張利鋒，張淑妙，韓 晶，張占強(qiáng)，龐志璐，屈志剛

（1.涿州市醫(yī)院腫瘤科，涿州072750；2.保定市婦幼保健院婦瘤科，保定071000；3.涿州市醫(yī)院呼吸內(nèi)科，涿州072750；4.涿州市醫(yī)院胸外科，涿州 072750）

CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)近年來(lái)已廣泛應(yīng)用 于臨床，是肺部占位性病變定性診斷中不可缺少的檢查方法之一，對(duì)肺內(nèi)占位病變的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值，以簡(jiǎn)便的方法獲取病變組織從而為肺部惡性腫瘤臨床治療提供了必要的前提。在臨床工作中根據(jù)具體患者及具體靶病灶自身特點(diǎn)，個(gè)體化選用適合的穿刺器械及引導(dǎo)方式能夠進(jìn)一步提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率?；仡欁?012年5月-2016年12月共255例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的患者資料，按活檢方式改進(jìn)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)分個(gè)體化前階段及個(gè)體化后階段，數(shù)據(jù)顯示個(gè)體化后取材成功率明顯提高、病理確診率滿意、并發(fā)癥未增加，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 共255例患者，其中男性110例，女性145例，年齡32～82歲，平均48歲。靶病灶位于左肺130例，右肺113例，縱隔病變12例，其中肺外帶172例，肺門部及縱隔病變83例。小于2．0 cm病灶 19 例，2．0～4．0 cm 病灶 59 例，4．0～6．0 cm 70 例，大于6．0 cm病灶107例。以上患者均不合并嚴(yán)重肺氣腫、肺心病體位受限、嚴(yán)重出血傾向、不能控制的劇烈咳嗽、意識(shí)障礙不能配合等絕對(duì)穿刺禁忌證。1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)征及禁忌證。（2）血常規(guī)、術(shù)前感染篩查、出凝血時(shí)間等項(xiàng)目檢測(cè)。（3）必要的呼吸功能訓(xùn)練、體位訓(xùn)練。大多數(shù)肺癌患者存在喘憋、咳嗽、氣促、骨轉(zhuǎn)移疼痛體位受限等癥狀，這些癥狀的存在對(duì)穿刺活檢極為不利，甚至影響穿刺活檢的進(jìn)行，故在穿刺活檢前需采取必要措施加以控制癥狀以確保穿刺活檢順利進(jìn)行，如提前抗炎、化痰、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛、抽取胸水及做好宣教鼓勵(lì)患者予以配合等。（4）仔細(xì)分析現(xiàn)有影像學(xué)資料，提前規(guī)劃靶病灶穿刺路徑、規(guī)避臟器、大血管等。

1．3 活檢方法 2012年5月-2014年5月期間活檢病例102例，均使用16排螺旋CT引導(dǎo)，美國(guó)COOK公司生產(chǎn)的16G-18G同軸套管型半自動(dòng)活檢槍。2014年6月-2016年12月期間活檢病例153例，穿刺前根據(jù)患者自身及靶病灶特點(diǎn)分為普通組及個(gè)體化組，凡符合（1）體型肥胖、胸壁厚（胸壁厚度大于 5 cm），（2）直徑＜2．0 cm 的小病灶，（3）中央型或縱隔病變，（4）與大血管關(guān)系密切病變，（5）靶病灶距離胸壁＞10 cm，（6）需成角穿刺病例之一者為個(gè)體化組，對(duì)符合（1）、（2）者選用巴德全自動(dòng)穿刺活檢槍為主要條件，CT引導(dǎo)方式的選擇為次要條件，如圖 1a-d ；對(duì)符合（3）、（4）者在 CT 增強(qiáng)掃描引導(dǎo)下分步穿刺為主要條件，穿刺槍的選擇為次要條件，如圖1e-f；對(duì)符合（5）、（6）者選用COOK同軸套管型半自動(dòng)活檢槍并配合加用角度定位器為主要條件，CT引導(dǎo)方式的選擇為次要條件，如圖1g-h。

圖1 肺內(nèi)及縱隔占位病變穿刺活檢CT影像

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

穿刺活檢個(gè)體化前（2014年5月前）共102例，穿刺成功率為80．4%，總并發(fā)癥發(fā)生率為25．4%，其中對(duì)符合個(gè)體化條件組穿刺成功率只有68.8%，詳見表1。穿刺個(gè)體化后（2014年6月后）153例，成功取材137例，取材成功率達(dá)89.5%，總并發(fā)癥為22.2%，其中個(gè)體化組穿刺成功率達(dá)92.6%，見表1、表2。

