高 山，吳菁菁，武國(guó)富

（山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院，山西太原030006）

腦卒中后肩痛指腦卒中患者發(fā)生的以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征，本病多見(jiàn)于卒中發(fā)生后2～3個(gè)月，最早可見(jiàn)于卒中后 2 w［1］，其發(fā)生率高達(dá) 30%［2］。肩痛的發(fā)生導(dǎo)致卒中患者上肢的活動(dòng)明顯減少，嚴(yán)重影響腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)。本研究利用中藥外敷配合溫針灸的治療方法治療卒中后肩痛總體療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院（2013年1月-2016年1月）腦卒中后存在肩痛的100例患者為研究對(duì)象。全部患者診斷均符合腦血管病診斷依據(jù)。采用隨機(jī)數(shù)字表將所有患者分為治療組和對(duì)照組，每組50例。兩組病例在年齡、性別、發(fā)病時(shí)間及神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者的診斷經(jīng)頭CT或核磁共振證實(shí)；患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，按之痛甚，甚者肩關(guān)節(jié)僵直、腫脹，伴手指腫脹麻木；意識(shí)清楚，一側(cè)肢體活動(dòng)不利；年齡＜75歲，病程＜1年。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 頸椎病、肩周炎、心肌梗死等因素引起的肩痛；由各種腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、丘腦病變、類淀粉樣血管病、血液病、癌腦轉(zhuǎn)移等所致腦血管病者；合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等重要系統(tǒng)及器官嚴(yán)重功能障礙者；其他引起關(guān)節(jié)疼痛的骨關(guān)節(jié)疾??；精神病患者及癡呆者。

1.2 治療方法

兩組病例在山西中醫(yī)學(xué)院第三中醫(yī)院腦病科、康復(fù)科醫(yī)師的指導(dǎo)下按西醫(yī)常規(guī)治療，如控制腦水腫、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、維持水電解質(zhì)平衡、降壓及對(duì)癥治療等，禁用止痛類藥物。

對(duì)照組給予康復(fù)治療。體位擺放：取仰臥位，如患者的病情較重，無(wú)法保持仰臥位，則選擇健側(cè)臥位，務(wù)必保證肩胛骨可以自由活動(dòng)。如果患者選擇坐位，要確?；颊叩募珉喂浅浞址潘?，并矯正到其正常位置，即肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盂保持朝前、朝上位，肱骨外旋，屈肘或直臂手支撐，時(shí)間為15 min。活動(dòng)肩關(guān)節(jié)：患者保持仰臥位，康復(fù)師將一手放置于患者的患側(cè)腋窩下，另一手置于肩峰上，兩手相對(duì)，穩(wěn)定地抱握住患肩，重復(fù)上、下、前后以及后前的鍛煉，根據(jù)患者的耐受程度練習(xí)10～15次。松動(dòng)肩胛骨：患者取仰臥位或者坐位，康復(fù)師以一手緊握患側(cè)上臂，另一手穩(wěn)定托起同側(cè)肩胛下緣，注意要保持拇指和其余四指充分分開(kāi)，達(dá)到肩胛骨向前及向上外的被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)10～15次。主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：協(xié)助患者重復(fù)練習(xí)Bobath式握手、聳肩及上舉動(dòng)作，保證患側(cè)肩胛骨位置正常時(shí)積極進(jìn)行抓握訓(xùn)練。 30～45 min/次，1次/d，10 d 為1 個(gè)療程。

治療組給予溫針灸及中藥外敷。①溫針灸：患者取坐位，取患肢肩關(guān)節(jié)局部腧穴肩髃、肩髎、肩貞、肩前圍刺，以局部麻脹為度，同時(shí)施以艾灸，治療時(shí)間每次30 min，1次/d，10 d為1個(gè)療程。②中藥外敷：選取黃芪、透骨草、伸筋草、路路通各30 g，桑枝、木瓜、地龍、川牛膝、艾葉、肉桂、紅花各20 g，水煎取汁，趁熱熏洗，待藥渣溫度適當(dāng)時(shí)，取藥渣外敷患側(cè)肩關(guān)節(jié)，以皮膚紅潤(rùn)為度，治療20 min/次，2次/d，10 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛及日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估選擇 視覺(jué)模擬定級(jí)（VAS）評(píng)定方法，日常生活活動(dòng)能力（ADL）的評(píng)價(jià)選擇修訂的Barthel指數(shù)（BMI）評(píng)價(jià)法進(jìn)行。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 根據(jù)《中醫(yī)診療常規(guī)》［4］進(jìn)行療效評(píng)定。無(wú)效：肩部疼痛癥狀無(wú)緩解或反而進(jìn)一步加重，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無(wú)改善。有效：肩部疼痛癥狀減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能仍舊輕度受限，但活動(dòng)范圍較治療前增加。顯效：肩部疼痛癥狀消失或者明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力正?；蛘呋菊?。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)臨床收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例治療前后VAS評(píng)分和BMI評(píng)分比較

