趙明琴，粟珊，汪明群，陳乾，楊安強(qiáng)，朱必剛（.宜賓市第一人民醫(yī)院藥劑科，四川宜賓644000；.宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川宜賓 644000；.宜賓市第一人民醫(yī)院信息科，四川宜賓 644000）

神經(jīng)外科住院患者一般病情較重，侵入性操作多，醫(yī)院感染發(fā)生率較高，因此該類患者圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用對(duì)于減少耐藥菌株、降低醫(yī)院感染發(fā)生率至關(guān)重要[1]。為提高我院神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性，筆者對(duì)我院神經(jīng)外科2016年1-12月的所有Ⅰ類切口手術(shù)患者的圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況進(jìn)行了回顧性調(diào)查，并就其用藥合理性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從我院病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)調(diào)取2016年1-12月神經(jīng)外科所有歸檔的且在住院期間行Ⅰ類切口手術(shù)的患者（排除術(shù)前已進(jìn)行抗感染治療者）病歷作為研究資料，共收集到794例。

1.2 調(diào)查方法

參照全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的“手術(shù)患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表”，對(duì)納入調(diào)查的患者病歷資料進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，具體為：（1）一般情況，包括住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、入出院時(shí)間、過敏史等；（2）手術(shù)情況，包括手術(shù)名稱、手術(shù)開始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間等；（3）用藥情況，包括有無預(yù)防使用抗菌藥物及所用藥物品種、用法用量、用藥維持時(shí)間、用藥時(shí)機(jī)和術(shù)中是否追加等。

1.3 評(píng)價(jià)方法

藥學(xué)部依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[2]（以下簡(jiǎn)稱“《指導(dǎo)原則》”）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[3]、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》[4]（以下簡(jiǎn)稱“《通知》”）等并結(jié)合臨床實(shí)際情況制定我院神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（詳見表1），據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)。

表1 我院神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Reasonability evaluation criteria for perioperative prophylactic application of antibiotics in typeⅠincision operation of neurosurgery in our hospital

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用Excel 2007軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率和藥物類別、品種及占比

794例神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者中，有433例在圍手術(shù)期預(yù)防使用了抗菌藥物（均為靜脈滴注給藥，且均只使用了1種藥品），預(yù)防使用率為54.53%。參考《新編藥物學(xué)》（第17版）中的分類，共涉及抗菌藥物7類（第一、二、三代頭孢菌素類各作為一類）、11個(gè)品種，使用例數(shù)占比居前2位的是頭孢唑林（占51.73%）和頭孢呋辛（占21.48%），詳見表2。

2.2 神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)及術(shù)中追加給藥情況

在預(yù)防用藥時(shí)機(jī)方面，433例在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者中有400例為術(shù)前使用，其中在術(shù)前30 min～1 h開始使用的有370例（占85.45%），詳見表3。另外，在術(shù)中追加使用抗菌藥物方面，433例患者中有87例手術(shù)時(shí)間超過3 h，其中70例術(shù)中追加使用了抗菌藥物，但仍有17例術(shù)中未追加。

表2 神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的藥物類別、品種及占比情況Tab 2 Types，species and constituent ratios of antibiotics in the typeⅠincision operation of neurosurgery during perioperative period

表3 神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)機(jī)Tab 3 Prophylactic medication timing of antibiotics in the typeⅠincision operation of neurosurgery during perioperative period

2.3 神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的維持時(shí)間

在預(yù)防用藥維持時(shí)間方面，433例在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者中用藥維持時(shí)間≤24 h的有296例（占68.36%），詳見表4。

表4 神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的維持時(shí)間情況Tab 4 Prophylactic medication course of antibiotics in the typeⅠincision operation of neurosurgery during perioperative period

2.4 神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用不合理情況

根據(jù)所制定的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，433例在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者中，最主要的2種用藥不合理情況分別為預(yù)防用藥維持時(shí)間過長(zhǎng)（137例，占31.64%）和預(yù)防用藥品種選擇不當(dāng)（113例，占26.10%），詳見表5（注：同一例患者可能同時(shí)存在幾種預(yù)防用藥不合理情況）。

表5 神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用不合理情況Tab 5 Irrational prophylactic application of antibiotics in the typeⅠincision operation of neurosurgery during perioperative period