表1 穿刺活檢個(gè)體化前后不同階段不同組別取材成功率情況

表2 穿刺活檢個(gè)體化前后不同階段不同組別并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

3.1 CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的重要性 肺癌的發(fā)病率、死亡率近年來(lái)均居各類癌癥首位，我國(guó)已成為名副其實(shí)的肺癌大國(guó)[1]。肺癌生物學(xué)特征較為復(fù)雜且具有較高的惡性程度，約80%的患者確診時(shí)已為晚期，喪失了最佳治療時(shí)機(jī)，其5年生存率不足15%[2]。隨著近年來(lái)更多新藥的研發(fā)、問(wèn)世，更多新技術(shù)、新手段的采用，部分中晚期肺癌患者經(jīng)過(guò)合理的精準(zhǔn)治療，生存期得到顯著延長(zhǎng)，合理的精準(zhǔn)治療需要明確的病理類型及分子生物學(xué)特征，病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是胸部介入放射學(xué)領(lǐng)域中重要的診斷技術(shù)，被公認(rèn)為肺部疾病診斷及鑒別診斷的重要方法之一[3-4]，是支氣管鏡檢查的重要補(bǔ)充手段，其簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、高效、安全，為肺惡性腫瘤的診斷及治療提供重要支持。隨著CT技術(shù)、病理檢查技術(shù)和穿刺器械的不斷改進(jìn)，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的疾病診斷準(zhǔn)確率也得到了大幅度提高[5]，有報(bào)道稱胸部疑難病灶穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率為90%[6]。因每例患者的特殊性及靶病灶的不均一性勢(shì)必存在一些難度大、危險(xiǎn)性高、副損傷大的病例，如何在CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢這一成熟技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高活檢成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率值得探討。

3.2 個(gè)體化穿刺活檢操作要點(diǎn) （1）選取最利于穿刺且患者舒適的體位，因?yàn)橹挥谢颊呓o予配合才能

保證穿刺安全及取樣成功。盡量垂直CT機(jī)床進(jìn)針，這樣更易把握進(jìn)針距離和方向，提高穿刺成功率。（2）2%利多卡因逐層麻醉到胸膜，囑患者屏氣進(jìn)針突破胸膜，但不要停留，以免患者呼吸時(shí)針尖線性劃傷臟層胸膜。（3）一般選取2步到3步法進(jìn)針至病灶邊緣，如靶病灶距胸膜位置較深調(diào)整穿刺針方向時(shí)不要退出臟層胸膜外，以免反復(fù)穿透胸膜造成氣胸，如靶病灶位于胸膜下調(diào)整進(jìn)針方向時(shí)需退至胸膜外，勿在胸膜腔內(nèi)調(diào)整進(jìn)針方向。（4）可能情況下，盡可能經(jīng)不張的肺組織進(jìn)針而不經(jīng)過(guò)正常肺組織可大大降低氣胸的發(fā)生率[7]。（5）穿刺激發(fā)時(shí)手要穩(wěn)，切割取材后退針要平順。

