè)組織借鑒。

3.1 持續(xù)健全抗菌藥物管理頂層制度設(shè)計(jì)

挪威戰(zhàn)略性的系列抗菌藥物管理國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃作為全國(guó)綱領(lǐng)性的文件，總體目標(biāo)明確，并對(duì)各領(lǐng)域的抗菌藥物管理機(jī)制起到了統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的作用，并在相關(guān)領(lǐng)域制定了具體目標(biāo)和措施，取得了良好的管控效果。近年來(lái)，我國(guó)政府也全面啟動(dòng)了應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制，《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）》從國(guó)家層面明確了細(xì)菌耐藥的綜合治理策略和措施[17]。未來(lái)應(yīng)考慮建立更為公開(kāi)透明的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)體系，將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)向研究機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員公開(kāi)，注重政策實(shí)施后的反饋和評(píng)價(jià)，并不斷持續(xù)改進(jìn)。

3.2 實(shí)現(xiàn)對(duì)抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)的全面覆蓋

挪威等歐洲國(guó)家根據(jù)抗菌藥物消費(fèi)數(shù)據(jù)、結(jié)算報(bào)銷數(shù)據(jù)基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)的全面覆蓋。在我國(guó)，國(guó)家層面的抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的獲取主要基于2005年建立的抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，該網(wǎng)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)主要覆蓋全國(guó)大部分地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院和信息化程度較高的二級(jí)醫(yī)院[18]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大部分二級(jí)醫(yī)院由于缺乏相應(yīng)的信息化系統(tǒng)和自動(dòng)上報(bào)網(wǎng)絡(luò)，數(shù)據(jù)獲取較為困難，而這部分機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量也占據(jù)了相當(dāng)大的比重。數(shù)據(jù)缺失所致的監(jiān)測(cè)結(jié)果偏倚使得在一定程度上無(wú)法客觀、準(zhǔn)確地反映人群用藥的真實(shí)情況。因此，應(yīng)當(dāng)加快推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化進(jìn)程。利用藥品采購(gòu)數(shù)據(jù)對(duì)抗菌藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)是一種成本低、效果好、較為可行的策略[19]。此外，對(duì)具備一定規(guī)模的養(yǎng)殖業(yè)的用藥情況進(jìn)行登記是目前對(duì)我國(guó)獸用抗菌藥物監(jiān)測(cè)的可行路徑。對(duì)以家庭為單位的養(yǎng)殖業(yè)的用藥情況，則應(yīng)鼓勵(lì)農(nóng)業(yè)部門(mén)通過(guò)抽樣進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查和監(jiān)管，對(duì)明令禁用的抗菌藥物品種應(yīng)加大執(zhí)行力度。

3.3 不斷完善監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)

包括挪威在內(nèi)的一些歐洲國(guó)家相繼于20世紀(jì)90年代在國(guó)家層面成立了研究組，實(shí)施抗菌藥物使用和耐藥性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，并逐漸形成和建立了完整、連續(xù)、公開(kāi)的年度報(bào)告制度[20-21]，各國(guó)報(bào)告均采用國(guó)際通用的藥品編碼體系和評(píng)價(jià)指標(biāo)，以便于不同國(guó)家之間的橫向比較。我國(guó)衛(wèi)計(jì)委于2016、2017年連續(xù)兩年發(fā)布了《中國(guó)抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報(bào)告》[16]。但由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)不同于歐洲國(guó)家、用藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)尚未實(shí)現(xiàn)全面覆蓋、現(xiàn)階段所采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)缺乏國(guó)際可比性、一些國(guó)際通用的抗菌藥物使用和用藥質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)尚未廣泛應(yīng)用等，加之農(nóng)業(yè)部門(mén)雖然已啟動(dòng)了較長(zhǎng)時(shí)間序列的耐藥性監(jiān)測(cè)，但尚未對(duì)外公開(kāi)報(bào)道，因此導(dǎo)致我國(guó)尚無(wú)法實(shí)現(xiàn)與其他國(guó)家的橫向比較。因此，應(yīng)當(dāng)加快與先進(jìn)國(guó)家對(duì)接，加強(qiáng)國(guó)際合作交流，積極參與國(guó)際抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)領(lǐng)域國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的建立，不斷完善我國(guó)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)，加快建立一套既符合我國(guó)國(guó)情、又具有國(guó)際可比性的用藥監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)體系。

