必備：急性肺栓塞的快速處理

急診和ICU中病人中，呼吸系統(tǒng)急重癥之肺栓塞的重要性在不言而喻，快速識(shí)別及恰當(dāng)處理是病人存活的前提。讓你的臨床急救有的放矢，一起來看一看哪些要點(diǎn)會(huì)對(duì)你的治療有所幫助。

急診夜班，一位中年病人主訴胸悶及頭暈血壓下降，不伴有胸痛。心電圖也沒有支持急性冠脈綜合征的證據(jù)。給予對(duì)癥處理，患者癥狀改善不明顯，血漿 D二聚體的結(jié)果讓我們高度懷疑肺血管栓塞，在胸部 CTPA 證實(shí)了臨床的推測(cè)后，給予了緊急溶栓患者獲救。

一、急性肺栓塞臨床征象

1. 臨床表現(xiàn)為休克、低血壓（收縮壓 < 90 mmHg，或血壓下降超過 40 mmHg 持續(xù) 15 min）、暈厥等。

2. 右室功能不全征象：超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷，CT 提示右室擴(kuò)張、右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高，腦鈉肽（BNP）或 N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）快速升高。

3. 心肌損傷標(biāo)志物 TnI 或 TnT 陽性。

二、急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)及治療策略

1. 具有高危風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞病例（>15%）往往具有以下特點(diǎn)：休克或低血壓、右室功能不全伴有心肌損傷，因而其治療措施需要緊急溶栓處理或手術(shù)取栓，以盡快改善心臟功能提高心排。

2. 具有中度風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞病例（3%～15%）會(huì)出現(xiàn)不同程度的右心室功能不全改變或心肌損傷，不伴有外周血壓下降，休克及低心排征象。因而給予安靜臥床休息，氧療改善氧和對(duì)癥處理即可。

3. 低危風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞（<1%）病人，往往不伴有以上征象，無休克頭暈及心肌損傷改變，因而給予指導(dǎo)及早期出院或門診隨訪治療即可。

三、常用臨床抗凝治療方案

1. 普通肝素：負(fù)荷劑量 2000～5000 IU 或按 80 IU/kg 靜脈注射，繼之以 18 IU/kg/h 持續(xù)靜脈滴注，使 APTT 盡快達(dá)到并維持于正常值的 1.5 ～ 2.5 倍。

2. 低分子量肝素：均按照體重給藥（如 100 IU/kg/ 次或 1 mg/kg/次，皮下注射，每日 1 ～ 2 次）。

3. 華法林：起始劑量為 2.5 ～ 3.0 mg/d，3～4 日后開始測(cè)定 INR，當(dāng)穩(wěn)定在 2.0 ～ 3.0 時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。抗凝治療的時(shí)間3個(gè)月～長(zhǎng)期抗凝。

四、急性肺栓塞溶栓適應(yīng)證

（1）二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；

（2）不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小，只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；

（3）并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、暈厥）者；

（4）原有心肺疾病導(dǎo)致的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；

（5）有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者；

（6）肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者。

五、急性肺栓塞溶栓治療禁忌證

1. 絕對(duì)禁忌證

（1）活動(dòng)性內(nèi)出血；

（2）近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。

2. 相對(duì)禁忌證

（1）2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；

（2）2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；

（3）10天內(nèi)的胃腸道出血；

（4）15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；

（5）1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；

（6）難于控制的重度高血壓（收縮壓>180 mm Hg，舒張壓>110 mm Hg）；

（7）近期曾行心肺復(fù)蘇；

（8）血小板計(jì)數(shù)低于 100 ×109/L；

（9）妊娠；

（10）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；

（11）嚴(yán)重肝腎功能不全；

（12）糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；

（13）出血性疾病；

（14）動(dòng)脈瘤；

（15）左心房血栓；

（16）年齡 > 75 歲

六、臨床常用溶栓藥物及用法

1. 尿激酶注射液：負(fù)荷量 4400 IU/kg，靜脈注射 10 min，隨后以 4400 IU/kg/h 持續(xù)靜脈滴注 12～24 h；或者可考慮2h溶栓方案：300 萬IU持續(xù)靜脈滴注2h。20000 IU/kg/2h靜脈滴注。

2. rt-PA：50-100mg /2h持續(xù)靜脈滴注。

急性肺栓塞是臨床呼吸系統(tǒng)急重癥，目前也是高發(fā)病、多發(fā)病。其處理是否得當(dāng)是病患生存給預(yù)后的前提。因此熟知應(yīng)急處理原則及快速處理要點(diǎn)是急診科和 ICU 醫(yī)生的必備技能。endprint