3.3 個(gè)體化穿刺活檢“因地制宜”提高活檢成功率 個(gè)體化前在對(duì)體型肥胖、胸壁厚、胸壁肌肉發(fā)達(dá)的患者采用COOK活檢槍切割取材時(shí)雖定位準(zhǔn)確但常出現(xiàn)獲取組織偏少或失敗現(xiàn)象，分析其原因?yàn)镃OOK活檢槍槍內(nèi)簧細(xì)，激發(fā)后外套切割速度及力量偏低導(dǎo)致切割受阻取材失??；另針對(duì)肺內(nèi)＜2.0cm的病灶因靶病灶小，周圍肺組織對(duì)其支撐力偏低而病灶又相對(duì)肺組織偏硬，使用COOK活檢槍穿刺時(shí)需手動(dòng)將針內(nèi)芯推入靶病灶內(nèi)然后激發(fā)針套前行切割，因該槍為半自動(dòng)設(shè)計(jì)，缺點(diǎn)為手動(dòng)推針芯速度偏慢，故常在推動(dòng)針芯進(jìn)入病灶時(shí)靶病灶被針芯頂偏在一側(cè)，最終導(dǎo)致取材失敗。活檢個(gè)體化后針對(duì)符合上述條件病例首要條件為采用巴德全自動(dòng)活檢槍，該槍全自動(dòng)設(shè)計(jì)，不需手動(dòng)推針芯穿刺，彈射速度快、切割力量大、所切取組織完整，對(duì)符合上述條件患者尤為適用。肺中央型病變或縱隔病變由于位置較深且鄰近肺門，穿刺的風(fēng)險(xiǎn)始終是無(wú)法回避的[8]，個(gè)體化前對(duì)上述病例穿刺前常規(guī)參閱已有的增強(qiáng)CT片以觀察靶病灶與肺門部血管、支氣管的關(guān)系，而實(shí)際活檢操作時(shí)均在平掃下進(jìn)行，理論上可以按事先規(guī)劃好的穿刺路徑穿刺，規(guī)避肺門大血管及其分支、屬支，穿刺活檢時(shí)需在穿刺體位下重新定位、掃描，且由于體位、掃描條件、層厚均有可能不同，所得圖像不能完全吻合，平掃信息量有限，腫塊緊鄰肺門部大血管及分支難以清楚顯示區(qū)分，針尖方向，深度稍有偏差便可損傷血管導(dǎo)致出血進(jìn)而導(dǎo)致穿刺失敗。個(gè)體化后針對(duì)中央型病變及縱隔病變選擇在CT增強(qiáng)掃描下分步進(jìn)針穿刺，可有效規(guī)避大血管分支及屬支，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，提高活檢成功率。針對(duì)靶病灶距離胸壁＞10 cm及不能垂直進(jìn)針的成角穿刺病例因皮膚定位進(jìn)針點(diǎn)到靶病灶（靶點(diǎn)）距離偏遠(yuǎn)或最佳穿刺路徑有肋骨、肩胛骨等遮擋需頭腳、左右方向成角穿刺，徒手進(jìn)針勢(shì)必難以準(zhǔn)確把握進(jìn)針方向，而反復(fù)穿刺胸膜調(diào)整進(jìn)針方向勢(shì)必導(dǎo)致氣胸發(fā)生率上升，一旦發(fā)生氣胸則靶病灶相對(duì)位置改變，直接導(dǎo)致穿刺失敗。進(jìn)針次數(shù)與并發(fā)癥呈正相關(guān)，避免不必要的多次進(jìn)針，減少胸膜的損傷，能降低氣胸發(fā)生[9]。個(gè)體化后針對(duì)上述病例首選COOK活檢槍加角度定位器，活檢時(shí)先用內(nèi)針芯插入針套然后與角度定位器一并組合，組合后調(diào)整角度定位器進(jìn)針長(zhǎng)軸、皮膚進(jìn)針點(diǎn)、靶點(diǎn)于一條直線上在CT引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)靶病灶邊緣時(shí)拆除角度定位器并退出針芯保持活檢針外套不動(dòng)，再插入穿刺槍手動(dòng)推內(nèi)芯激發(fā)取材。3．4 并發(fā)癥及處理 氣胸和出血是CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥相對(duì)少見，如心包填塞、縱隔積氣、空氣栓塞和腫瘤播散種植等。研究表明，氣胸和出血的發(fā)生與患者年齡、穿刺針的粗細(xì)、穿刺次數(shù)、穿刺部位、病灶大小、是否合并肺氣腫、操作時(shí)間及操作者的熟練程度等有著密切的聯(lián)系[10]。多中心系列報(bào)告顯示肺活檢穿刺后氣胸發(fā)病率可達(dá)到27%～54%[11]，其中大多數(shù)病例不需要處理，然而3%～15%的患者有持續(xù)增加的趨勢(shì)，需要進(jìn)行胸腔閉式引流[12]；穿刺后肺出血的發(fā)生率大約 29%，而咯血只有 1．2%～5．0%[13-14]，發(fā)生小量咳血時(shí)需予以鎮(zhèn)靜、止血治療，發(fā)生大咯血時(shí)應(yīng)立刻患側(cè)臥位，防止血塊引發(fā)窒息，應(yīng)用垂體后葉素靜點(diǎn)，予以藥物止血等積極治療措施。氣胸大多發(fā)生在穿刺活檢時(shí)或活檢后1 h左右，但有個(gè)別病人會(huì)發(fā)生遲發(fā)性的氣胸，我們?cè)谌粘９ぷ髦袘?yīng)引起高度重視。文獻(xiàn)報(bào)道年齡＞60歲的患者多存在肺部病變?nèi)绶螝饽[、肺大泡、慢阻肺等，在穿刺過(guò)程中可能會(huì)增加氣胸發(fā)生的可能性,穿刺路徑越短則出現(xiàn)出血或咯血的情況會(huì)越少，這可能與穿刺針遇到血管的多少有關(guān)，穿刺深度越大則損傷的血管就越多，導(dǎo)致出血的概率就會(huì)增加[15]。另外在穿刺過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

綜上所述，在臨床工作中針對(duì)不同患者及靶病灶特點(diǎn)個(gè)體化選用不同特點(diǎn)穿刺器械及引導(dǎo)方式，術(shù)前評(píng)估客觀準(zhǔn)確，術(shù)中運(yùn)用嫻熟的穿刺技巧，術(shù)后仔細(xì)觀察，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)處理快速準(zhǔn)確，必然能進(jìn)一步提高穿刺活檢成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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