3 討論

3.1 抗菌藥物預(yù)防使用率

本調(diào)查結(jié)果顯示，我院794例神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率為54.53%。根據(jù)《指導(dǎo)原則》，Ⅰ類切口手術(shù)（清潔手術(shù)）手術(shù)部位無污染，通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物[2]；且根據(jù)《通知》，Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的比例不應(yīng)超過30%[4]。而鑒于神經(jīng)外科患者的特殊性，上述文件建議涉及到頭顱等重要臟器的Ⅰ類切口手術(shù)，可以考慮預(yù)防用藥；但對(duì)于顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等Ⅰ類切口手術(shù)原則上無需預(yù)防使用抗菌藥物[2，4]。相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院中普遍存在神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率＞30%的現(xiàn)象[5]。因此，該抗菌藥物預(yù)防使用率水平是否合理仍有待進(jìn)一步分析和探討。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，有19例（4.39%）患者并無感染高危因素，原則上缺乏預(yù)防使用抗菌藥物的指征，卻仍預(yù)防使用了抗菌藥物。這可能與部分醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期用藥存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)有關(guān)（即認(rèn)為Ⅰ類切口手術(shù)不用抗菌藥物易造成切口感染）。需要強(qiáng)調(diào)的是，預(yù)防使用抗菌藥物并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作。

3.2 抗菌藥物類別和品種選擇

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)可能的致病菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，可選用第一、二代頭孢菌素類藥物（有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的第一代頭孢菌素類藥物主要為頭孢唑林，第二代頭孢菌素類藥物主要為頭孢呋辛）；同時(shí)有證據(jù)證明，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌流行時(shí)可選用（去甲）萬古霉素[2]。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院433例在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者所用抗菌藥物品種主要是頭孢唑林和頭孢呋辛，二者使用例數(shù)占比合計(jì)為73.21%，選藥基本合理。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)存在以下一些問題（占比合計(jì)為26.10%）：（1）少數(shù)患者使用了價(jià)格相對(duì)較高的藥物，如頭孢替唑、頭孢替安。這兩種藥品雖屬于第一、二代頭孢菌素類藥物，但價(jià)格相對(duì)較高，且無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，均不宜作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。（2）部分患者使用了針對(duì)革蘭氏陰性菌的藥物品種，如第三代頭孢菌素類藥物、頭孢西丁等。以上兩種問題的出現(xiàn)均與有的醫(yī)師未能及時(shí)更新《指導(dǎo)原則》相關(guān)知識(shí)有很大的關(guān)系，因?yàn)獒槍?duì)神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種，舊版（2004年版）《指導(dǎo)原則》則明確推薦的抗菌藥物為第一、二代頭孢菌素類藥物或頭孢曲松，而新版《指導(dǎo)原則》則明確推薦使用頭孢唑林和頭孢呋辛。（3）極少數(shù)患者使用了青霉素類藥物。圍手術(shù)期預(yù)防用藥不應(yīng)選用青霉素類藥物，首先，因?yàn)槌兔盖嗝顾兀ㄈ绫竭蛭髁?、氯唑西林等）外，其他青霉素類藥物?huì)因葡萄球菌所產(chǎn)生的青霉素酶而水解，從而引發(fā)耐藥；第二，青霉素類藥物容易引發(fā)過敏反應(yīng)，且在手術(shù)時(shí)發(fā)生的過敏反應(yīng)難以被發(fā)現(xiàn)，從而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；第三，青霉素類藥物半衰期較短，需多次給藥才能維持足夠的血藥濃度；最后，青霉素類藥物抗菌譜窄，不能覆蓋手術(shù)切口常見致病菌。（4）個(gè)別患者無理由使用了克林霉素。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏的患者可以使用克林霉素預(yù)防感染，但本調(diào)查中有2例患者在無任何過敏史的情況下仍使用了克林霉素。本調(diào)查所發(fā)現(xiàn)的問題與相關(guān)研究[6]類似，這不僅會(huì)造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)，還易引發(fā)二重感染和增加真菌感染的概率，并可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率上升。

3.3 抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，如需預(yù)防使用抗菌藥物，應(yīng)在皮膚、黏膜切開前30 min～1 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度[2]。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院433例在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)患者中，于術(shù)前30 min～1 h開始使用的占85.45%，與《通知》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)（100%）還有一定差距。有25例患者于術(shù)前＞1～24 h開始用藥，這可能與有的醫(yī)師的相關(guān)認(rèn)識(shí)仍停留于舊版《指導(dǎo)原則》（推薦術(shù)前30 min～2 h開始給藥）有關(guān)。術(shù)前過早用藥，可能造成患者術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的。有33例患者于術(shù)后才開始給藥，此時(shí)可能細(xì)菌已經(jīng)定植甚至引發(fā)感染，從而失去了預(yù)防感染的意義?？傊窠?jīng)外科患者圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的重點(diǎn)之一是用藥時(shí)機(jī)，提前或延后用藥都無法達(dá)到最佳預(yù)防效果[7]。