3.4 重新評(píng)估我國(guó)抗菌藥物用藥結(jié)構(gòu)，促進(jìn)合理用藥

與挪威等一些北歐國(guó)家以青霉素和窄譜抗菌藥為主的用藥結(jié)構(gòu)[6，13]不同，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)青霉素等傳統(tǒng)抗菌藥物的使用量普遍偏低，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)“高頻率使用注射劑、抗菌藥物和皮質(zhì)激素”等用藥特點(diǎn)[22]。一味追求更新、更強(qiáng)效的抗菌藥物將會(huì)導(dǎo)致“無(wú)藥可用”。因此，針對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)抗菌藥物的用藥結(jié)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格控制注射劑型、廣譜長(zhǎng)效劑型的使用。與此同時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物在各領(lǐng)域的使用，及時(shí)更新并發(fā)布相應(yīng)指南與規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)從業(yè)人員抗菌藥物合理應(yīng)用與耐藥控制培訓(xùn)教育，加強(qiáng)政府、行業(yè)組織、第三方機(jī)構(gòu)、社會(huì)的聯(lián)合監(jiān)督，加大聯(lián)合懲戒力度，提高違規(guī)成本，提升處方管理效能。

3.5 提升社會(huì)合理用藥意識(shí)，促進(jìn)各方通力合作

除了政府、行業(yè)組織在抗菌藥物管理體系中扮演重要角色外，抗菌藥物的處方人員、社會(huì)公眾、主流媒體等的規(guī)范用藥意識(shí)對(duì)于合理用藥良好氛圍的形成也至關(guān)重要。隨著我國(guó)抗菌藥物管理工作的不斷深入和細(xì)化，提升社會(huì)合理用藥意識(shí)亟需各方的廣泛參與和配合。相關(guān)處方人員應(yīng)當(dāng)不斷積累豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)追蹤國(guó)內(nèi)外藥物指南的更新和修訂，確保自身具備嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的用藥意識(shí)，并對(duì)患者做好用藥解釋和用藥指導(dǎo)。社會(huì)公眾也應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提升個(gè)人合理用藥認(rèn)知水平，積極了解合理用藥和耐藥性產(chǎn)生的相關(guān)知識(shí)和常識(shí)，以減少個(gè)人不當(dāng)用藥。各類主流媒體可通過(guò)解讀相關(guān)政策、設(shè)立科普欄目、印發(fā)宣傳手冊(cè)等傳播方式提高公眾對(duì)合理用藥常識(shí)的可及性，使公眾對(duì)合理用藥的正確認(rèn)知從被動(dòng)接受向主動(dòng)理解轉(zhuǎn)變。只有整個(gè)社會(huì)合理用藥意識(shí)不斷增強(qiáng)，才能從根本上保證抗菌藥物管理的有效性和可持續(xù)性。

4 結(jié)語(yǔ)

抗菌藥物的合理使用與有效管控是世界各國(guó)政府的基本職責(zé)，更是世界人口健康發(fā)展的重要保障。在健康中國(guó)戰(zhàn)略的新時(shí)代背景下，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門(mén)可以挪威等北歐國(guó)家經(jīng)驗(yàn)為借鑒，持續(xù)健全抗菌藥物管理頂層制度設(shè)計(jì)，加快實(shí)現(xiàn)抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)全面覆蓋，不斷完善監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系建設(shè)，重新評(píng)估用藥結(jié)構(gòu)，提升社會(huì)合理用藥意識(shí)，在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上謹(jǐn)慎合理使用抗菌藥物，以應(yīng)對(duì)耐藥威脅。

[1] LAXMINARAYAN R，MATSOSO P，PANT S，et al.Access to effective antimicrobials：a worldwide challenge[J].Lancet，2016，387（10014）：168-175.

