李建峰

[摘要] 目的 探討改良弧形切口預(yù)防頭部鉆孔引流術(shù)后腦脊液漏的臨床效果，為減少腦脊液漏提供指導(dǎo)和參考。方法 隨機(jī)選取2013年10月—2017年7月該院收治的32例腦出血、硬膜下血腫患者為研究對(duì)象，全部患者均以顱腦CT掃描定位，行頭部鉆孔引流術(shù)。手術(shù)采用改良切口，即以顱骨鉆孔為圓心做5 cm弧形切口，引流管經(jīng)皮瓣基底部潛行5 cm另戳孔引出并縫合固定。全部患者共計(jì)56個(gè)改良切口，回顧性分析患者臨床資料，觀察改良切口愈合情況，統(tǒng)計(jì)腦脊液漏發(fā)生率。 結(jié)果 全部患者以改良切口行頭部鉆孔引流術(shù)，術(shù)后均未見(jiàn)切口腦脊液漏，發(fā)生率0%。結(jié)論 小弧形改良切口可使鉆孔處與頭皮錯(cuò)開(kāi)，既能緩解腦脊液對(duì)切口的直接沖擊，降低細(xì)菌經(jīng)頭皮切口進(jìn)入顱內(nèi)引起感染的風(fēng)險(xiǎn)，又能減少切口張力，促進(jìn)組織愈合，是預(yù)防頭部鉆孔引流術(shù)后腦脊液漏的有效方法，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 頭部鉆孔引流術(shù)；改良切口；腦脊液漏；預(yù)防效果

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）11（b）-0063-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical effect of modified curved incision in preventing cerebrospinal fluid leakage after head drilling and drainage and to provide guidance and reference for reducing cerebrospinal fluid leakage. Methods From October 2013 to July 2017， 32 patients with cerebral hemorrhage and subdural hematoma were randome in this study. All the patients were examined by CT scan， and the head was drilled and drained. Surgery was implemented by modified incision， ie regarding the skull hole as the center with 5 cm arc incision， drainage tube through the bottom of the flap 5 cm before the other hole and led out stitching fixed. A total of 56 modified incisions were performed in all patients. The clinical data were analyzed retrospectively. The wound healing was observed and the incidence of cerebrospinal fluid leakage was recorded. Results All patients underwent drilling and drainage with modified incision line. No recurrence of cerebrospinal fluid leakage was found after operation. The incidence rate was 0%. Conclusion Small curved modified incision can be drilled with the scalp at the hole， not only can alleviate the direct impact of cerebrospinal fluid on the incision， reduce the skin by the scalp incision into the intracranial infection caused by the risk， but also reduce the incision tension， promote tissue healing， which is an effective method of drilling and drainage after cerebrospinal fluid leakage， safe and feasible， with remarkable effect， so it is worth promoting and application.

[Key words] Head drilling drainage； Modified incision； Cerebrospinal fluid leakage； Prevention effect

頭部鉆孔引流術(shù)是臨床治療腦出血、慢性硬膜下血腫的常用方法，可早期快速清除大量顱內(nèi)出血，控制水腫，以減輕壓迫，保護(hù)腦組織功能，對(duì)改善患者預(yù)后重要意義[1]。既往，臨床行頭部鉆孔引流主要采用直切口，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該類患者置管引流期間存在切口腦脊液漏問(wèn)題，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率達(dá)1%～3%，會(huì)導(dǎo)致切口延遲愈合，增加切口感染和顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[2]。為預(yù)防頭部鉆孔引流術(shù)后腦脊液漏，該院近年來(lái)采用改良切口施術(shù)取得良好效果，文章現(xiàn)以2013年10月—2017年7月該院32例腦出血、硬膜下血腫患者為例進(jìn)行分析和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)從該院收治的腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔血腫患者中擇取32例為研究對(duì)象。入選病例中，男22例，女10例，年齡42～90歲，平均（64.3±5.7）歲，病程1～31 d，平均（14.2±3.3）d。腦出血15例，包括自發(fā)性腦出血13例，外傷性腦出血2例，其中破入腦室者9例；硬膜下血腫17例，包括慢性硬膜下血腫15例，亞急性硬膜下血腫2例。endprint

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①影像學(xué)檢查明確腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔血腫診斷；②手術(shù)適應(yīng)證，麻醉耐受良好；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分；②手術(shù)禁忌癥；③依從性差，無(wú)法配合該研究者。

1.3 方法

全部患者均行頭部鉆孔引流術(shù)。其中，15例行慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，2例行亞急性硬膜下鉆孔引流術(shù)，7例行腦內(nèi)血腫鉆孔引流術(shù)，8例行腦室外引流術(shù)?；颊呤中g(shù)均采用改良切口，共計(jì)切口數(shù)56個(gè)，具體操作方法如下：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，顱腦CT掃描定位。術(shù)中，患者適當(dāng)體位，局部麻醉，加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)吸氧，選擇CT影像下血腫最大層面適當(dāng)位置入路并于體表標(biāo)記，注意避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)。確定鉆顱點(diǎn)后，以鉆孔為中心，做5 cm左右弧形切口，使其與骨孔位置錯(cuò)開(kāi)。常規(guī)牽開(kāi)頭皮，切開(kāi)骨膜，充分暴露顱骨，于標(biāo)記處鉆孔。探查血腫腔，擬定路徑緩慢置入引流管，引流管經(jīng)皮瓣基底部潛行5 cm另戳孔引出并固定在頭皮上。引流管接無(wú)菌密閉引流袋，明膠海綿封閉骨孔術(shù)，分層縫合頭皮。術(shù)后每日以生理鹽水聯(lián)合尿激酶沖洗血腫腔，期間常規(guī)護(hù)理，適時(shí)拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