另外，若手術(shù)時(shí)間超過3 h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1 500 mL的情況下，術(shù)中應(yīng)追加給藥1次[2-3]。本次調(diào)查的433例預(yù)防使用抗菌藥物的患者中，手術(shù)時(shí)間超過3 h的有87例，其中70例在術(shù)中追加使用了抗菌藥物，17例未追加。這17例患者所用藥物的半衰期基本均在1.5～2 h，且從開始用藥到手術(shù)操作時(shí)間均已超過所用藥物半衰期的2倍以上，若術(shù)中不追加用藥，抗菌藥物的藥效持續(xù)時(shí)間就無法覆蓋手術(shù)全過程，可能達(dá)不到預(yù)防感染的目的[1]。

3.4 抗菌藥物預(yù)防用藥維持時(shí)間

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥維持時(shí)間一般不應(yīng)超過24 h，心臟手術(shù)等個(gè)別情況下可延長(zhǎng)至48 h[2-3]。本調(diào)查結(jié)果顯示，抗菌藥物使用維持時(shí)間超過24 h的有137例（31.64%），仍存在Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥維持時(shí)間過長(zhǎng)的現(xiàn)象，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5，8]一致。有大量的對(duì)比研究證明，術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低術(shù)后感染發(fā)生率[9]。《指導(dǎo)原則》也明確指出，過度延長(zhǎng)用藥維持時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥維持時(shí)間超過48 h會(huì)導(dǎo)致耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加[2]。

3.5 抗菌藥物預(yù)防使用不合理情況

本調(diào)查就我院2016年神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)除了以上總結(jié)的預(yù)防用藥品種選擇不當(dāng)、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、預(yù)防用藥維持時(shí)間過長(zhǎng)等方面的不合理情況外，還存在以下不合理情況：（1）用法用量不當(dāng)（2.54%）。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，至少應(yīng)每12 h給藥1次，才能維持有效血藥濃度[10]。而本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)師使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的用法為每日1次或每日2次（用藥間隔時(shí)間＜12 h），可能達(dá)不到最佳的感染預(yù)防效果。還有醫(yī)師在選擇頭孢呋辛作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)，采用的成人單次劑量為1 g或2 g（推薦劑量為1.5 g），而用藥劑量過小或過大，都達(dá)不到最佳的感染預(yù)防效果。（2）預(yù)防用藥與治療用藥區(qū)分不明（3.00%）。有10例患者術(shù)前無感染，選擇頭孢唑林或頭孢呋辛預(yù)防感染，術(shù)后第2天患者出現(xiàn)肺部感染，此時(shí)醫(yī)師未及時(shí)采取治療用藥方案，而是直接延續(xù)之前的預(yù)防用藥方案。還有3例患者既往有慢性阻塞性肺疾病或慢性支氣管炎病史，醫(yī)師出于對(duì)可能發(fā)生肺部感染的考慮，在圍手術(shù)期預(yù)防用藥上選擇了頭孢唑肟、頭孢他啶等。這一不合理用藥情況的發(fā)生可能與有的醫(yī)師對(duì)新版《指導(dǎo)原則》理解不到位有關(guān)。舊版《指導(dǎo)原則》對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目的表述為：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染[11]；而新版《指導(dǎo)原則》對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目的表述為：主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染[2]。

4 結(jié)語

綜上所述，我院2016年神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用仍存在預(yù)防用藥品種選擇不當(dāng)、用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、用藥維持時(shí)間過長(zhǎng)等不合理情況，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[12-13]結(jié)果基本一致。結(jié)合文獻(xiàn)研究分析發(fā)現(xiàn)，通過綜合干預(yù)可以有效提高圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性[5]。因此，有必要采取多種針對(duì)性干預(yù)措施，如：結(jié)合臨床實(shí)際情況，為神經(jīng)外科個(gè)體化制訂抗菌藥物預(yù)防使用的合理控制標(biāo)準(zhǔn)，并納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系；加強(qiáng)培訓(xùn)，通過開展院內(nèi)及科內(nèi)相關(guān)圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)師的合理用藥意識(shí)；充分發(fā)揮臨床藥師的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督作用，由其深入臨床，及時(shí)向醫(yī)師宣教最新的抗菌藥物合理使用知識(shí)，定期檢查各科室圍手術(shù)期用藥情況，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，并協(xié)助及督促其整改；完善醫(yī)院信息系統(tǒng)的自動(dòng)提醒功能，提醒醫(yī)師在手術(shù)時(shí)選擇何種抗菌藥物預(yù)防感染、何時(shí)開始預(yù)防給藥以及多久停用抗菌藥物等，從而進(jìn)一步提高神經(jīng)外科Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的合理性。

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[3] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].2009-03-23.

[4] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[S].2015-07-24.

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