[2] NATHAN C，CARS O.Antibiotic resistance：problems，progress and prospects[J].N Engl J Med，2014，371（19）：1761-1763.

[3] HARBARTH S，THEURETZBACHER U，HACKETT J.Antibiotic research and development：business as usual？[J].J Antimicrob Chemother，2015，70（6）：1604-1607.

[4] WEINSTEIN RA.Controlling antimicrobial resistance in hospitals：infection control and use of antibiotics[J].Emerg Infect Dis，2001，7（2）：188-192.

[5] GOOSSENS H，F(xiàn)ERECH M，VANDER SR，et al.Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance：a cross-national database study[J].Lancet，2005，365（9459）：579-587.

[6] 外交部.挪威國(guó)家概況[EB/OL].（2017-02-01）[2018-01-02].http：//www.fmprc.gov.cn/web/gjhdq_676201/gj_676203/oz_678770/1206_679546/1206x0_679548/.

[7] RINGARD A，SAGAN A，SPERRE SI，et al.Norway：health system review[J].Health Syst Transit，2013，15（8）：1-162.

[8] 王晶，楊團(tuán).挪威衛(wèi)生服務(wù)體系概況及對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2009，2（10）：45-55.

[9] Statistics Norway.Health accounts[EB/OL].（2017-11-17）[2018-04-11].http：//www.ssb.no/en/nasjonalregnskap-ogkonjunkturer/statistikker/helsesat/aar.

[10] Statistics Norway.This is Norway2017[R].Norway：Statistics Norway，2017.

[11] AKSELSEN PE，ANDERSEN CT，ASTRUP E，et al.NORM/NORM-VET2015：usage of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in Norway[R].Troms?/Oslo，2016.

[12] Norwegian Ministry.National strategy for prevention of infections in the health service and antibiotic resistance：2008-2012[R].Oslo：Norwegian Ministry，2008.

[13] Norwegian Ministry.National strategy against antibiotic resistance：2015-2020[R].Oslo：Norwegian Ministry，2015.

[14] ARDAL C，BLIX HS，PLAHTE J，et al.An antibiotic’s journey from marketing authorization to use，Norway[J].Bull World Health Organ，2017，95（3）：220-226.

[15] Norwegian Veterinary Institute and University Hospital of North Norway.Usage of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in Norway[R].Oslo and Troms?：Norwegian Veterinary Institute and University Hospital of North Norway，2013.

[16] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2016：1.

[17] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，國(guó)家發(fā)展改革委，教育部，等.關(guān)于印發(fā)遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃（2016-2020年）的通知[EB/OL].（2016-08-05）[2018-01-15].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201608/f1ed26a0c8774e1c8fc89dd 481ec84d7.shtml.

[18] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng).2015年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告[R].北京：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，2015.

[19] YIN J，LI Q，SUN Q.Antibiotic consumption in Shandong province，China：an analysis of provincial pharmaceutical centralized bidding procurement data at public healthcare institutions，2012-16[J].J Antimicrob Chemother，2017.DOI：10.1093/jac/dkx469.

[20] MOLSTAD S，CARS O.Major change in the use of antibiotics following a national programme：Swedish strategic programme for the rational use of antimicrobial agents and surveillance of resistance（STRAMA）[J].Scand J Infect Dis，1999，31（2）：191-195.

[21] VERBRUGH HA.Mapping antibiotic use and resistance in the Netherlands：SWAB and NethMap[J].Neth J Med，2003，61（11）：341-342.

[22] 林海.上海市抗菌藥使用監(jiān)測(cè)：2009-2014：干預(yù)評(píng)價(jià)和知證決策[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2016.