與本組治療前比較，兩組病例治療后VAS評(píng)分明顯降低，BMI評(píng)分明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與對(duì)照組治療后比較，治療組VAS評(píng)分明顯降低，BMI評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表 1。

表1 兩組病例治療前后VAS評(píng)分和BMI評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組病例治療前后VAS評(píng)分和BMI評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05

組別 時(shí)間 V A S B M I對(duì)照組 治療前 6.4 7±1.3 5 5 8.1 4±4.2 2治療后 3.3 7±1.2 6 1） 7 1.1 4±3.4 6 1）治療組 治療前 6.8 9±1.5 0 5 7.2 0±5.0 7治療后 1.3 6±1.4 1 1）2） 8 2.5 2±4.5 5 1）2）

2.2 兩組病例治療后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

治療組治療后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組病例治療后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 （例）

3 討論

對(duì)于中風(fēng)偏癱肩痛，古代醫(yī)家大多以身痛論之。沈金鰲所著《雜病源流犀燭》中論述：“偏枯，即半身不遂，由血?dú)馄摗l(fā)為偏枯是也。”［5］中醫(yī)認(rèn)為動(dòng)則通、不通則痛，治療組選取中藥外敷的方法促進(jìn)局部血液循環(huán)、疏經(jīng)通絡(luò)，有效改善疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，配合溫針灸可舒筋活血、通利關(guān)節(jié)、行氣活血［6］。腦卒中后導(dǎo)致肩痛發(fā)生的病因主要見(jiàn)于以下幾種：肌張力及肌力的異常、肩關(guān)節(jié)完全脫位或者半脫位、肩關(guān)節(jié)囊的炎性粘連、肩-手綜合征等。偏癱側(cè)肩痛嚴(yán)重妨礙患側(cè)肢體功能恢復(fù)，嚴(yán)重影響患者日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，延緩行走和上肢功能康復(fù)治療，使住院時(shí)間延長(zhǎng)，造成患者嚴(yán)重心理障礙等。針對(duì)腦卒中后肩痛進(jìn)行病因治療，臨床上主要采用了綜合康復(fù)療法，因?yàn)樽鳂I(yè)訓(xùn)練能夠使肩關(guān)節(jié)和肩胛骨的活動(dòng)度增加，對(duì)因肢體及軀體的制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮和粘連性病變起到預(yù)防和治療的作用；Bobath訓(xùn)練可有效使得關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加；正確的姿勢(shì)能夠預(yù)防肩關(guān)節(jié)的肩部后撤、肩胛骨回縮及半脫位，進(jìn)而達(dá)到肩痛防治的目的，但療程比較久，故本研究選用中藥外敷配合溫針灸治療腦卒中后肩痛。

對(duì)于腦卒中后肩痛患者單純運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練療法，由于患肢的肩部疼痛未能解除，在訓(xùn)練時(shí)牽拉會(huì)加劇疼痛，使患者減少甚至對(duì)于訓(xùn)練出現(xiàn)抗拒和抵觸，從而阻礙患肢功能的逐步恢復(fù)，進(jìn)一步影響治療的整體療效。本研究采用中藥外敷配合溫針灸、現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練療法均可有效降低腦卒中肩痛患者的疼痛程度，有效改善其患側(cè)上肢功能及上肢活動(dòng)范圍。但中藥外敷配合溫針灸對(duì)于改善上述癥狀的療效顯著優(yōu)于單純運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練療法，疼痛癥狀的改善最為明顯，值得臨床進(jìn)一步推廣。

［1］Smith M.Management of hemiplegic shoulder pain following stroke［J］.Nurs Stand，2012，26（44）：35-44.

［2］Adey-Wakeling Z，Arima H，Crotty M，et al.Incidence and associations of hemiplegic shoulder pain poststroke：prospective population-based study［J］.Arch Phys Med Rehabil，2015，96（2）：241-247.

［3］李松林.中醫(yī)綜合康復(fù)手段治療腦卒中偏癱后肩痛的臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14（19）：194-195.

［4］中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院.中醫(yī)診療常規(guī)［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1989：413-414.

［5］沈金鰲.雜病源流犀燭［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

［6］孫紅，郭慶革，白永新.基于經(jīng)筋辨證治療中風(fēng)后肩痛的療效觀察［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11（5）：685-687.