回顧性分析患者臨床資料，觀察全部患者鉆孔引流術(shù)后切口愈合情況，統(tǒng)計(jì)腦脊液漏發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者以改良切口行頭部鉆孔引流術(shù)，術(shù)后均未見(jiàn)切口腦脊液漏，發(fā)生率0%。

3 討論

腦脊液是充滿于腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)的無(wú)色透明液體，略帶粘性，由腦室脈絡(luò)從產(chǎn)生，同淋巴液性質(zhì)相似，均屬于細(xì)胞外液。研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液具有以下作用[5]：腦脊液還能緩沖腦和脊髓的作用力，起到保護(hù)支持作用；腦脊液能為腦細(xì)胞提供一定營(yíng)養(yǎng)，調(diào)控中樞神經(jīng)酸堿平衡；腦脊液自帶一定壓力，對(duì)維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定至關(guān)重要。由此可見(jiàn)，維持腦脊液正常量、穩(wěn)定腦脊液水平壓力對(duì)顱腦手術(shù)患者預(yù)后改善具有積極作用。

腦脊液漏是鉆孔引流術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，根據(jù)部位不同可分為腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏和腦脊液切口漏等，其發(fā)生會(huì)破壞腦脊液及周邊組織間的生理平衡，不僅不利于顱腦康復(fù)，而且易形成氣顱或引起感染造成腦炎及腦膜炎等，威脅生命，需引起臨床高度重視。導(dǎo)致腦脊液切口漏的原因較多，通常認(rèn)為與以下因素有關(guān)[6]：①切口張力過(guò)高；②頭皮愈合不良；③電凝過(guò)度致頭皮邊緣血運(yùn)障礙；④合并局部感染；⑤合并糖尿病等基礎(chǔ)疾病；⑥大劑量使用糖皮質(zhì)激素；⑦術(shù)后營(yíng)養(yǎng)供給不到位等。此外，王秀存[7]發(fā)現(xiàn)，放置引流管時(shí)，動(dòng)作過(guò)大、置入過(guò)深也可引起腦脊液切口漏，對(duì)此，術(shù)者在置管前需要預(yù)先明確置管深度及方向，以避免不必要損傷，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。而田飛等人[8]通過(guò)分析認(rèn)為，顱腦鉆孔置管引流時(shí)，如固定不穩(wěn)，注水壓力變化會(huì)使導(dǎo)管在血腫腔內(nèi)滑動(dòng)，增加蛛網(wǎng)膜等組織結(jié)構(gòu)損傷風(fēng)險(xiǎn)，也是導(dǎo)致腦脊液切口漏的危險(xiǎn)因素。由此可見(jiàn)，保證導(dǎo)管固定穩(wěn)定、促進(jìn)切口早期愈合對(duì)預(yù)防腦脊液漏具有積極作用。

傳統(tǒng)頭部鉆孔引流采用直切口，腦脊液隨著腦搏動(dòng)對(duì)切口的沖擊作用大，加之引流管對(duì)切口的長(zhǎng)時(shí)間壓迫，可導(dǎo)致局部頭皮張力增高，血運(yùn)變差，影響愈合，故術(shù)后腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)高。該次臨床研究于顱腦CT掃描定位下采用改良弧形切口予以患者鉆孔引流術(shù)，研究結(jié)果顯示，32例患者行改良切口鉆孔引流，無(wú)患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生率0%，與徐偉光[9]報(bào)道的改良鉆孔引流并發(fā)癥發(fā)生率（0%）一致，表明小弧形切口能減少腦脊液漏，效果顯著。與傳統(tǒng)鉆孔上直切口比較，改良弧形切口優(yōu)點(diǎn)如下：①小弧形切口能使頭皮與骨孔錯(cuò)開(kāi)，一方面可降低病菌經(jīng)頭皮切口引起顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面能有效緩解腦脊液對(duì)切口的直接沖擊作用；②小弧形切口下，導(dǎo)管固定時(shí)經(jīng)過(guò)的骨孔和頭皮切口處于非垂直狀態(tài)，與常規(guī)切口相比固定更為牢靠，而且分層頭皮縫合嚴(yán)密且張力較好，既能夠有效避免引流時(shí)，引流管因注水壓力變化滑動(dòng)或脫出，減少術(shù)中不必要損傷，又有利于促進(jìn)組織間相互黏附，加速組織愈合，從而減少腦脊液漏等并發(fā)癥。

綜上所述，改良弧形切口是預(yù)防頭部鉆孔引流術(shù)后腦脊液漏的有效方法，值得推廣使用。

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（收稿日期：2017-08-30）endprint